醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理及連續(xù)改進(jìn)方案XXXXXX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理及連續(xù)改進(jìn)方案（試行）醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，為深入強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，不停提升醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)患友好，結(jié)合我院實(shí)際，特修訂完善醫(yī)療質(zhì)量管理及連續(xù)改進(jìn)方案。醫(yī)療質(zhì)量管理方案一、指導(dǎo)思想（一）、實(shí)施全方面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包含門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門日常工作，實(shí)施動態(tài)監(jiān)控，確保質(zhì)控方法落實(shí)及連續(xù)改進(jìn)。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不停修訂完善。（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大程度地引導(dǎo)到正確診療方案中。（四）、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多原因影響或多項(xiàng)診療活動協(xié)同作用質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制訂全方面干預(yù)方法。二、管理體系（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會主任委員：院長副主任委員：副院長委員：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會職責(zé)：（1）、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識，確保醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。（2）、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面規(guī)章制度，并制訂各項(xiàng)質(zhì)量評審要求和獎懲制度。（3）、掌握各科室診療、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制訂方法，不停提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（4）、對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行判定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在問題，提出整改要求。（5）、對院內(nèi)關(guān)于醫(yī)療管理體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)修定進(jìn)行討論，提出提議，提交院長辦公會審議。（二）質(zhì)量管理小組1.科室醫(yī)療質(zhì)控小組組長：科室主任副組長：科室護(hù)士長成員：各科室組員科室醫(yī)療質(zhì)控小組職責(zé)：（1）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制訂及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥品使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。（2）、定時(shí)組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。（3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室會議，反應(yīng)問題。搜集與本科室關(guān)于問題，提出整改方法。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人行為具備較大獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定主要原因，是質(zhì)量控制基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，尤其要強(qiáng)調(diào)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制正確實(shí)施。醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)方案一、成立組織機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)計(jì)劃領(lǐng)導(dǎo)小組組

長：院長副組長：副院長成

員：各職能科室責(zé)任人及臨床科室主任、護(hù)士長。二、需要改進(jìn)內(nèi)容均按二級等級醫(yī)院要求執(zhí)行。（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部；責(zé)任人：各科室責(zé)任人1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療關(guān)鍵制度落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、查對制度、抗菌藥品分級管理制度、手術(shù)安全查對制度、知情同意談話制度等。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵步驟、重點(diǎn)部門和主要崗位管理。3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢靠樹立質(zhì)量和安全意識，提升全員質(zhì)量管理與改進(jìn)意識和參加能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。5.完善技術(shù)準(zhǔn)入制度，做好新技術(shù)審核準(zhǔn)備和申請工作。（二）病歷書寫責(zé)任人：各科科主任1.《XX市病歷書寫規(guī)范》再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》講解和學(xué)習(xí)；2.病歷書寫中及時(shí)性和完整性，字跡清楚性；3.體檢全方面性和準(zhǔn)確性；4.上級醫(yī)生查房及時(shí)性和統(tǒng)計(jì)內(nèi)容規(guī)范性；5.日常病程統(tǒng)計(jì)及時(shí)性和完整性（包含上級醫(yī)生醫(yī)療指示，疑難危重病人討論統(tǒng)計(jì)，危重?fù)尵炔∪藫尵冉y(tǒng)計(jì)，主要化驗(yàn)、特殊檢驗(yàn)和病理結(jié)果統(tǒng)計(jì)和分析，會診統(tǒng)計(jì)、死亡統(tǒng)計(jì)和死亡討論統(tǒng)計(jì)等）；6.治療知情同意統(tǒng)計(jì)規(guī)范性（包含住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話統(tǒng)計(jì)，特殊檢驗(yàn)、治療知情同意談話統(tǒng)計(jì)，手術(shù)治療前知情同意書談話內(nèi)容，麻醉知情同意談話統(tǒng)計(jì)，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話統(tǒng)計(jì)等）。7.治療合理性（尤其是抗菌素使用、更改、停用有沒有統(tǒng)計(jì)和藥品不良反應(yīng)有沒有匯報(bào)和統(tǒng)計(jì)，手術(shù)治療期間藥品使用是否合理，處方〈包含精神、麻醉處方〉合格率等）。8.醫(yī)保病人治療和審批是否按照醫(yī)院關(guān)于要求執(zhí)行，轉(zhuǎn)院手續(xù)是否按關(guān)于要求程序執(zhí)行。9.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整。10.醫(yī)技科室對病人檢驗(yàn)時(shí)效、匯報(bào)準(zhǔn)確性、隨訪情況。三、改進(jìn)方法 1．嚴(yán)格恪守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對臨床和醫(yī)技科室質(zhì)量管理、檢驗(yàn)、評價(jià)、監(jiān)督。2．醫(yī)院實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)步驟質(zhì)量，確保終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵步驟、重點(diǎn)部門和重點(diǎn)崗位管理和監(jiān)督。關(guān)鍵步驟包含疑難危重?fù)尵炔∪?、及重大手術(shù)病人管理，嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)管理，病歷書寫中及時(shí)性和完整性管理，治療知情同意統(tǒng)計(jì)規(guī)范性管理，醫(yī)院感染管理，治療合理性等；重點(diǎn)部門〈崗位〉包含急診科、手術(shù)室。3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全關(guān)鍵制度，建立病歷步驟質(zhì)量監(jiān)控、評價(jià)、反饋，每七天由科室質(zhì)控小組對科室進(jìn)行檢驗(yàn)，每個(gè)月由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部進(jìn)行一次全方面檢驗(yàn)，檢驗(yàn)處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4．醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部定時(shí)組織關(guān)于人員進(jìn)行“三基”考試，不定時(shí)組織技能操作考評。5．各科室要加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》學(xué)習(xí)和領(lǐng)會?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定1至2名病歷質(zhì)控員，負(fù)責(zé)對科室病歷作出質(zhì)量自查、評價(jià)，每七天抽查，每個(gè)月全方面檢驗(yàn)評定。每個(gè)月20號前將前一個(gè)月自查結(jié)果匯總上交醫(yī)務(wù)科。6．在調(diào)解重大醫(yī)療投訴、糾紛過程中，要求當(dāng)事科室科主任、護(hù)士長或當(dāng)事人參加。四、檢驗(yàn)和獎罰1．每個(gè)月一次科室質(zhì)控小組對科室工作進(jìn)行檢驗(yàn)。檢驗(yàn)結(jié)果由科室質(zhì)量管理小組進(jìn)行一次全方面評價(jià)、分析匯總，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科對科室改進(jìn)情況進(jìn)行分析、總結(jié)，提出改進(jìn)計(jì)劃及深入實(shí)施檢驗(yàn)質(zhì)控。2．每個(gè)月歸檔抽查病歷由醫(yī)院各科室病歷質(zhì)控員進(jìn)行交叉檢驗(yàn)評分。醫(yī)務(wù)科對各科歸檔病歷進(jìn)行定時(shí)抽查復(fù)核，住院30天以上病歷必查。3．每個(gè)月由院長