門靜脈高壓治療指南

2015年10月24日在北京召開的「中華醫(yī)學會感染病學分會年會、中華醫(yī)學會肝病學分會年會」上，發(fā)布了最新一版的「肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南」，該指南由中華醫(yī)學會肝病學分會、消化病學分會、內(nèi)鏡分會聯(lián)合出臺，時隔7年，本指南有不少更新，本文將該指南的變化點及要點進行了總結(jié)，以供大家參考學習。本指南的更新點1.

食管胃靜脈曲張破裂出血（EVB）

的診斷：舊版指南建議48小時內(nèi)進行胃鏡檢查，而新版指南更新為12-24小時之內(nèi)行胃鏡檢查；舊版認為胃鏡是診斷EVB的唯一可靠方法，而新版明確了B超、CT、MRI、肝彈性檢測等在EVB診斷方面輔助價值。2.胃鏡檢查：舊版建議無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2-3年檢查1次胃鏡，失代償期肝硬化患者每年檢查1次。新版更新為無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2年檢查1次胃鏡，失代償期肝硬化患者0.5-1年檢查1次胃鏡。3.急性食管胃底靜脈曲張出血的治療（1）藥物治療新舊指南均推薦短期應用抗菌藥物，舊版推薦使用喹諾酮類抗菌藥物，對喹諾酮類耐藥者可用頭孢類抗菌藥物，而新版則相反，首選頭孢三代，若過敏，則選擇喹諾酮類抗菌藥物。（2）舊版推薦H2RA及PPI用于輔助治療，新版則僅推薦PPI。（3）新增內(nèi)容：麻醉插管或ICU可提高急診內(nèi)鏡治療食管胃靜脈曲張出血的效果和安全性。4.食管靜脈曲張出血一級預防（1）舊版主要推薦藥物治療應用非選擇性β受體阻滯劑，而新版肯定了卡維地洛在食管靜脈曲張出血一級預防方面的作用。（2）舊版對ACEI/ARB及螺內(nèi)酯等可降低門脈壓力的藥物，因缺乏證據(jù)未作明確推薦，新版明確指出不推薦ACEI/ARB及螺內(nèi)酯用于一級預防。（3）新增如何根據(jù)LDRf分型選擇

治療時機

的

內(nèi)容。（4）明確規(guī)定：不推薦內(nèi)鏡下硬化劑治療用于一級預防；不推薦各種外科手術(shù)和TIPS用于一級預防；不推薦EVL聯(lián)合非選擇性β受體阻滯劑同時用于一級預防。5.食管靜脈曲張出血的二級預防（1）關(guān)于二級預防的時機，舊版推薦既往有食管靜脈曲張出血史或急性食管胃靜脈曲張出血1周后開始，而新版則將時間改為5天后。（2）明確規(guī)定：肝硬化合并頑固性腹水者，無論一級或二級預防均禁用非選擇性β受體阻滯劑。6.新增特殊類型靜脈曲張的處理章節(jié)，詳見下文。7.待解決的問題方面，新增了對微生態(tài)制劑和新的靶點如血管生成抑制劑、抗氧化劑、環(huán)氧化酶抑制劑、他汀類藥物等進行了展望。下面為大家奉上本指南的要點。概述門靜脈高壓癥引起的

EVB

是最常見的消化系統(tǒng)急癥之一，病死率高，近7年來，國內(nèi)外有關(guān)肝硬化門脈高壓EVB均有一定進展，本指南旨在幫助臨床醫(yī)生在肝硬化門靜脈高壓EVB的診療和預防工作中做出合理決策。證據(jù)等級分為A、B、C三個級別，推薦等級分為1、2兩個級別（表1、2）。表1.推薦意見的證據(jù)等級

表2.推薦意見的推薦等級

基本概念

推薦意見：

EVB的治療目的為預防首次EVB（一級預防）；控制急性EVB；預防再次EVB（二級預防）；改善肝臟功能儲備（A，1）。1.

EVB的診斷：出血12-24小時之內(nèi)行胃鏡檢查是診斷EVB的可靠方法，內(nèi)鏡下可見曲張靜脈活動性出血（滲血、噴血）、在未發(fā)現(xiàn)其他部位有出血病灶但有明顯靜脈曲張的基礎上，發(fā)現(xiàn)有血栓頭。2.

GOV的分型與分級本指南推薦我國的分型方法-LDRf分型，即L-位置，D-直徑，Rf-危險因素，統(tǒng)一表示方法為：LXxD0.3-5，Rf0,1,2，第一個X為臟器的英文首字母，第二個x為該器官的哪一段，D0.3-5表示所觀察到曲張靜脈的最大直徑，而危險因素表示觀察到的曲張靜脈出血的風險指數(shù)。食管靜脈曲張的分級：輕度（G1）為食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征；中度（G2）為食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征；重度（G3）為食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管靜脈呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀（無論有無紅色征）。推薦意見：

胃鏡檢查是診斷EVB和GOV的金標準，在胃鏡檢查時，應對食管胃靜脈曲張進行分級，應指出靜脈曲張輕中重度及曲張靜脈所在的部位、直徑、有無危險因素等（A，1）。B超、CT、MRI、肝彈性檢測可用于臨床門靜脈高壓癥的輔助診斷（B，1）。GOV的發(fā)病機制、自然史和風險評估推薦意見：

初次確診肝硬化的患者均應常規(guī)行胃鏡檢查以篩查其是否存在食管胃靜脈曲張及其嚴重程度（B，1）。建議無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2年檢查1次胃鏡（C，1）。失代償期肝硬化患者0.5-1年檢查1次胃鏡（C，1）。推薦意見：

有條件的醫(yī)院可行肝靜脈壓力檢測（HVPG）檢測，HVPG>5mmHg存在門靜脈高壓，HVPG>10mmHg可發(fā)生靜脈曲張，HVPG>12mmHg可發(fā)生EVB，HVPG>20mmHg提示預后不良（A，1）。食管靜脈曲張出血的一級預防不同程度的靜脈曲張有不同的預防措施。推薦意見：

不推薦無食管靜脈曲張者使用非選擇性β受體阻滯劑用于一級預防（B，1）。推薦意見：

輕度食管靜脈曲張若Child-PughB、C級或紅色征陽性，推薦使用非選擇性β受體阻滯劑預防首次靜脈曲張出血（B，1）。出血風險不大時，不推薦使用非選擇性β受體阻滯劑（B，2）。對于輕度食管靜脈曲張未使用非選擇性β受體阻滯劑者，應定期復查胃鏡（B，1）。對中重度食管靜脈曲張而言，非選擇性β受體阻滯劑與內(nèi)鏡下