常見危及生命急癥現(xiàn)場的急救技能課件

常見危重癥識(shí)別與現(xiàn)場急救技能廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院蘇雪娥教授內(nèi)容摘要急救人員的培訓(xùn)與素質(zhì)要求危重病情判斷程序突發(fā)呼吸困難伴低氧血癥突發(fā)循環(huán)系統(tǒng)危重急癥一、急救人員的培訓(xùn)與素質(zhì)要求提高對急危重癥的識(shí)別與應(yīng)急救治水平是時(shí)代的要求、醫(yī)患的需要。現(xiàn)場急救規(guī)范化培訓(xùn)的必要性救命的第一重要環(huán)節(jié)處理及時(shí)正確與否直接決定預(yù)后提高急救醫(yī)療的總體水平減少醫(yī)療糾紛急診醫(yī)護(hù)應(yīng)具備的素質(zhì)以病人為中心三高五到位心胸坦蕩時(shí)間就是生命Timeislife搶救時(shí)間早1分鐘，成功率將上升10%！【概述】危重急癥（Criticalemergency）：指突然發(fā)生可直接危及病人生命的病癥。急救（firstaid）：指在發(fā)生威脅生命危象的現(xiàn)場，立即對病人采取合適的緊急救援。臨床特點(diǎn)：目的與技術(shù)目的：支持與挽救生命預(yù)防加重及并發(fā)癥安全運(yùn)送技術(shù)：呼吸支持、循環(huán)支持止血、止痛、固定包扎應(yīng)診技巧經(jīng)典診斷疾病程序“急”當(dāng)先看、問、摸、測、想同步到位二、病情判斷思維程序與內(nèi)涵瀕死、即時(shí)有生命危險(xiǎn)內(nèi)涵：呼吸、脈搏、血壓、意識(shí)、瞳孔致死性或非致死性從重→輕的思維過程診治與病情的關(guān)系：三、突發(fā)呼吸困難伴低氧血癥大氣道阻塞：氣道異物、喉頭水腫張力性氣胸哮喘窒息肺水腫急性心包填塞肺動(dòng)脈栓塞呼吸系統(tǒng)急危重癥的救治1．應(yīng)急處理：①精神支持：②合適體位：③暢通氣道有效的氧療，迅速建立靜脈通道２．應(yīng)診程序：①簡要緊急病史采集：②重點(diǎn)有針對性體查：③監(jiān)測脈搏血氧飽和度：3.可逆性誘因探索與處理：

①大氣道阻塞：多見于老人、小孩氣管異物、過敏阻塞嚴(yán)重程度判斷：觀察表現(xiàn)：表情、面色、咳嗽、呼吸運(yùn)動(dòng)尚能維持通氣，能強(qiáng)力咳嗽者應(yīng)鼓勵(lì)病人堅(jiān)持用力咳嗽,力爭自行把異物咳出。病人呼吸困難明顯，無力咳嗽，面色發(fā)紺--------提示嚴(yán)重阻塞病人突然不能講話，不能咳嗽，不能呼吸--------提示完全阻塞急救:應(yīng)爭分奪秒，就地用手法急救。

海氏法----即手拳或手掌沖擊法

喉頭梗阻

表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難（三凹征），聞及高調(diào)哮鳴音病因：過敏性喉頭水腫、聲帶水腫、急性喉炎處理：選細(xì)氣管導(dǎo)管插管環(huán)甲膜穿刺通氣鹽酸腎上腺素霧化吸入或皮下注射開放靜脈通道，大劑量皮質(zhì)激素沖擊治療（常用地塞米松10－20mg快速靜滴）端坐位呼吸困難：張力性氣胸重癥哮喘急性左心衰（肺水腫）張力性氣胸

1）氣管觸診明顯偏移2）胸部望觸叩聽，病側(cè)過清音或鼓音3）急救：注射器持續(xù)抽氣就地胸穿減壓針頭扎指套減壓法哮喘窒息1）表現(xiàn)：躁動(dòng)、呼吸窘迫、面色蒼白、發(fā)紺、大汗淋漓、語不成聲病史、發(fā)作時(shí)間、誘因查體：血壓、心率、心律、雙肺呼吸音及干濕性羅音2）急救：雙鼻導(dǎo)管輸氧腎上腺素皮下或肌氨茶堿0.125-0.25稀釋靜注（無禁忌）地塞米松10mg稀釋靜注可必特2.5mL+0.9%NS3mL霧吸如病人呼吸慢12次/分或昏迷立即呼吸支持、氣管插管人工通氣急性左心衰（急性肺水腫）主要病生理：心縮力↓↓，CO↓↓，肺靜脈壓↑↑，TVR↑處理：BP↑:硝酸甘油0.5mg含服，開放靜脈通道，速尿40mg靜注HR＞120次／分，西地蘭0.4mg＋鹽水20ml靜注慢）大量泡沫痰：654-220mg靜注q20′×2或嗎啡3-5mg靜注，15分鐘后可重復(fù)氨茶堿0.125+鹽水20ml靜注（慢）四、突發(fā)循環(huán)系統(tǒng)急危重癥救治心搏驟停

心肺腦復(fù)蘇與相關(guān)進(jìn)展心肺腦復(fù)蘇近代史三里程碑年代60年：現(xiàn)代CPR三要素85年：加入腦復(fù)蘇內(nèi)涵CPR----CPCR2000年：國際復(fù)蘇指南頒布是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則對原有復(fù)蘇指南進(jìn)行修改制定出來，具有先進(jìn)性、代表性、權(quán)威性。近年國際上心、肺、腦復(fù)蘇進(jìn)展的重要概念1.將原為對心博呼吸驟停患者的復(fù)蘇，擴(kuò)展為圍心博驟停期的救治：即重視高?；颊哳A(yù)防心博驟停的發(fā)生，又能及時(shí)復(fù)蘇可望提高復(fù)蘇成功率。及時(shí)：泵血↓、血壓測不到、呼吸無效2.現(xiàn)場BLS：CPR→ABC→ABCD。D電除顫作為基礎(chǔ)生命支持的重要內(nèi)容。心肺腦復(fù)蘇對象病因：猝死的臨床死亡期

各種意外所致心博驟停

時(shí)限：病生理改變：

CPCR效果：應(yīng)恢復(fù)病前生活狀態(tài)

【發(fā)生特點(diǎn)】地點(diǎn)隨機(jī)性無誘因、好發(fā)時(shí)間與氣候關(guān)系心電類型開始復(fù)蘇時(shí)限與復(fù)蘇成功的關(guān)系現(xiàn)場BLS成功BLSALS成功率%3～4’3/4～1/24’8’435～8’1/4～1/104～8’16’1010’1/1008～12’16’612’1/10008～12’16’0心臟停搏的臨床表現(xiàn)和出現(xiàn)時(shí)間臨床表現(xiàn)出現(xiàn)時(shí)間突然的意識(shí)喪失6～10〃頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈無搏動(dòng)立即出現(xiàn)呼吸停止或嘆息樣呼吸可在心臟停搏前、后或同時(shí)出現(xiàn)心音消失立即出現(xiàn)，有時(shí)不易判定瞳孔散大固定心臟停搏30〃后出現(xiàn)皮膚黏膜紫紺蒼白心臟停搏30〃后出現(xiàn)心搏驟停的快速診斷：≯30秒突然意識(shí)喪失呼吸慢而斷續(xù)、停止大動(dòng)脈（頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈）搏動(dòng)消失即可確立診斷搶救成功的決定因素基礎(chǔ)生命支持BLS地點(diǎn)：現(xiàn)場人員：最初目擊者技術(shù)內(nèi)涵：心臟停搏的判定呼救和啟動(dòng)緊急救援系統(tǒng)開放氣道人工呼吸人工循環(huán)心臟停搏的判定觀察病人對拍打和呼喚的反應(yīng)觸摸頸、股動(dòng)脈復(fù)蘇時(shí)的體位轉(zhuǎn)動(dòng)身體的方法只有在絕對必要時(shí)才搬動(dòng)患者開放氣道（Airway，A）無意識(shí)患者的舌和會(huì)厭后墜堵塞氣道方法：“仰頭舉頦”法用手或吸引器盡快清除患者口腔和呼吸道內(nèi)異物人工呼吸（Breathing，B）評估有無自主呼吸的方法：開放氣道后，將耳貼近患者的口和鼻，觀察胸部有無起伏（＜5〃）口對口吹氣：頻率10-12次/分，有效看到胸廓起伏口對鼻或?qū)诒侨斯ぱh(huán)（Circulation，C）

胸外心臟按壓的要點(diǎn)患者的體位按壓部位的確定搶救者的姿勢和力量的使用按壓的深度和方法心臟按壓和人工呼吸的配合：30：2（Circulation人工循環(huán)，C） 心臟按壓有效的指標(biāo)：1.能捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓60mmHg2.患者面色、口唇、甲床、皮膚等色澤轉(zhuǎn)紅3.散大的瞳孔再度縮小4.呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸 影響按壓效果的因素：部位力量連續(xù)性頻率按壓與放松的時(shí)間比高級生命支持ACLS搶救人員：醫(yī)務(wù)人員

技術(shù)內(nèi)涵：

供氧

靜脈通道

復(fù)蘇藥物

電技術(shù)（除顫、復(fù)律、起搏）供氧鼻導(dǎo)管：氧流量球囊面罩通氣氣管內(nèi)插管人工呼吸機(jī)電除顫資料顯示：1分鐘內(nèi)行電除顫，存活率90%；每延遲1分鐘，復(fù)蘇成功率下降7%~10%；室顫處理:電除顫效果最好、最沒有副作用；除顫時(shí)間：愈早愈好院外應(yīng)＜５分鐘

院內(nèi)應(yīng)＜３分鐘室顫除顫時(shí)間與預(yù)后現(xiàn)場除顫時(shí)間1’3’5’5’成功率%9870~8030~5010 早CPR和早除顫病人的生存率影響發(fā)病～CPR時(shí)間發(fā)病～電除顫時(shí)間10min5min37％7％5min20％0電除顫資料顯示心臟停搏最常見的心電類型是室顫終止室顫最有效的方法是電除顫早期電除顫是挽救生命的決定性因素近年提出將除顫作為基礎(chǔ)生命支持BLS的一部分自動(dòng)體外除顫器（automaticexternaldefibrillation，AED）復(fù)蘇措施等級推薦Ⅰ級―肯定有指征，有助，較安全Ⅱa級―可用，有效證據(jù)多Ⅱb級―療效不肯定，無害Ⅲ級―無應(yīng)用指征，可能有害復(fù)蘇措施 推薦等級開放氣道IIa（A）口對口吹氣IIa（B）胸外心臟按壓I（C）電除顫I（D）復(fù)蘇藥物00年05年腎上腺素（Adrenaline）Ⅰ級Ⅱb級阿托品（Atropine）Ⅰ~Ⅱa級未定級利多卡因（Lidocaine）Ⅱa級Ⅱb級碳酸氫鈉（NaHCO3）Ⅱb級未定級多巴胺（Dopamine）Ⅰ~Ⅱa級Ⅱb級胺碘酮未定級Ⅱb級加壓素未定級未定級異丙腎上腺素（Isoprenaline）Ⅲ級腎上腺素應(yīng)用劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量：推薦0.01～0.02mg/kg3～5分鐘重復(fù)2～3次后若無效，劑量可加倍 大劑量：不推薦0.1～0.2mg/kg，使冠脈灌注壓升高、ROSC升高，但不提高存活率糾正心跳呼吸驟停后酸中毒措施迅速有效的解除呼吸道梗阻，建立有效通氣。及時(shí)有效地進(jìn)行胸外按壓，使二氧化碳能夠經(jīng)彌散至肺并呼出；在機(jī)械通氣時(shí)可適當(dāng)過度通氣，以降低細(xì)胞內(nèi)二氧化碳分壓；搶救10分鐘后如血?dú)夥治鍪敬x性酸中毒存在，可適當(dāng)使用碳酸氫鈉?？剐穆墒СＫ幬锸倚孕穆墒СＥ袛啵簩扱RS波、病人無脈、休克、心衰等，首選電轉(zhuǎn)律。用藥注意：損害心功能，促心律失常。藥物：胺碘酮、利多卡因（不預(yù)防用藥）、鎂劑胺碘酮?jiǎng)┝浚盒姆螐?fù)蘇時(shí)VF或無脈性VT，300mg溶于20~30ml生理鹽水或5%葡萄糖內(nèi)靜注。對血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的VT或有反復(fù)或頑固性VF或VT患者，可追加150mg。維持：按1mg/min持續(xù)滴注6小時(shí)，后改0.5mg/min，每日最大劑量不超過2g。不良反應(yīng)：低血壓和心動(dòng)過緩應(yīng)嚴(yán)密觀察，必要時(shí)減慢給藥速度或停藥2005AHACPR指南要點(diǎn)１、強(qiáng)調(diào)有效胸部按壓２、單一的按壓／通氣比例（所有搶救者和除新生兒臟驟?；颊撸?0；2３、每次吹氣歷時(shí)１秒，使患者胸壁抬起４、對ＶＦ者一次電擊，其后立即ＣＰＲ５、每２分鐘ＣＰＲ后（５個(gè)循環(huán)）查一次心律按壓技術(shù)１、頻率：100次/分２、力度：有力，快捷，觸到外周動(dòng)脈搏動(dòng)３、胸壁應(yīng)反彈至原位４、按壓和松手時(shí)間相等５、最大限度減少按壓中斷次數(shù)和時(shí)間６、CPR中按壓/呼吸配合――30：2７、CPR與電擊配合――5：1或CPR2分鐘后1次電擊氣道１、開通氣道及檢查呼吸≤10秒２、仰頭-抬頦法：headtilt-chinlift３、高級氣道建立――氣管內(nèi)插管選擇需慎重權(quán)衡中斷按壓和插管需求間利弊４、氣道通暢時(shí)（headtilt-chinlift）面罩式簡易呼吸器仍有用人工呼吸開通氣道后立即2次吹氣氣道通暢/兩人復(fù)蘇時(shí)分別以100/分按壓以8-10次/分吹氣或（6-8秒1次吹氣）深度：必須胸壁抬起吹氣時(shí)程：1秒避免――太快，太強(qiáng)notoomanynotooforceful術(shù)者：正常呼吸確認(rèn)插管位置正確：臨床觀察加呼出CO2檢測家庭ＢＬＳ1、對無反應(yīng)者立即電話呼救120。2，仰臥硬平面上，開通氣道，檢查呼吸（＜10秒）3、兩次吹氣4、開始按壓／通氣：３０：２非專業(yè)救援者BLS１、對無反應(yīng)者立即開通氣道２、無呼吸者開始按壓／通氣：３０／２３、直至ＡＥＤ可用或急救專業(yè)人員接手成人ACLS１、電擊２、建立人工氣道３、復(fù)蘇藥物電擊時(shí)機(jī)：立即――院內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員目擊ＡＥＤ立即可用（二人以上，一人ＣＰＲ，另一人使用ＡＥＤ）ＣＰＲ后電擊――院外，醫(yī)務(wù)人員未目擊ＣＰＲ５個(gè)循環(huán)或２分鐘ＣＰＲ后電擊電擊能量單向手動(dòng)除顫器――３６０Ｊ雙向手動(dòng)除顫器――２００Ｊ電擊次數(shù)２０００年：單向波，三次２００Ｊ２００Ｊ－３００Ｊ３６０Ｊ２００５年：一次已證明：首次電擊成功率，后者比前者提高８５％－９４％無脈ＶＴ處理多形VT：不穩(wěn)定VT：應(yīng)高能（ 200J），非同步不用低能電擊――可使VT轉(zhuǎn)為VF電擊后立即CPR1、立即CPR實(shí)施按壓／通氣２、即使除顫成功亦應(yīng)CPR電擊后CPR不會(huì)促使VF重現(xiàn)３、檢查心律應(yīng)在５個(gè)按壓／通氣循環(huán)或２分鐘CPR之后復(fù)蘇藥物腎上腺素血管緊張素利多卡因胺碘酮阿托品給藥時(shí)機(jī)和途徑CPR進(jìn)行中核心:減少按壓中斷次數(shù)和中斷時(shí)間經(jīng)靜脈最理想經(jīng)骨用于小兒氣管內(nèi)給藥者血濃度低,可致短暫β效應(yīng),以至BP↓CPP↓ROSC↓需加大劑量達(dá)2-2.5倍血管加壓藥腎上腺素1mg或血管加壓素40單位兩次電機(jī)擊＋CPR后仍為Asystole或PEA腎上腺素1mg或血管加壓素４０單位抗心律失常藥1、兩次電擊+CPR后仍為VF或PEA-VT胺碘酮或以利多卡因代之２、兩次電擊+CPR后為慢心率PEA或asystole阿托品1mg,可重復(fù)，直至3mg腎上腺素vs血管加壓素改善整體存活率二者無異血管加壓素可改善亞組asystole存活率而神經(jīng)功能損害無改善二藥可互代胺碘酮vs利多卡因胺碘酮：較多證據(jù)證明有效――整體存活率無明顯改善利多卡因：無新證據(jù)證明其療效前者無藥時(shí)仍可用之慢心率心律失常高度傳導(dǎo)阻滯（AVB,SAB）１、阿托品1mg,可重復(fù),直至3mg以待經(jīng)皮起搏２、阿托品無效則經(jīng)皮起搏３、等待起搏過程或起搏失敗后腎上腺素2－10μg/min.或多巴胺2－10μg/kg.min.４、上述無效則準(zhǔn)備經(jīng)靜脈起搏快心率心律失常１、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者立即同步電轉(zhuǎn)復(fù)２、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)ECG分類為寬QRS或窄QRS寬QRS再分為規(guī)則和不規(guī)則３、對VT，電擊能量小可誘發(fā)ＶF復(fù)蘇后治療１、心功能支持２、通氣３、體溫控制４、抽搐治療５、其他（血糖，抗凝預(yù)防性抗心律失常）ROSC后治療ROSC后昏迷者維持32℃－34℃12－24hr監(jiān)測體溫（肛溫）靜脈輸注4℃NS可以較準(zhǔn)確控制體溫循環(huán)支持１、心臟功能支持――有心肌頓抑者血管活性藥２、控制通氣――低碳酸血癥有害，避免過度通氣血糖控制高血糖加重卒中后腦損害明確治療性低溫可能引致血糖升高目標(biāo)濃度不明正常即可，治療中防止低血糖其他原因心臟驟停CPR腦卒中窒息安眠藥多表現(xiàn)為PEA注意開通氣道有效呼吸支持大失血所致CA――有效CPR基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)液體復(fù)蘇低溫所致CA――有效CPR基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)復(fù)溫（中心復(fù)溫）血?dú)夥治霰鞢PR的培訓(xùn)修訂CPR流程圖20XX年達(dá)拉斯CPR流程圖無反應(yīng)↓開放氣道，檢查生命體癥↓CPR30：2，直到除顫／監(jiān)測↓有電擊心律，給1次電擊除顫↓CPR30：2，5個(gè)周期謝謝！高血壓不治療預(yù)后不治療70%-80%死于卒中10%-15%死于冠心5%-10%死于尿毒癥與血壓正常人比較平均壽命縮短15-20年早期防治腦卒中、AMI↓50%地塞米松或甲基利多卡因或例數(shù)腎上腺素阿托品強(qiáng)的松龍（mg/d）硫酸鎂mg/d復(fù)蘇后心律并發(fā)癥（mg）（mg）1天2天1天2天151.550/030/01600/01400/0頻發(fā)多源室早MODS21070/040/000室上性陣速驚厥30010/001450/0900/0頻發(fā)多源室早420.550/040/0350/00偶發(fā)室早MODS520.570/040/0300/00室性陣速M(fèi)ODS610.560/040/01500/0800/0室上速762.530/5000750/75000/5000室早驚厥MODS8310/10000/1000650/50000/5000室早高熱MODS92.510/15000/100800/75000/7500室早驚厥MODS101010/000/62500/5000室早房早MODS??復(fù)蘇用藥表主要復(fù)蘇藥用法與復(fù)律早期并發(fā)癥CPCR前/后血?dú)夥治雠c糾正酸中毒措施———————————————————————例數(shù)pHPCO2kPaPO2kPaHCO3―mmol/L5%碳酸氫鈉ml機(jī)械通氣———————————————————————————————————17.18/7.345.61/4.669.67/1815/18.410036h27.35/7.424.38/3.6711/1815/18.9096h37.36/7.425.25/5.818.73/11.3921.8/28.60聲門前高流量輸氧47.06/7.346.79/3.496.51/9.710/14.610031h57.19/7.3815.1/7.197.69/13.9511.2/31.7100267.22/7.365.21/4.059.76/10.7215.4/21024h76.70/7.307.20/5.9011.0/13.711.9/21.710024h87.29/7.303.80/4.5013.7/14.913.8/15.8015天96.93/7.537.83/3.2113.6/12.811.6/20.512532h107.476