保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理辦法

保險(xiǎn)企業(yè)保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理方法XXXX保險(xiǎn)股份有限企業(yè)保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理方法第一章總則第一條為提升XXXX保險(xiǎn)股份有限企業(yè)（以下簡(jiǎn)稱企業(yè)）風(fēng)險(xiǎn)管理能力，有效防范和化解保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》和中國(guó)保監(jiān)會(huì)《反保險(xiǎn)欺詐指導(dǎo)》等法律規(guī)章，制訂本方法。第二條本方法所稱保險(xiǎn)欺詐，是指假借保險(xiǎn)名義或利用保險(xiǎn)協(xié)議謀取非法利益保險(xiǎn)金詐騙類欺詐行為，主要包含有意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)，騙取保險(xiǎn)金；編造未曾發(fā)生保險(xiǎn)事故、編造虛假事故原因或者夸大損失程度，騙取保險(xiǎn)金；有意造成保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金行為等。本方法所稱保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱欺詐風(fēng)險(xiǎn)）是指欺詐實(shí)施者進(jìn)行欺詐活動(dòng)，給企業(yè)、保險(xiǎn)消費(fèi)者及社會(huì)公眾造成經(jīng)濟(jì)損失或其它損失風(fēng)險(xiǎn)。欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理包含風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)定、監(jiān)測(cè)與計(jì)量、處理與匯報(bào)。第二章總體規(guī)劃與政策第三條企業(yè)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理總體規(guī)劃是：欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理是企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理主要組成部分。企業(yè)經(jīng)過建立欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理框架，構(gòu)建由董事會(huì)負(fù)最終責(zé)任、總經(jīng)理室負(fù)實(shí)施責(zé)任、監(jiān)事會(huì)監(jiān)督評(píng)價(jià)、欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任人直接領(lǐng)導(dǎo)、反保險(xiǎn)欺詐（以下簡(jiǎn)稱反欺詐）職能部門組織推進(jìn)、內(nèi)部審計(jì)職能部門定時(shí)審計(jì)、相關(guān)部門詳細(xì)落實(shí)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理體系，不停建立健全內(nèi)控制度，明確職責(zé)分工，細(xì)化操作規(guī)程，強(qiáng)化落實(shí)執(zhí)行，提升信息化水平，有效管理企業(yè)欺詐風(fēng)險(xiǎn)。第四條企業(yè)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理總體政策是：在企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理總體框架下，圍繞企業(yè)經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略和業(yè)務(wù)特點(diǎn)，以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向，經(jīng)過健全內(nèi)控制度，明確職責(zé)分工，細(xì)化操作規(guī)程，強(qiáng)化落實(shí)執(zhí)行，提升信息化水平，建立欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理體系，采取恰當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)管理方法和伎倆，對(duì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別與評(píng)定、監(jiān)測(cè)與計(jì)量、處理與匯報(bào)，以零容忍態(tài)度，切實(shí)有效防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者和企業(yè)正當(dāng)權(quán)益，促進(jìn)企業(yè)連續(xù)健康發(fā)展。第三章管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)分工第五條企業(yè)董事會(huì)負(fù)擔(dān)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理最終責(zé)任。主要職責(zé)包含：（一）確定欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理戰(zhàn)略規(guī)劃和總體政策；（二）審定欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理基本制度；（三）監(jiān)督欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理制度執(zhí)行有效性；（四）審議管理層提交欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理匯報(bào)；（五）依照內(nèi)部審計(jì)結(jié)果調(diào)整和完善欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理政策，監(jiān)督管理層整改；（六）審議包括欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理其它重大事項(xiàng)；（七）法律、法規(guī)要求其它職責(zé)。在本方法修訂前，董事會(huì)授權(quán)審計(jì)與風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)推行上述第（三）、（四）、（五）、（六）項(xiàng)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理職責(zé)。第六條企業(yè)總經(jīng)理室負(fù)擔(dān)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施責(zé)任，主要職責(zé)包含：（一）制訂欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理戰(zhàn)略規(guī)劃和總體政策，報(bào)董事會(huì)同意后執(zhí)行；（二）制訂欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理制度，報(bào)董事會(huì)同意后執(zhí)行；（三）建立欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理組織架構(gòu)，明確職能部門、業(yè)務(wù)部門以及其它部門職責(zé)分工和權(quán)限,確定欺詐風(fēng)險(xiǎn)匯報(bào)路徑；（四）對(duì)重大欺詐風(fēng)險(xiǎn)事件或項(xiàng)目進(jìn)行處理,必要時(shí)提交董事會(huì)審議；（五）定時(shí)評(píng)定欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理總體情況并向董事會(huì)提交匯報(bào);（六）建立和實(shí)施欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理考評(píng)和問責(zé)機(jī)制;（七）法律、法規(guī)要求或董事會(huì)授予其它職責(zé)。第七條企業(yè)監(jiān)事會(huì)對(duì)董事會(huì)及管理層在欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理中履職情況進(jìn)行監(jiān)督評(píng)價(jià)。第八條企業(yè)指定合規(guī)責(zé)任人為欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任人（以下簡(jiǎn)稱責(zé)任人），主要職責(zé)包含：（一）分解欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任，明晰風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任鏈條；（二）組織落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管理方法與內(nèi)控建設(shè)方法；（三）監(jiān)督欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理制度和程序?qū)嵤?；（四）為企業(yè)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理戰(zhàn)略、規(guī)劃、政策和程序提出提議；（五）審核反欺詐職能部門出具欺詐風(fēng)險(xiǎn)年度匯報(bào)等文件；（六）向保監(jiān)會(huì)匯報(bào)，接收監(jiān)管質(zhì)詢等。企業(yè)應(yīng)該將指定責(zé)任人情況書面匯報(bào)保監(jiān)會(huì)。責(zé)任人未能推行職責(zé)或者在推行職責(zé)過程中碰到困難，應(yīng)該向保監(jiān)會(huì)提供書面說明。責(zé)任人因崗位或者工作變動(dòng)不能繼續(xù)推行職責(zé)，企業(yè)應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)另行指定責(zé)任人并向保監(jiān)會(huì)匯報(bào)變更。第九條企業(yè)指定風(fēng)險(xiǎn)管理及合規(guī)部作為反欺詐職能部門，設(shè)置專職反欺詐管理崗位，組織推進(jìn)企業(yè)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理工作。反欺詐職能部門應(yīng)該推行以下職責(zé)：（一）確定企業(yè)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理戰(zhàn)略規(guī)劃、總體政策、基本制度，報(bào)董事會(huì)同意后執(zhí)行；（二）協(xié)調(diào)相關(guān)部門確定欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理詳細(xì)政策、操作規(guī)程和操作標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)總經(jīng)理室同意后執(zhí)行；（三）協(xié)調(diào)相關(guān)部門設(shè)計(jì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)和建立欺詐風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、計(jì)量、評(píng)定、監(jiān)測(cè)和匯報(bào)流程；（四）協(xié)調(diào)相關(guān)部門將現(xiàn)有信息系統(tǒng)嵌入欺詐風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、計(jì)量、評(píng)定、監(jiān)測(cè)、控制和匯報(bào)功效；（五）協(xié)調(diào)其它部門執(zhí)行反欺詐操作規(guī)程；（六）監(jiān)測(cè)和分析欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理情況，定時(shí)向企業(yè)管理層、董事會(huì)和保監(jiān)會(huì)提交欺詐風(fēng)險(xiǎn)匯報(bào)；（七）牽頭組織反欺詐培訓(xùn)，開展反欺詐經(jīng)驗(yàn)交流，建設(shè)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理文化，進(jìn)行反欺詐宣傳和教育；（八）牽頭負(fù)責(zé)欺詐風(fēng)險(xiǎn)外部匯報(bào)；（九）負(fù)責(zé)對(duì)接內(nèi)部審計(jì)職能部門做好欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)部審計(jì)工作；（十）總經(jīng)理室交辦其它欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理工作。第十條各分企業(yè)應(yīng)依照實(shí)際情況指定內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)作為反欺詐職能部門，負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)赜蚱墼p風(fēng)險(xiǎn)管理方法執(zhí)行，并按照賠案數(shù)量、保費(fèi)規(guī)模、風(fēng)險(xiǎn)特征、機(jī)構(gòu)數(shù)量等指標(biāo)明確反欺詐專崗或兼崗人員。各分企業(yè)應(yīng)該以書面形式將反欺詐組織架構(gòu)和責(zé)任人匯報(bào)當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)。第十一條企業(yè)運(yùn)行管理部工作職責(zé)包含：（一）牽頭建立并實(shí)施企業(yè)欺詐風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別機(jī)制，設(shè)計(jì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，對(duì)關(guān)鍵業(yè)務(wù)單元面臨欺詐風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行搜集、發(fā)覺、辨識(shí)和描述，形成風(fēng)險(xiǎn)清單；（二）牽頭建立實(shí)施企業(yè)欺詐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定機(jī)制，在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別基礎(chǔ)上，對(duì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性和危害程度進(jìn)行評(píng)定；（三）牽頭制訂并執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一業(yè)務(wù)操作規(guī)程，將欺詐風(fēng)險(xiǎn)管控覆蓋到機(jī)構(gòu)設(shè)置、產(chǎn)品開發(fā)、承保和核保、理賠管理、資金收付、單證管理、人員管理、中介合作及保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相關(guān)第三方外包服務(wù)等關(guān)鍵業(yè)務(wù)單元；（四）定時(shí)開展欺詐風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)分析；（五）建立欺詐風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)部匯報(bào)機(jī)制，明確欺詐風(fēng)險(xiǎn)以及反欺詐關(guān)于信息報(bào)送路徑、頻率和流程；（六）做好單證管理、承保核保、理賠管理、與保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相關(guān)第三方外包服務(wù)等領(lǐng)域欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理工作；（七）建立欺詐舉報(bào)制度；（八）組織開展反欺詐調(diào)查和風(fēng)險(xiǎn)排查；（九）牽頭組織開展反欺詐宣傳；（十）制訂欺詐或疑似欺詐信息標(biāo)準(zhǔn)、信息類型，依照數(shù)據(jù)類型進(jìn)行分級(jí)保留和管理；（十一）依據(jù)保險(xiǎn)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化和保險(xiǎn)業(yè)務(wù)要素?cái)?shù)據(jù)規(guī)范等要求要求，建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理和數(shù)據(jù)報(bào)送責(zé)任機(jī)制，確保欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān)數(shù)據(jù)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、規(guī)范；（十二）總經(jīng)理室交辦其它欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理工作。第十二條企業(yè)運(yùn)行技術(shù)部工作職責(zé)是牽頭將現(xiàn)有各信息系統(tǒng)嵌入反欺詐相關(guān)功效，確保實(shí)現(xiàn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)有效識(shí)別、計(jì)量、評(píng)定、監(jiān)測(cè)、控制和匯報(bào)。第十三條企業(yè)業(yè)務(wù)拓展部工作職責(zé)是負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)拓展、中介合作過程中欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理工作，依照欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理要求完善業(yè)務(wù)拓展制度、流程，并在選擇中介業(yè)務(wù)合作對(duì)象時(shí)要重點(diǎn)關(guān)注對(duì)方資質(zhì)、財(cái)務(wù)情況、內(nèi)部反欺詐制度和流程。第十四條企業(yè)人力資源部責(zé)任人員管理領(lǐng)域欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理工作，主要工作職責(zé)包含：（一）針對(duì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理建立明確內(nèi)部評(píng)價(jià)考評(píng)機(jī)制；（二）加強(qiáng)員工職業(yè)道德培訓(xùn)，營(yíng)造誠(chéng)信企業(yè)文化；（三）在員工入職前遴選和在崗履職檢驗(yàn)中應(yīng)設(shè)置對(duì)應(yīng)欺詐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定內(nèi)容；（四）對(duì)可能包括到欺詐敏感崗位，應(yīng)明確崗位職責(zé)和反欺詐責(zé)任，并實(shí)施流程監(jiān)控、定時(shí)輪崗和強(qiáng)制休假等制度防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)；（五）幫助開展反欺詐培訓(xùn)；（六）做好反欺詐工作人力保障服務(wù)。第十五條企業(yè)產(chǎn)品精算部負(fù)責(zé)產(chǎn)品開發(fā)領(lǐng)域欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理工作，建立產(chǎn)品開發(fā)步驟欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，在產(chǎn)品開發(fā)可行性研究中充分評(píng)定其對(duì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生影響，從前端產(chǎn)品開發(fā)步驟提升企業(yè)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理能力。第十六條企業(yè)財(cái)務(wù)部負(fù)責(zé)資金收付步驟欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理，建立健全資金收付操作規(guī)程，有效防范欺詐風(fēng)險(xiǎn)。第十七條企業(yè)戰(zhàn)略企劃部負(fù)責(zé)在設(shè)置新機(jī)構(gòu)和新業(yè)務(wù)部門前做好欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理可行性研究，充分評(píng)定其對(duì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理產(chǎn)生影響。第十八條企業(yè)辦公室負(fù)責(zé)保險(xiǎn)欺詐類聲譽(yù)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、監(jiān)測(cè)、匯報(bào)和處理。第十九條企業(yè)定時(shí)開展欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)部審計(jì)，定時(shí)審查和評(píng)價(jià)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理體系充分性和有效性，并向董事會(huì)匯報(bào)評(píng)定結(jié)果。審計(jì)工作每年最少進(jìn)行一次，且應(yīng)涵蓋欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理全部步驟，包含但不限于以下內(nèi)容：（一）管理體系、內(nèi)部控制制度和實(shí)施程序是否足以識(shí)別、計(jì)量、監(jiān)測(cè)和控制欺詐風(fēng)險(xiǎn)；（二）欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)是否完善；（三）欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理匯報(bào)是否準(zhǔn)確、及時(shí)、有效；（四）相關(guān)機(jī)構(gòu)、部門和人員是否嚴(yán)格執(zhí)行既定欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理政策和程序。第四章欺詐風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)定第二十條欺詐風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別流程包含：（一）監(jiān)測(cè)關(guān)鍵欺詐風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，搜集風(fēng)險(xiǎn)信息；（二）經(jīng)過欺詐因子篩選、要素分析、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查等方法，發(fā)覺風(fēng)險(xiǎn)原因；（三）對(duì)識(shí)別出風(fēng)險(xiǎn)原因按照損失事件、業(yè)務(wù)類別、風(fēng)險(xiǎn)成因、損失形態(tài)和后果嚴(yán)重程度等進(jìn)行合理歸類，形成風(fēng)險(xiǎn)清單，為風(fēng)險(xiǎn)分析提供依據(jù)。第二十一條欺詐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定基本流程包含：（一）對(duì)識(shí)別出欺詐風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率、頻率、損失程度等原因進(jìn)行綜合分析；（二）對(duì)應(yīng)欺詐風(fēng)險(xiǎn)威脅，對(duì)企業(yè)制度、流程、內(nèi)部控制中存在微弱點(diǎn)進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)；（三）對(duì)企業(yè)已采取風(fēng)險(xiǎn)控制方法進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)；（四）依據(jù)欺詐風(fēng)險(xiǎn)計(jì)量方法及風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確定風(fēng)險(xiǎn)大小與等級(jí)；（五）確定企業(yè)承受風(fēng)險(xiǎn)能力；（六）對(duì)企業(yè)欺詐管理投入資源、經(jīng)濟(jì)效益做出總體評(píng)定，決定是否需要采取控制、緩釋等對(duì)應(yīng)方法。第五章欺詐風(fēng)險(xiǎn)處理與匯報(bào)第二十二條企業(yè)針對(duì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)類別和性質(zhì)制訂對(duì)應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)處理方法。制訂風(fēng)險(xiǎn)控制方法時(shí)應(yīng)綜合考慮欺詐風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)和危害程度、經(jīng)營(yíng)目標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)承受能力和風(fēng)險(xiǎn)管理能力、法律法規(guī)要求及對(duì)企業(yè)和行業(yè)影響，選擇適宜風(fēng)險(xiǎn)處理策略和工具，控制事件發(fā)展態(tài)勢(shì)、填補(bǔ)資產(chǎn)損失，妥善化解風(fēng)險(xiǎn)。第二十三條企業(yè)可采取風(fēng)險(xiǎn)控制方法包含但不限于：（一）反欺詐內(nèi)部立案調(diào)查；（二）公布書面風(fēng)險(xiǎn)提醒、培訓(xùn)與宣導(dǎo)等；（三）進(jìn)行連續(xù)關(guān)注，并依照后續(xù)風(fēng)險(xiǎn)情況調(diào)整對(duì)應(yīng)控制方法；（四）改進(jìn)、優(yōu)化、完善關(guān)于制度、流程和系統(tǒng)設(shè)置；（五）依照欺詐行為詳細(xì)情節(jié)，采取與被保險(xiǎn)人或受益人協(xié)商減損、拒絕賠償或給付保險(xiǎn)金，以及移交司法部門等方法。第二十四條各分企業(yè)在處理風(fēng)險(xiǎn)過程中，發(fā)覺風(fēng)險(xiǎn)線索可能包括多個(gè)案件或團(tuán)伙欺詐，應(yīng)對(duì)線索進(jìn)行串并，必要時(shí)應(yīng)提請(qǐng)總企業(yè)在全企業(yè)范圍內(nèi)進(jìn)行審核與串并。包括其它機(jī)構(gòu)或其它地域，應(yīng)報(bào)請(qǐng)各地保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)或反欺詐中心、中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)線索進(jìn)行審核與串并。針對(duì)發(fā)覺趨勢(shì)性、苗頭性問題，各分企業(yè)應(yīng)主動(dòng)組織開展風(fēng)險(xiǎn)排查，做好風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。第二十五條各分企業(yè)在采取風(fēng)險(xiǎn)處理方法同時(shí)，有初步證據(jù)證實(shí)可能包括刑事犯罪，應(yīng)立刻書面向總企業(yè)匯報(bào)，在收到總企業(yè)批復(fù)后移交司法機(jī)關(guān)。第二十六條企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理及合規(guī)部牽頭負(fù)責(zé)欺詐風(fēng)險(xiǎn)信息和匯報(bào)對(duì)外報(bào)送。包含:（一）欺詐案件和重大欺詐風(fēng)險(xiǎn)事件匯報(bào)。對(duì)于已經(jīng)由公安、司法機(jī)關(guān)接收處理欺詐案件或危害尤其大、影響范圍尤其廣欺詐事件，應(yīng)依照保險(xiǎn)案件相關(guān)監(jiān)管要求向保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)進(jìn)行匯報(bào)。（二）欺詐線索匯報(bào)。經(jīng)過風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別發(fā)覺欺詐風(fēng)險(xiǎn)和線索，可能引發(fā)保險(xiǎn)欺詐案件，應(yīng)依據(jù)相關(guān)要求及時(shí)向保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)進(jìn)行匯報(bào)。（三）欺詐風(fēng)險(xiǎn)定時(shí)匯報(bào)。企業(yè)應(yīng)定時(shí)分析、評(píng)定本機(jī)構(gòu)欺詐風(fēng)險(xiǎn)情況、風(fēng)險(xiǎn)管理情況及工作效果。企業(yè)應(yīng)該于每年1月31日前向保監(jiān)會(huì)報(bào)送上一年度欺詐風(fēng)險(xiǎn)匯報(bào)。匯報(bào)內(nèi)容應(yīng)包含但不限于以下內(nèi)容：企業(yè)反欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理設(shè)置和董事會(huì)、經(jīng)營(yíng)管理層履職情況；企業(yè)反欺詐制度、流程建設(shè)情況；反欺詐自主評(píng)定和審計(jì)結(jié)果；重大欺詐風(fēng)險(xiǎn)處理結(jié)果；其它相關(guān)情況等。各分企業(yè)按照保監(jiān)會(huì)派出機(jī)構(gòu)要求報(bào)送欺詐風(fēng)險(xiǎn)定時(shí)匯報(bào)。（四）包括重大突發(fā)事件，企業(yè)應(yīng)該依照重大突發(fā)事件應(yīng)急管理相關(guān)要求進(jìn)行匯報(bào)；（五）及時(shí)向保監(jiān)會(huì)匯報(bào)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任人指定和變動(dòng)情況。第六章宣傳培訓(xùn)與統(tǒng)計(jì)分析第二十七條企業(yè)每年最少開展一次反欺詐宣傳。經(jīng)過匯總整理反欺詐案例和反欺詐結(jié)果，開展案例通報(bào)、警示宣傳、公布風(fēng)險(xiǎn)提醒、印制風(fēng)險(xiǎn)提醒語等方法定時(shí)進(jìn)行反欺詐宣導(dǎo)，提升保險(xiǎn)消費(fèi)者對(duì)欺詐認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)保險(xiǎn)消費(fèi)者防范欺詐意識(shí)和能力。第二十八條企業(yè)每年最少開展一次反欺詐培訓(xùn)。針對(duì)普通員工培訓(xùn)應(yīng)包含關(guān)于保險(xiǎn)欺詐法律責(zé)任、企業(yè)內(nèi)部反欺詐制度和流程、員工職業(yè)操守、疑似欺詐匯報(bào)以及欺詐案例等內(nèi)容。針對(duì)負(fù)擔(dān)反欺詐職能員工還應(yīng)進(jìn)行欺詐監(jiān)測(cè)方法、欺詐手法、關(guān)鍵指標(biāo)、內(nèi)部匯報(bào)等培訓(xùn)。第二十九條企業(yè)應(yīng)每季度分析欺詐風(fēng)險(xiǎn)趨勢(shì)、欺詐手法、異動(dòng)指標(biāo)等，指標(biāo)分析應(yīng)包含：（一）總體情況指標(biāo)。反應(yīng)在企業(yè)制度、流程、內(nèi)部控制等方面欺詐風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)能力總體情況指標(biāo)，包含欺詐案件占比、欺詐金額占比、欺詐案件追訴率、反欺詐挽損比率等，用以衡量企業(yè)欺詐整體情況。（二）分布特征指標(biāo)。主要包含行為分布特征、險(xiǎn)種分布特征、人員分布特征、地域分布特征、金額分布特征等，用以愈加好地制訂欺詐風(fēng)險(xiǎn)防范和識(shí)別方法，提升欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理經(jīng)濟(jì)效果。（三）趨勢(shì)性指標(biāo)。將不一樣時(shí)期同類指標(biāo)歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，從而綜合、直觀地展現(xiàn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)改變趨勢(shì)和改變規(guī)律。第三十條企業(yè)經(jīng)過將現(xiàn)有關(guān)鍵業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)等信息系統(tǒng)嵌入相關(guān)功效，實(shí)現(xiàn)有效識(shí)別、計(jì)量、評(píng)定、監(jiān)測(cè)、控制和匯報(bào)欺詐風(fēng)險(xiǎn)。其功效最少應(yīng)該包含：（一）統(tǒng)計(jì)和處理與欺詐風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)；（二）識(shí)別并匯報(bào)疑似欺詐客戶及交易；（三）支持不一樣業(yè)務(wù)領(lǐng)域、業(yè)務(wù)類型欺詐風(fēng)險(xiǎn)計(jì)量；（四）采取定量標(biāo)準(zhǔn)和定性標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定欺詐風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)，監(jiān)測(cè)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理執(zhí)行情況；（五）為行業(yè)反欺詐共享平臺(tái)和保險(xiǎn)業(yè)征信系統(tǒng)提供有效數(shù)據(jù)和信息支持；（六）提供欺詐風(fēng)險(xiǎn)信息，滿足內(nèi)部管理、監(jiān)管匯報(bào)、信息披露和共享要求。第