乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置申請(qǐng)表

..附件1乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置申請(qǐng)表設(shè)備名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱所在設(shè)區(qū)市填報(bào)日期省衛(wèi)生廳制填表說(shuō)明1.凡申請(qǐng)裝備乙類大型醫(yī)用設(shè)備的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均應(yīng)如實(shí)填報(bào)本表，不得空欄。2."日均門急診人次〞和"年手術(shù)人次〞均為申請(qǐng)時(shí)的上一年度數(shù)據(jù)。3."主要性能和用途〞應(yīng)詳細(xì)反映該設(shè)備可應(yīng)用于哪些臨床學(xué)科、具體效用。4."資金來(lái)源〞系指購(gòu)置資金的來(lái)源渠道。如果資金來(lái)源為多方，請(qǐng)分別注明各種來(lái)源所占比例。5."操作人員資質(zhì)情況〞系指在執(zhí)業(yè)注冊(cè)機(jī)構(gòu)為申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員情況，不含院外、外聘專家。6.本表一式三至四份，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、設(shè)區(qū)市〔縣〕衛(wèi)生局、省衛(wèi)生廳各存一份。一、根本情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱法人代表聯(lián)系人醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)聯(lián)系詳細(xì)地址編制床位數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)日均門急診人次年手術(shù)人次二、申請(qǐng)配置設(shè)備情況設(shè)備名稱〔包括英文〕主要性能和用途〔可另附頁(yè)〕主要輔助設(shè)備名稱及數(shù)量資金來(lái)源三、操作人員資質(zhì)情況性別教育程度職稱資格名稱證書編號(hào)四、可行性研究〔另附〕五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽章負(fù)責(zé)人簽名單位公章年月日六、縣級(jí)衛(wèi)生行政部門意見負(fù)責(zé)人簽名單位公章年月日七、設(shè)區(qū)市衛(wèi)生局意見負(fù)責(zé)人簽名單位公章年月日附件2乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置可行性研究報(bào)告一、申請(qǐng)配置的必要性和依據(jù)〔一〕醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本情況分析〔包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)地理位置、性質(zhì)、規(guī)模、經(jīng)營(yíng)狀況和財(cái)務(wù)狀況、學(xué)科建立規(guī)劃等〕〔二〕當(dāng)?shù)蒯t(yī)療效勞需求分析〔包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地經(jīng)濟(jì)社會(huì)開展?fàn)顩r、人群安康狀況和疾病譜、人群對(duì)該設(shè)備的醫(yī)療效勞需求、預(yù)測(cè)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益情況〕二、申請(qǐng)?jiān)O(shè)備的技術(shù)開展前景〔技術(shù)的先進(jìn)性、可靠性、質(zhì)量平安性〕三、申請(qǐng)?jiān)O(shè)備對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床、科研工作的作用四、申請(qǐng)?jiān)O(shè)備預(yù)期使用情況分析五、人員資質(zhì)情況〔擬配置科室的主要臨床和技術(shù)人員情況、學(xué)科隊(duì)伍建立等〕六、工程投資分析〔工程總投資、資金來(lái)源和籌措方式等?！称?、社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益分析〔社會(huì)效益初評(píng)：包括學(xué)科建立、診斷/搶救/治療等臨床效果、病人住院日、病人來(lái)源分析；經(jīng)濟(jì)效益評(píng)價(jià)等〕附件3乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置〔更新〕申請(qǐng)受理通知書編號(hào)：市衛(wèi)生局：現(xiàn)已收到你局為申請(qǐng)配置〔更新〕的材料。經(jīng)核驗(yàn)，申請(qǐng)材料：〔1.齊全；2.不齊全〕請(qǐng)于月日前補(bǔ)正以下材料：〕本次專家評(píng)審定于年月進(jìn)展，具體時(shí)間和地點(diǎn)另行通知。請(qǐng)組織有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真準(zhǔn)備評(píng)審材料，按時(shí)參加現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審。特此告知。省衛(wèi)生廳規(guī)劃財(cái)務(wù)處年月日..附件4乙類大型醫(yī)用設(shè)備信息登記表序號(hào)設(shè)區(qū)市醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱地址衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)床位數(shù)年門急診量所有制形式醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)生產(chǎn)廠家購(gòu)置金額(萬(wàn)元)資金來(lái)源出廠時(shí)間配置時(shí)間設(shè)備性質(zhì)12345填表人：填表日期：蓋章：..填表說(shuō)明：1.序號(hào)：請(qǐng)以申報(bào)單位為單位。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：請(qǐng)按"醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證"登記的名稱規(guī)填寫。3.衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：包括執(zhí)業(yè)〔助理〕醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士、藥劑人員、檢驗(yàn)和影像人員等衛(wèi)生專業(yè)人員。不包括從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員。4.床位數(shù)：請(qǐng)按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的編制床位數(shù)。5.年門急診量：以上年度年底為準(zhǔn)。6.所有制形式：分為全民、集體、民營(yíng)、外資4類。7.醫(yī)院等級(jí)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)如參加了醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，請(qǐng)注明醫(yī)院等級(jí)，如三級(jí)甲等、三級(jí)乙等。8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)：分為綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院、專科醫(yī)院、婦幼保健機(jī)構(gòu)、療養(yǎng)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門診和其他。9.設(shè)備名稱：請(qǐng)按設(shè)備規(guī)中文名稱填寫，不得以英文縮寫代替。10.購(gòu)置金額：以發(fā)票記錄為準(zhǔn)，以萬(wàn)元人民幣為單位，如果設(shè)備為捐贈(zèng)、租賃或合作經(jīng)營(yíng)，該項(xiàng)不填。11.資金來(lái)源：分為〔1〕完全財(cái)政撥款；〔2〕局部財(cái)政撥款；〔3〕自有資金；〔4〕貸款；〔5〕捐贈(zèng)；〔6〕國(guó)外貸款；〔7〕租賃；〔8〕合作經(jīng)營(yíng)；〔9〕其他等八種形式。如果資金來(lái)源為多方，請(qǐng)以占比例最大的來(lái)源為準(zhǔn)填寫，并注明具體比例。12.出廠時(shí)間：指具體生產(chǎn)時(shí)間，到月即可。13.配置時(shí)間：請(qǐng)按到貨時(shí)間填寫，到月即可。14.設(shè)備性質(zhì)：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置時(shí)，設(shè)備為新設(shè)備或二手設(shè)備。..附件5乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證審批表證號(hào)：配置機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)性質(zhì)詳細(xì)地址設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家購(gòu)置金額資金來(lái)源出廠日期配置日期設(shè)備性質(zhì)申報(bào)單位意見負(fù)責(zé)人：〔公章〕年月日市衛(wèi)生局意見經(jīng)辦人：〔公章〕年月日承辦意見經(jīng)辦人：年月日復(fù)核意見經(jīng)辦人：年月日審批意見審批人：年月日說(shuō)明：1、證號(hào)由審批機(jī)關(guān)編號(hào)。2、機(jī)構(gòu)性質(zhì)：分為綜合、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、民族、?？?、婦幼保健、療養(yǎng)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和其他。3、資金來(lái)源：分為完全財(cái)政撥款、局部財(cái)政撥款、自籌〔包括國(guó)銀行貸款〕、捐贈(zèng)、租賃、合作經(jīng)營(yíng)、其他等八種形式。如果資金來(lái)源為多方，請(qǐng)以占比例最大的來(lái)源為準(zhǔn)。4、設(shè)備性質(zhì)：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置時(shí)，設(shè)備為新設(shè)備或二手設(shè)備。5、須附購(gòu)置合同、發(fā)票、驗(yàn)收檢測(cè)評(píng)審合格報(bào)告、國(guó)家頒發(fā)的生產(chǎn)或進(jìn)口注冊(cè)證及批復(fù)文件〔均為復(fù)印件〕。附件6乙類大型醫(yī)用設(shè)備更新申請(qǐng)表設(shè)備名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱所在設(shè)區(qū)市填報(bào)日期省衛(wèi)生廳制填表說(shuō)明1.凡申請(qǐng)更新乙類大型醫(yī)用設(shè)備的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均應(yīng)如實(shí)填報(bào)本表，不得空欄。2."日均門急診人次〞和"年手術(shù)人次〞均為申請(qǐng)更新時(shí)的上一年度數(shù)據(jù)。3."配置許可證號(hào)〞指由省衛(wèi)生廳頒發(fā)的乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證編號(hào)。4."出廠時(shí)間〞指具體生產(chǎn)時(shí)間。5."配置時(shí)間〞指設(shè)備具體到貨時(shí)間。6."使用情況〞應(yīng)具體說(shuō)明該設(shè)備配置以來(lái)的年均診療人次、年均開機(jī)天數(shù)和故障天數(shù)等情況。7."更新理由〞應(yīng)具體說(shuō)明更新設(shè)備的理由，包括設(shè)備使用情況、臨床等情況。8."對(duì)擬更新設(shè)備的處理意見〞應(yīng)具體說(shuō)明如何處置更換下來(lái)的設(shè)備。9.本表一式三至四份，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、設(shè)區(qū)市〔縣〕衛(wèi)生局、省衛(wèi)生廳各存一份。一、根本情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱法人代表聯(lián)系人醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)聯(lián)系詳細(xì)地址編制床位數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)日均門急診人次年手術(shù)人次二、更新設(shè)備情況設(shè)備全稱設(shè)備型號(hào)配置許可證號(hào)出廠時(shí)間配置時(shí)間使用情況〔包括每年的檢查治療人次，開機(jī)天數(shù)，故障停機(jī)天數(shù)等〕更新理由〔可另附加頁(yè)說(shuō)明〕對(duì)擬更新設(shè)備的處理意見擬新裝備設(shè)備型號(hào)及有關(guān)情況三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽章負(fù)責(zé)人簽名單位公章年月日四、縣級(jí)衛(wèi)生行政部門意見負(fù)責(zé)人簽名