變應(yīng)性鼻炎醫(yī)案及辨治

變應(yīng)性鼻炎醫(yī)案及辨治

變質(zhì)性鼻炎被稱為變應(yīng)性鼻炎和過敏性鼻炎，在中國工業(yè)化的發(fā)展過程中，發(fā)病率逐年增加。中醫(yī)學(xué)將本病歸于“鼻鼽”范疇,治療效果優(yōu)劣,取決于醫(yī)師的辨證用藥水平。在此選擇干祖望老中醫(yī)的3則醫(yī)案,并對其臨證思辨方法作初淺的分析探討。1變應(yīng)性麻黃—夙疾新恙之辨吳某,男,54歲,干部。1995年4月4日初診。罹患過敏性鼻炎已10年,每年4月起發(fā)作,刻下又應(yīng)時而作,鼻癢、狂嚏,多清涕。檢查:鼻腔黏膜色淡,舌苔薄。辨治:夙疾按時而作,桂枝湯裁制。處方:桂枝3g,白芍6g,烏梅10g,干地龍10g,蟬衣3g,石榴皮10g,訶子肉10g,細(xì)辛3g,甘草3g。二診:4月11日。7劑藥后諸癥稍安,但又因受涼感冒,刻下諸癥發(fā)作益甚,鼻癢狂嚏,清涕涌溢。檢查:鼻黏膜充血,舌苔薄、中央染黑,脈弦。辨治:感冒新邪,惹激夙恙。先清浮邪,兼攻夙疾。處方:荊芥炭6g,茜草10g,紫草10g,墨旱蓮10g,蟬衣3g,干地龍10g,訶子肉10g,桑白皮10g。三診:4月25日。藥進(jìn)14劑,諸恙告退,鼻之癢、嚏、涕已基本緩解。檢查:鼻腔(-),舌苔薄,脈平。辨治:頑疾制服,力求鞏固。處方:黃芪10g,白術(shù)6g,防風(fēng)6g,太子參10g,茯苓10g,干地龍10g,蟬衣3g,訶子肉10g,石榴皮10g,甘草3g。按:變應(yīng)性鼻炎癥狀十分頑固,用藥必須“穩(wěn)”、“準(zhǔn)”、“狠”?！皽?zhǔn)”則須抓要領(lǐng),“狠”則要有力度,“穩(wěn)”則不可過度。根據(jù)變應(yīng)性鼻炎鼻涕清稀、遇寒而作的特點,此病多屬虛寒證。對于新病者,干老常用桂枝湯、小青龍湯;久病者用玉屏風(fēng)散、補中益氣湯。在辨證選方的同時,適當(dāng)加入一兩味具有抗過敏藥理作用的中藥,成為干老治療變應(yīng)性鼻炎的特色方劑。本案中選用的烏梅、干地龍、石榴皮等即是。辨證要分寒熱,觀察鼻黏膜顏色是關(guān)鍵。初診見鼻黏膜色淡,夙疾按時而作,屬變應(yīng)性鼻炎常見之虛寒證,選擇“桂枝湯裁制”亦屬常法,患者藥后桴鼓而效。卻未料患者不慎感冒風(fēng)寒,入里化熱,引動肺胃內(nèi)熱。表現(xiàn)為二診時見鼻黏膜充血。此時如何變法治療就顯得十分棘手。面臨三種選擇:一是效方不更,堅守原方。其后果,較大的可能性是溫藥助火,犯古人“桂枝下咽,陽盛則斃”之戒,較小的可能性是患者經(jīng)休息后,感冒自愈而恢復(fù)原來虛寒證;二是更改治法,從“感冒”論治,用桑菊飲、銀翹散法。如此可保眼前之證無虞;三是綜合分析病情,患者兼有感冒和變應(yīng)性鼻炎雙重病癥,治療應(yīng)以兼顧。顯然,第一種選擇是錯誤的,第二種選擇比較安全,第三種選擇對醫(yī)師是考驗。干老選擇的是后者。因干老是名醫(yī),患者能得其一次診治機會殊為不易,若令患者待二三日后感冒痊愈再治變應(yīng)性鼻炎,必令患者失望。于是因人、因時、因證,擬出一方:先清浮邪,兼攻夙疾。鼻黏膜充血,舌苔薄、中央染黑,脈弦,皆屬熱。鼻為肺竅,故用桑白皮泄肺、蟬衣祛風(fēng),除其內(nèi)熱,治其感冒;茜草、紫草、墨旱蓮三味組成專治過敏性病癥的“脫敏湯”,又具有活血涼血之藥性,在此既瀉熱又脫敏,可謂一箭雙雕。荊芥亦祛風(fēng)散邪要藥,取炭之目的在于冀其入血分,可從血分中將風(fēng)邪搜出,這也是兼治感冒與過敏雙重病癥之法。三診時,狂嚏,多涕等癥均已緩解,為求“天街小雨潤如酥”之境,安撫善后,繼續(xù)用益氣溫陽法,這里干老亮出的是治療變應(yīng)性鼻炎的基本方。2“清火兩法”病變應(yīng)原治療方馬某,男,20歲,學(xué)生。1992年10月5日初診。鼻塞、流清涕2年,每年秋冬兩季最顯著,今年發(fā)作比過去嚴(yán)重。平時鼻塞,運動及得暖可緩解。嗅覺遲鈍,在暖和的環(huán)境下比較舒服,平時也有清涕,常自淋而下?？诒嵌嗵幱邪W感,常因鼻塞、鼻癢而妨礙正常睡眠。檢查:鼻黏膜不紅,右下鼻甲水腫,運動后收縮至正常,舌質(zhì)偏紅、苔薄膩,脈實。辨治:血氣方剛,弱冠之年,當(dāng)從實治,清肺泄熱為主。處方:桑白皮10g,馬兜鈴6g,黃芩3g,山梔10g,甜葶藶3g,干地龍10g,蟬衣3g,桃仁10g,當(dāng)歸尾10g,辛夷6g。二診:10月19日。藥進(jìn)14劑,口鼻癢感減輕,嚏亦相應(yīng)而少,口腔之干已接近消失,但對寒冷很敏感。檢查:咽峽充血艷紅,右下鼻甲肥大,皮膚劃痕試驗(-),舌質(zhì)偏紅、苔薄黃,脈實。辨治:方取脫敏,已有成效,不妨步跡深入。處方:黃芩炭3g,荊芥炭6g,蟬衣3g,烏梅10g,蒼耳子10g,干地龍10g,紫草10g,茜草10g,旱蓮草10g,石榴皮10g。三診:10月26日。又進(jìn)7劑,鼻中奇癢雖有緩解而不快,作癢部位不在前庭而在鼻中道之區(qū)。口腔之癢已輕,噴嚏亦少。干燥及燒灼感嚴(yán)重,通氣改善,嗅覺仍然失敏。檢查:右下鼻甲稍有水腫,咽峽充血已淡,舌尖紅、苔薄黃,脈實。辨治:采取劉河間清火一法,殊感合適,但多少有嫌輕之感。步原方但藥加重。處方:甜葶藶6g,川黃連3g,生地10g,荊芥炭6g,豨薟草10g,山梔10g,丹皮6g,干地龍10g,冬桑葉6g,大棗7枚。四診:11月9日。此方進(jìn)14劑(共進(jìn)藥35劑),反應(yīng)為,近2天鼻癢晨作已緩解,嚏也因之而輟歇,口腔上腭之癢亦消失,通氣改變而難言暢,干燥及燒灼感已輕,嗅覺似乎稍提高而總難敏感。檢查:右側(cè)鼻腔下甲肥大,不充血,左側(cè)正常。舌質(zhì)淡紅、苔薄白,脈實。辨治:峻劑一清一瀉,總算未負(fù)此搏浪之技。“寬以濟猛”,改用撫安。處方:太子參10g,白術(shù)6g,茯苓10g,山藥10g,干地龍10g,百合10g,蟬衣3g,桃仁10g,烏梅10g,石菖蒲3g,甘草3g。五診:12月21日。上方服42劑,經(jīng)治2月,癢、息、嚏均無,早告有效而且殊感穩(wěn)定,惟遺鼻塞未解。刻下左側(cè)已通暢,右側(cè)尚有一些。嗅覺稍有恢復(fù)。檢查:鼻腔左側(cè)正常,右下甲尚肥大,奔跑后鼻甲收縮遲鈍。舌質(zhì)淡紅、苔薄白,實脈。辨治:鼻甲留瘀,事無異議,治取化瘀,亦以常規(guī)處理,惟運動后收縮遲鈍,則不能不考慮帥血之氣失其充沛所致?？v然年僅弱冠,仍然重在益氣。處方:黃芪10g,升麻3g,紅花6g,益母草10g,桃仁10g,歸尾10g,赤芍6g,干地龍10g,石菖蒲3g,路路通10g。按:《左傳·昭公二十年》中記載了孔子的一句名言:“寬以濟猛,猛以濟寬,政是以和?！币馑际翘岢珜捙c猛兩手互為補充,使寬猛有度,則政治和諧,管理有序。干老把這一招用于治病。此例患者,歷經(jīng)五診,跨時2月余(11周),是一份難得的疾病治療演變的完整記錄。11周中可分為2個階段,第一階段是初診到三診,以實證為主,治以“峻劑一清一瀉”,服藥35劑;第二階段是四診開始,采用“寬以濟猛”策略,主基調(diào)由祛邪改為扶正,最終收效。變應(yīng)性鼻炎辨證,是否“言必稱虛寒”?非也。從本案來看,雖鼻涕清稀、得暖緩解,似為虛寒證,卻同時有舌質(zhì)偏紅、年少氣盛之實證因素。在局部癥狀與全身癥狀相矛盾時如何取舍?干老認(rèn)為,一是要看矛盾雙方何者分量重,二是要看何者反映病情本質(zhì)。該患者鼻涕清稀,這是變應(yīng)性鼻炎必備條件,也就是說在此條件上還應(yīng)進(jìn)一步辨別寒熱虛實,而舌質(zhì)偏紅表現(xiàn)、血氣方剛體質(zhì)、弱冠之年等因素,恰恰綜合反映了“實”、“熱”是其本質(zhì),因此干老選擇清瀉肺熱、活血通竅法。清熱法治療鼻鼽,發(fā)端于劉河間。唐宋以前,鼻流清涕總是以虛寒論之,至金·劉河間在《素問玄機原病式·六氣為病》中說“肺熱甚則出涕”,“或言鼽為肺寒者,誤也”,從而提出清熱法。干老運用此法,三診三步,各有不同。初診以舌紅、鼻甲腫大為抓手,清熱活血并進(jìn):用桑白皮、馬兜鈴、黃芩、山梔、甜葶藶等清泄肺熱,干地龍、桃仁、當(dāng)歸尾養(yǎng)血活血;二診時,患者鼻塞減輕,舌質(zhì)仍紅,此時選用涼血活血之茜草、紫草、旱蓮草,此三味既作為血分涼藥,又具有“脫敏”之藥理功能。選用此類藥的意圖,干老謂之“步跡深入”;三診,經(jīng)過前兩次治療亦有療效,但感藥效尚輕,于是選用葶藶子、黃連、山梔,瀉肺、瀉心、瀉肝三者并施,干老謂之“峻劑搏浪”,大有“弄潮兒向濤頭立”之勢。峻劑應(yīng)中病即止。四診,清瀉之法既效,則“寬以濟猛”,改用撫安。此時,一般醫(yī)者最易采用取“乘勝追擊”方法,然而干老停止了攻伐,這是最具有辨證藝術(shù)的一個轉(zhuǎn)折。“縱然年僅弱冠,仍然重在益氣”一句,充分體現(xiàn)了當(dāng)攻則攻、當(dāng)補則補的辯證法。3縮泉丸、通源丸、養(yǎng)草王某,男,62歲,退休職員。1998年4月14日初診。近年來常作狂嚏,清涕奇多,遇風(fēng)冷則諸癥倍增。檢查:鼻黏膜色淡,兩下鼻甲腫脹,舌質(zhì)胖嫩、苔薄白,脈弱。辨治:花甲之年,虛寒之體;脾腎不足,土不制水。取縮泉法。處方:益智仁10g,烏藥10g,山藥10g,肉桂(后下)3g,太子參10g,訶子10g,烏梅10g,覆盆子10g,甘草3g。二診:4月21日。服藥7劑,涕量明顯減少。檢查:鼻甲腫脹已減輕。舌質(zhì)略胖、苔薄白,脈細(xì)弱。辨治:坤土得充,五液乃治。原方稍事增損。處方:益智仁10g,烏藥10g,太子參10g,山藥10g,訶子10g,覆盆子10g,茯苓10g,甘草3g。7劑。按:縮泉丸見于《魏氏家藏方》,原用于治療“下元虛冷,小便頻數(shù)或白濁、遺尿”。方中以益智仁溫補脾腎、固精澀尿為君藥?！夺t(yī)學(xué)啟源》曾謂益智仁能“治人多唾”,干老取來,用于斂涕,有“楚才晉用”之意;烏藥行氣散寒,山藥、太子參健脾補腎,均有益助腎氣溫煦以化寒水之功;另用肉桂、訶子、覆盆子旨在加強益火溫陽、收澀斂涕作用?！端貑枴っ}要精微論》的“水泉不止者,是膀胱不藏也”一語,是說尿頻責(zé)之腎陽不足,膀胱不約。腎為水臟,主一身之水液代謝。鼻涕屬“五液”之一