路志正教授治療冠心病心絞痛經(jīng)驗(yàn)

路志正教授治療冠心病心絞痛經(jīng)驗(yàn)

名醫(yī)呂志正教授，醫(yī)術(shù)專家，著名新城和中國名。他在醫(yī)療領(lǐng)域取得了巨大的成功，并在領(lǐng)域內(nèi)培養(yǎng)了頑固的病人，如內(nèi)科疾病、兒童、女性、針灸和艾灸。尤其是在治療冠心病心絞痛方面積累了十分豐富的經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)結(jié)合一些醫(yī)家對本病因機(jī)證治的認(rèn)識和路老治療本病驗(yàn)案的賞析,冀以弘揚(yáng)路老診療思想,傳承仁術(shù)。1痰濁氣陰消氣陰虛證對于本病的病因,李涵等認(rèn)為有邪氣內(nèi)侵、飲食失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、他臟及心血因;其病機(jī),有不通則痛,不榮則痛。不通則痛,語出李東垣《醫(yī)學(xué)發(fā)明·卷第二》:“通則不痛,通則不痛”,此論可謂痛證之綱領(lǐng),亦適用于冠心病胸痹心痛。云淫之邪,氣滯血瘀痰濁,均可使胸陽不振,痹阻心脈,不通則痛。此是實(shí)邪所致之痛。不榮則痛,可參見李東垣從脾胃與宗氣貫心行血的關(guān)系闡明虛證胸痹的病機(jī)?！胺蝻嬍橙胛?陽氣上行,津液與氣,入于心,貫與肺,充實(shí)皮毛,散于百脈?！比羝⑽甘д{(diào),運(yùn)化無權(quán),則宗氣匱乏,推動無力,血運(yùn)不暢,心脈滯澀不通,則胸悶、胸痛、氣短等癥隨之而起。此為虛證所致胸痛。盧國群等認(rèn)為多是因痰瘀所致。痰濁之生,由是食膏粱厚味、油膩醇酒,損傷脾胃,運(yùn)化失健,水液不歸正化,變生痰濁,或素體陽虛,水濕不運(yùn),聚而成痰。痰濁既生,影響氣機(jī),病殃及血,至血行遲滯,瘀血內(nèi)停。由此可見,或痰生于先,影響氣機(jī),病殃及血,血行滯瘀;或血瘀為先,變生痰濁,兩者終至痰阻瘀結(jié),阻遏心陽,閉塞心絡(luò),使病情錯綜復(fù)雜,難以痊愈。并認(rèn)為其主要病機(jī)為絡(luò)脈瘀阻,絡(luò)脈絀急。梁玉梅認(rèn)為本病的發(fā)生主要是由于陽氣親虛,寒氣聚于清揚(yáng)之府,胸陽不布,常挾濁陰痰瘀相擾,導(dǎo)致氣血瘀滯,胸陽失展,心脈受阻,發(fā)為胸痹?！督饏T要略》正式提出胸痹病因,認(rèn)為其病機(jī)為“陽微陰弦”,上焦陽虛,胸陽不振;下焦陰寒過盛,水飲內(nèi)停,陰乘陽位,二者相互博結(jié)而發(fā)病,屬本虛標(biāo)實(shí)的病變。本虛為陽氣虧虛,心脈失養(yǎng);標(biāo)實(shí)為陰寒、痰濁、瘀血交互為患。其病位在心,涉及到脾、腎等臟。季長春等認(rèn)為,本病的發(fā)病因素多為脾氣虛弱,健運(yùn)失司,富含高營養(yǎng)物質(zhì)的飲食精微(脂質(zhì))不能正常轉(zhuǎn)輸而散,不能被機(jī)體有效地利用而滯留于脈道中(脾不散精)。隨著時間的推移、脈道中的飲食精微(脂質(zhì))逐漸蓄積過量,此時這些飲食精微(脂質(zhì))由人體必須的營養(yǎng)物質(zhì)而轉(zhuǎn)變?yōu)閷C(jī)體有損害的多余產(chǎn)物脂濁。脂濁是導(dǎo)致疾病發(fā)生的重要因素,故可稱為濁邪。氣虛濁留則可導(dǎo)致血液瘀滯;氣虛水濕不運(yùn)則可導(dǎo)致濕痰內(nèi)生。脂濁濕痰瘀血長期彌漫于心的絡(luò)脈中,日久對心絡(luò)壁產(chǎn)生侵淫和侵蝕,對心絡(luò)壁進(jìn)行兩方面的損害:一是由于濁邪是質(zhì)地較為稠厚的飲食精微所化,極易化熱化大,熱盛則肉腐,火熱濁邪灼傷心絡(luò)壁,使心絡(luò)壁血敗肉腐而破損;二是濁邪流動速度緩慢,不斷沉積于心絡(luò)壁上,使心絡(luò)壁不僅破損,而且不斷增厚,舒張功能減退。濁邪(脂濁)是痰和瘀血的先導(dǎo),隨著濁邪(脂濁)的蓄積,痰和瘀血也逐漸加重,濁痰瘀三者聚集融合,異位沉積于心絡(luò)壁上形成斑塊狀心絡(luò)“癓積”。并不斷擴(kuò)大向心絡(luò)腔突出,致使心絡(luò)管腔狹窄,繼而阻塞,形成心絡(luò)病變而病發(fā)本證。安洪澤等認(rèn)為其病機(jī)以心之氣虛、陽虛、陰虛為本,氣滯、血瘀、痰濁、寒凝為稱。李龍等認(rèn)為本病病機(jī)主要為氣虛血瘀,痹阻脈絡(luò),不通則痛。田方利認(rèn)為其病機(jī)主要為氣虛血瘀,脈絡(luò)痹阻。萬俊認(rèn)為本病其病位在心,發(fā)病與寒邪內(nèi)侵、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、肝腎虧虛等因素有關(guān),主要病機(jī)為氣虛血瘀,心氣虛弱,鼓動無力。盧淵認(rèn)為其病位在心,但與脾、肝腎有關(guān)。本病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。本虛主要包括氣、血、陰、陽之虛,標(biāo)實(shí)則為瘀血、寒凝、痰濁、氣滯。而路老認(rèn)為,除以上因素外,臨床上因濕阻氣機(jī)而致心脈痹阻者也屢見不鮮。2治宜陰虛、通經(jīng)營養(yǎng)對于本病的治療,王松耀常用益氣活血通絡(luò)法治療。韓仲國認(rèn)為治療宜辨證分型論治,心脈寒凝者,展其胸陽;氣機(jī)內(nèi)郁者,理氣寬胸;痰壅者滌之;血瘀者化之;陰虛者滋陰,血虧者補(bǔ)血。證雖多種,治則兩端,即補(bǔ)其正虛,去其邪實(shí),而活血化瘀宜貫穿于治療的全過程。尙留選認(rèn)為其治療宜辨證論治,氣陰兩虛者,治宜益氣養(yǎng)陰,補(bǔ)血復(fù)脈;心腎陽虛者,治宜溫補(bǔ)心腎,調(diào)和心脈;陰虛陽亢者,治宜滋陰潛陽,養(yǎng)心復(fù)脈;痰生痹阻者,治宜通陽泄?jié)?豁痰開結(jié);心血瘀阻者,治宜活血化瘀,通脈止痛。李金祥等認(rèn)為治療本病主要以益氣活血法為主。明廣奇等在臨床上常用益氣溫陽法治療,并認(rèn)為對于久病及虛損之證,療效尤為滿意。倘陽虛欲脫,可急進(jìn)參附、回遞之劑,更具回陽救遞,起死回生之功。劉旗升認(rèn)為本病雖病機(jī)復(fù)雜,但總以氣陰不足,心脈失養(yǎng),痰瘀痹阻心絡(luò)為關(guān)鍵。故治宜養(yǎng)心祛痰化瘀,通絡(luò)止痛。劉漢青等認(rèn)為治療大法宜以活血祛瘀,通經(jīng)活絡(luò)為主。劉建芳認(rèn)為對于本病的治療,宜采用芳香開竅、益氣溫陽、理氣止痛、培元固本之法。劉豐曉認(rèn)為,治療原則宜辨病與辨證相結(jié)合,重在辨證求因,治病求本。根據(jù)“氣根于腎、氣為血帥、氣行則血行”理論,治病益心腎同治、痰瘀同治、補(bǔ)腎益氣、化痰祛瘀。而路老認(rèn)為對本病因濕阻氣機(jī)而致者,治宜醒脾化濕,通利心脈。3治痰陰之藥,即依證治不一對于本病的選方用藥,李志英常用加減補(bǔ)陽還五湯治療。藥用:生黃芪23g,黨參15g,紅花10g,桃仁10g,川芎15g,當(dāng)歸12g,丹參15g,三七8g,地龍12g。心悸者加茯苓20g,琥珀5g;睡眠差者加炒棗仁、柏子仁各12g;血壓高者加生石決明、草決明各20g;血脂高者加山楂20g,桑寄生15g;血糖高者加天花粉、山藥各20g。陳書華等常用自擬益痹通絡(luò)飲治療。藥用:黃芪、丹參、川芎、赤芍、桃仁、紅花、瓜蔞、薤白、清半夏、延胡索、水蛭、三七粉。王國明等常用養(yǎng)心活血湯治療。藥用:炙黃芪60g,炙甘草10g,桂枝9g,丹參30g,赤芍15g,川芎12g,三七粉10g,延胡索15g,郁金12g。伴高壓者加石決明15g,鉤藤、葛根各12g;伴高血脂者,加山楂、石菖蒲各10g;血糖高者,加黃精10g,山藥15g;心律失常者加麥冬、生地黃各12g;睡眠差者加酸棗仁15g,柏子仁12g;陽虛寒盛,痰濁痹阻者加薤白、清半夏各10g;伴濕熱者加焦梔子10g,龍膽12g;伴虛熱者加知母、旱蓮草各10g。周建倉常用自擬補(bǔ)氣活血湯治療。藥用:人參、薤白各10g,黃芪20g,丹參、赤芍、川芎各15g,葛根10g,三七粉3g(沖服)。陽虛寒凝者加桂枝10g;痰濁加瓜蔞15g,清半夏10g;氣短乏力加太子參30g;胸悶,胸痛甚者加桃仁10g。常規(guī)水煎,每日1劑,分早晚2次服,2周為1個療程。朱立友等常用麒麟通絡(luò)丸治療,藥用:穿山甲6g,當(dāng)歸尾150g,川芎90g,紅花90g,赤芍90g,降香30g,牡丹皮90g,蘇木90g,延胡索90g,桂枝90g,桃仁90g,通草30g,炒麥芽60g,冰片10g。諸藥共研細(xì)末為丸,如綠豆大小。每天3次口服,每次6g。侯學(xué)賢在臨床上常用腦心通膠囊治療。藥用:黃芪、乳香、沒藥、全蝎、地龍、水蛭、桃仁、紅花、川芎、丹參、牛膝、當(dāng)歸、桂枝。樊來應(yīng)常用單味藥桑寄生治療,每次30g,水煎服每日2次,早晚服。認(rèn)為桑寄生甘苦平,入肝腎經(jīng),得桑之余氣補(bǔ)肝腎,益心脈通經(jīng)絡(luò)。本品能益肝腎、扶本元,下氣得針,以助心氣,心脈血流得以暢行,胸痹解除。程永紅常用自擬溫經(jīng)通脈湯治療。藥用:桂枝10g,白芍30g,細(xì)辛3g,黃芪30g,人參10g,附子6g,川芎10g,郁金10g,丹參30g,紅花15g,水蛭6g,甘草6g。每日1劑,早晚分服。張鏡人認(rèn)為本病所出現(xiàn)的心動悸、脈結(jié)代,與脾氣不振,胃氣虛弱有著直接關(guān)系。脾胃乃氣血生化之源,水谷精微所化生的元?dú)饩哂凶⑿墓嗝}之作用。為此,調(diào)和脾胃既可以補(bǔ)充心之血,又可以使痰濁瘀阻得以消散。治療時易用孩兒參補(bǔ)益脾胃之氣,不宜過早用生曬參,空壅塞氣機(jī)反增胸悶之患?！讹嬈聟ⅰ分^孩兒參有“補(bǔ)脾肺之氣,止汗生津,定虛悸”之功效。對冠心病之心氣不足者,用孩兒參既可健脾益氣,且能止汗生津護(hù)及心陰,似叫黨參及生曬參更為適宜。本病之痰濁瘀阻,當(dāng)用滌痰化濁之品,這樣有利于心脈的流通。臨證時多用白術(shù)健脾、半夏滌痰、陳皮理氣、谷芽消積,收效非同尋常。而陸老認(rèn)為在臨證時凡屬濕郁脾土,氣機(jī)阻滯,脈絡(luò)痹阻而致本病者,可用三仁湯合六一散化裁治療。4中醫(yī)病因病:腦梗張血濕、頸肌痛,腦質(zhì)淡激,肢體適用某患者,男,56歲。主訴:胸悶痛5年,加重1個月?，F(xiàn)病史:1986年開始胸悶痛,去阜外醫(yī)院就診,診斷為冠心病心絞痛,服消心痛、心痛定效果尚可?，F(xiàn)癥見:胸部憋悶窒痛,陰雨、悶熱天氣尤甚,每日發(fā)作3~4次,休息后不能減輕,服硝酸甘油可緩解,脘痞脹滿,口黏膩感,不渴,頭昏沉,肢體沉重,四肢倦怠。舌質(zhì)黯淡,舌體胖,有齒痕,舌苔白厚膩,脈象濡細(xì)。心電圖檢查結(jié)果ST-T改變。西醫(yī)診斷為冠心病,中醫(yī)診斷為胸痹。證屬濕濁痹阻,胸陽不展。治以醒脾化濕。方藥:桃仁10g,杏仁10g,薏苡仁30g,白蔻仁6g(后下),藿香梗10g,荷葉梗10g,川樸10g,石菖蒲12g,法半夏10g,茯苓15g,枳殼10g,六一散15g(包煎),炒蒼術(shù)10g。每日1劑,水煎服?；颊咦襻t(yī)囑服上方17劑后,脘痞脹滿、口黏膩感、頭昏沉均減輕,它它癥同前。舌質(zhì)淡黯,舌體胖,邊有齒痕,舌苔白厚膩略減,脈濡細(xì)。繼以前法再進(jìn),加干姜4g,草果6g,以增強(qiáng)效力。服藥10劑后,周身舒暢,胸悶痛、四肢倦怠好轉(zhuǎn),脘痞脹滿,頭昏頭沉、肢體沉困減輕。舌質(zhì)淡黯,舌苔薄膩,脈濡細(xì)。既見效機(jī),守方不變,隨癥加減再服24劑后,胸痛消失,近10d未作,未訴胸脘痞滿,口爽,肢體輕捷。后服藥20余劑,諸證皆無。5大師的心理方法5.1《三仁湯》及基礎(chǔ)化裁組方從路老調(diào)治本驗(yàn)可以看出,脈證合參,其主要病機(jī)為脾虛生濕,阻滯氣機(jī),復(fù)困脾土,屬本虛標(biāo)實(shí),以標(biāo)實(shí)為主。故治宜宣暢氣機(jī),化濕醒脾。因此路老在方中首先選用了《溫病條辨》中治療濕阻氣機(jī),脾胃受困,壅滯三焦的各方三仁湯(杏仁、白蔻仁、生薏苡仁、法半夏、厚樸、滑石、白通草、竹葉)為基礎(chǔ)化裁組方。尤其是用杏仁、白蔻仁、薏苡仁這三味藥物更為巧妙。因濕為陰邪,其性粘滯,膠結(jié)難解,唯以芳香苦辛,軽宣淡滲之法,宣暢氣機(jī),淡滲利濕方可收功。因此,路老在方中用杏仁苦辛,輕開上焦肺氣,蓋肺主一身之氣,氣化則濕亦化;白蔻仁芳香苦辛,行氣化濕和胃子中;薏苡仁甘淡,滲利水濕于下。三藥合用,宣上暢中滲下。如此配伍,氣機(jī)順暢,三焦通調(diào),水道滑利,濕邪自去,濕邪去脾困自解。5.2制備成香,和胃由于病機(jī)的關(guān)鍵是濕邪內(nèi)生,復(fù)困脾土,使脾氣難升,脾陽不布。當(dāng)此之時,惟有化濕醒脾方為上策。故路老在方中又配伍了藿香梗、荷葉梗、石菖蒲這三味藥。藿香梗味辛性微溫歸經(jīng)脾胃,本品辛散溫通,芳香透達(dá),能解郁行滯,開泄中焦,醒脾化濕,和胃暢中。本品常用于寒濕困脾諸癥。如《和劑局方》之藿香平胃散,《感證輯要》之藿樸夏苓湯。故《藥品化義》曰:“藿香,其氣芳香,善行胃氣,以此調(diào)中,治嘔吐霍亂,以此快氣,穢惡痞悶。切香能和合五臟,若脾胃不和,用之助胃而進(jìn)飲食,有醒脾胃開胃之功?！薄侗静菡x》也曰:“藿香,清芬微溫,善理中州濕濁痰涎,為醒脾快胃,振動清陽妙品?！焙扇~梗,本品芳香,為脾之所喜,尤以醒腦化氣,其氣辛散而疏肝木,輕清上浮而宣肺氣,尤以醒脾化氣,利水滲濕見長。石菖蒲,本品味辛性溫,氣薄清芬,不僅能開心竅、通心神、辟穢惡、利清陽。而且本品辛開芳化,溫化寒濕,能燥脾濕,化濕濁、調(diào)壅滯、和中州,為化濕醒脾和胃之上品。故《本草正義》曰:“菖蒲味辛氣溫…辛能開泄,溫勝濕寒,凡停痰積飲,濕濁蒙蔽,胸痹氣滯,舌苔白膩垢穢或黃厚者,非此芬芳利竅,不能疏通?！薄扒仪宸贾畾?能助人振刷精神,故使耳目聰明,九竅通利?！比幒嫌?可醒脾開胃,化濕和中,脾醒胃和,濕邪自去,中氣自復(fù)。5.3大智健脾、通收主理氣和中由于濕困脾土,脾胃健運(yùn)失職,中焦氣機(jī)阻滯,脾胃升降失常。故路老在方中又配用了法半夏、厚樸、枳殼。蒼術(shù)以辛開苦降。尤其是方中配伍蒼術(shù)這味藥,可謂匠心獨(dú)運(yùn)。本品辛香燥烈,走而不守,能開肌腠以發(fā)汗,健脾胃以燥濕,除穢濁以悅脾,解濕郁以快氣。且氣味雄厚,功徹上下,能燥三焦之濕。故朱丹溪曰:“蒼術(shù)治濕,上、中、下皆可用。又能總解諸郁,痰、大濕、食、氣、血六郁,皆因傳化失常,不得升降,病在中焦,……蒼術(shù)為足陽明經(jīng)藥,氣味辛烈,強(qiáng)胃健脾,發(fā)谷之氣,能徑入諸藥,疏泄陽明之濕,通行斂澀。”諸藥合用,既可燥濕健脾以去生濕化瘀之源,又可辛開苦降以泄中焦壅滯之氣。如此則