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首次病程記錄病史特點(diǎn)：患者張XX，女，53歲，有色金屬合金廠退休工人，因“左側(cè)乳房腫塊5月”為主訴入院。1、患者為中老年女性，53歲，病程長(zhǎng)，起病緩。2、患者自行發(fā)現(xiàn)左乳房腫塊，5月來(lái)，腫塊由約1.5×1cm大小增大至約3.5×3cm大小，曾在社區(qū)醫(yī)院口服“逍遙丸”等治療無(wú)效，即來(lái)我院。門(mén)診行鉬靶及B超均提示左乳腫塊惡變可能，故收入我科。既往有“高血壓”病史5年，血壓波動(dòng)于148-120/95-80mmHg之間，間斷服用“氨氯地平片5mgqd”,血壓控制尚可。3、查體：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP138/95mmHg，神清查合，發(fā)育正常，自主體位，心肺腹檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常體征。左腋下可觸及三枚腫大淋巴結(jié)，最大的約1.5×1×1cm，無(wú)壓痛，無(wú)粘連及融合，活動(dòng)尚可。右腋下及雙側(cè)鎖骨上淋巴未捫及。雙乳發(fā)育良好，右乳房略小于左乳房，左乳房外上象限略隆起，該處皮膚輕度“橘皮樣”改變，未見(jiàn)局限性凹陷。左乳頭偏向左上方，未見(jiàn)乳頭內(nèi)陷。外上象限可觸及一約5×4×3cm腫塊，無(wú)觸痛，表面不光滑，界限不清，與皮膚輕度粘連，活動(dòng)欠佳。雙乳無(wú)紅腫，無(wú)乳頭溢液。4、輔查：血常規(guī)WBC7×109/L，N70%，L30%。鉬靶片及B超均提示在左乳房外上象限腫塊、以惡變可能性大。胸片及肝臟B超無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。擬診討論：初步診斷：1、左側(cè)乳腺癌？診斷依據(jù)：（1）患者53歲，處于乳腺癌的發(fā)病高峰期（45-55歲）；（2）左乳無(wú)痛性腫塊進(jìn)行性增大，口服“逍遙丸”等治療無(wú)效；（3）左乳頭抬高，左乳外上象限可觸及較大腫塊，約5×4×3cm，無(wú)壓痛，表面不光滑，界限不清，與皮膚輕度粘連，活動(dòng)欠佳，相應(yīng)皮膚輕度“橘皮樣”改變，同側(cè)腋窩可捫及三枚腫大淋巴結(jié)，最大的約1.5×1×1cm。（4）鉬靶及B超均提示左乳腫塊惡變可能。鑒別診斷：（1）乳房纖維腺瘤：常見(jiàn)于青年婦女，很少發(fā)生在絕經(jīng)后。腫塊與皮膚和周?chē)M織無(wú)粘連，易推動(dòng)，生長(zhǎng)緩慢，可多年無(wú)變化。與本患者體征不相符合。（2）乳管內(nèi)乳頭狀瘤：本病多見(jiàn)于中年婦女，輕壓乳房后乳頭有血性液體溢出，一般捫不到腫塊，有癌變可能。此患者無(wú)乳頭溢液史，不支持此診斷。（3）乳腺囊性增生?。憾嘁?jiàn)于25～40歲經(jīng)期女性，經(jīng)期前乳房有脹痛。腫塊呈結(jié)節(jié)狀，大小不一，質(zhì)韌而不硬，與皮膚和深部組織無(wú)粘連。該患者情況都不支持。（4）乳房結(jié)核：比較少見(jiàn)，早期與乳癌不易鑒別。可做穿刺病理學(xué)檢查來(lái)確定。從患者的病史和體檢結(jié)果來(lái)看，診斷該病無(wú)依據(jù)。高血壓病1級(jí)低危診斷依據(jù)：（1）既往有高血壓病史5年，血壓持續(xù)升高，舒張壓最高148mmHg，大于140mmHg，收縮壓最高95mmHg，大于90mmHg；（2）患者為53歲女性，無(wú)其他危險(xiǎn)因素及并發(fā)癥。鑒別診斷：繼發(fā)性高血壓?。豪^發(fā)性高血壓病發(fā)病年齡較早，多見(jiàn)于經(jīng)執(zhí)行。醫(yī)師簽名：XXX/XXX第二次責(zé)任醫(yī)師查房記錄示例2012-12-1111:30XX責(zé)任醫(yī)師查房記錄XX責(zé)任醫(yī)師今日查房，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史并仔細(xì)查體后指出：患者咳嗽、咳痰緩解不明顯，但痰血已經(jīng)停止。查體右下肺細(xì)濕羅音仍存在。入院后的相關(guān)檢查已報(bào)告，全身淺表淋巴結(jié)及腹部超聲未見(jiàn)異常，但CT提示同側(cè)縱膈淋巴結(jié)腫大，因患者不愿行PET-CT檢查，根據(jù)目前資料分期為T(mén)3N1M0Ⅲa期，可經(jīng)院專(zhuān)家聯(lián)合會(huì)診，了解有無(wú)手術(shù)指針。痰培養(yǎng)結(jié)果提示肺炎克雷伯菌感染，對(duì)頭孢唑林敏感，肺部感染診斷成立，可優(yōu)先選用非限制使用級(jí)抗菌藥物頭孢唑林靜脈滴注，同時(shí)停用云南白藥，余治療不變。醫(yī)師簽名：XXX/XXX組長(zhǎng)醫(yī)師查房記錄示例2012年12月8日11時(shí)16分XX組長(zhǎng)醫(yī)師查房記錄XX組長(zhǎng)醫(yī)師今日查房，聽(tīng)取病史匯報(bào)、詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史并仔細(xì)查體后指示：患者張XX，男，65歲老年男性，病程長(zhǎng)、起病緩，吸煙30余年，吸煙指數(shù)900。入院后痰血、喘累有所好轉(zhuǎn)，但咳嗽、咳痰仍明顯。查體見(jiàn)患者精神狀況較入院時(shí)好轉(zhuǎn)，右下肺細(xì)濕羅音仍存在。入院后完善的相關(guān)檢查提示：血常規(guī)：WBC：11*109/L，中性粒細(xì)胞比例：85%。肝、腎功、血糖電解質(zhì)正常。CEA：58ng/ml。全身淺表淋巴結(jié)及腹部彩超檢查未見(jiàn)明顯異常。胸部增強(qiáng)CT報(bào)告未回。根據(jù)以上病史特點(diǎn)，要考慮如下診斷：1.右肺鱗癌。該診斷有病理學(xué)支持，診斷明確?，F(xiàn)相關(guān)檢查未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，胸部增強(qiáng)CT尚未報(bào)告，臨床TNM分期暫無(wú)法確定。目前，PET-CT在肺癌的分期中占重要地位，如患者經(jīng)濟(jì)情況允許，行此檢查可提高臨床分期的準(zhǔn)確性。2.肺部感染？：患者有咳嗽、咳痰癥狀，右肺可聞及細(xì)濕羅音，血象增高。但仍需痰培養(yǎng)及影像學(xué)資料證實(shí)。目前可行以下處理：1.分子靶向治療是目前非小細(xì)胞肺癌的一種治療手段，盡管患者為鱗癌，但不排除EGFR基因突變可能，可建議患者行基因檢測(cè)，了解EGFR基因是否突變。2.盡快完善檢查，明確分期，患者為我院新發(fā)腫瘤，明確分期后提交院專(zhuān)家聯(lián)合會(huì)診討