慢性病管理實(shí)施方案

慢性病管理實(shí)施方案徐衛(wèi)發(fā)[]3號(hào)徐家坪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目慢性病管理實(shí)施方案（試行）

各村衛(wèi)生室：為認(rèn)真落實(shí)落實(shí)《略陽縣疾病預(yù)防控制中心關(guān)于印發(fā)基本公共衛(wèi)生慢性病及重性精神病管理服務(wù)項(xiàng)目工作計(jì)劃通知》（略疾控發(fā)〔〕13號(hào)）、《略陽縣衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)略陽縣基本公共衛(wèi)生健康教育管理服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案（試行）等六個(gè)實(shí)施方案（試行）通知》（略衛(wèi)發(fā)〔〕87號(hào)）等文件要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際，制訂本實(shí)施方案。一、工作目標(biāo)經(jīng)過基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)實(shí)施，建立和完善慢性病防治網(wǎng)絡(luò)。城鎮(zhèn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)過開展高血壓、糖尿病等慢病發(fā)覺、患者管理和健康指導(dǎo)等服務(wù)，降低居民慢病主要危險(xiǎn)原因水平，提升居民高血壓和糖尿病患病知曉率、治療率和控制率水平，進(jìn)而減低高血壓、糖尿病等慢病所造成巨大經(jīng)濟(jì)、健康和生命損失，提升居民健康水平和生命質(zhì)量。二、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者、重性精神病患者。三、服務(wù)內(nèi)容（一）高血壓管理1、高血壓篩查（1）、對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、就診時(shí)為其測量血壓。（2）、對(duì)第一次發(fā)覺收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg居民在去除可能引發(fā)血壓升高原因后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診療為高血壓。如有必要，提議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。（3）、提議高危人群每六個(gè)月最少測量1次血壓，并接收醫(yī)務(wù)人員生活方式指導(dǎo)。2、隨訪評(píng)定對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供最少4次面對(duì)面隨訪。①測量血壓并評(píng)定是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、激烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力含糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理其它疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。②若不需緊急轉(zhuǎn)診，問詢上次隨訪到此次隨訪期間癥狀。③測量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。④問詢患者疾病情況和生活方式，包含心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。⑤了解患者服藥情況。3、分類干預(yù)①對(duì)血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥品不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。②對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥品劑量、更換或增加不一樣類降壓藥品，2周內(nèi)隨訪。③對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥品不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重患者，提議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。④對(duì)全部患者進(jìn)行有針對(duì)性健康教育，與患者一起制訂生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)定進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立刻就診。4、健康體檢對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全方面健康檢驗(yàn)，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包含體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢驗(yàn)，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功效等進(jìn)行粗測判斷。詳細(xì)內(nèi)容參考《城鎮(zhèn)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。（二）、糖尿病管理1、篩查對(duì)工作中發(fā)覺2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性健康教育，提議其每年最少測量1次空腹血糖，并接收醫(yī)務(wù)人員健康指導(dǎo)。2、隨訪評(píng)定對(duì)確診2型糖尿病患者，每年提供4次無償空腹血糖檢測，最少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。①測量空腹血糖和血壓，并評(píng)定是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；連續(xù)性心動(dòng)過速（心率超出100次/分鐘）；體溫超出39攝氏度或有其它突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理其它疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。②若不需緊急轉(zhuǎn)診，問詢上次隨訪到此次隨訪期間癥狀。（3）測量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢驗(yàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)。③問詢患者疾病情況和生活方式，包含心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。④了解患者服藥情況。3、分類干預(yù)①對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥品不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。②對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥品不良反應(yīng)患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥品劑量、更換或增加不一樣類降糖藥品，2周內(nèi)隨訪。③對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥品不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重患者，提議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。④對(duì)全部患者進(jìn)行針對(duì)性健康教育，與患者一起制訂生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)定進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立刻就診。4、健康體檢對(duì)確診2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全方面健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包含體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢驗(yàn)，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功效等進(jìn)行粗測判斷。詳細(xì)內(nèi)容參考《城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。（三）、重性精神疾病管理1、患者信息管理在將重性精神疾病患者納入管理時(shí)，需由家眷提供或直接轉(zhuǎn)自原負(fù)擔(dān)治療任務(wù)專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疾病診療相關(guān)信息，同時(shí)為患者進(jìn)行一次全方面評(píng)定，為其建立通常居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表。2、隨訪評(píng)定對(duì)應(yīng)管理重性精神疾病患者每年最少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)定；檢驗(yàn)患者精神情況，包含感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；問詢患者軀體疾病、社會(huì)功效情況、服藥情況及各項(xiàng)試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果等。其中，危險(xiǎn)性評(píng)定分為6級(jí)（0級(jí)：無符合以下1～5級(jí)中任何行為；1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物。能被勸說阻止；3級(jí)：顯著打砸行為，不分場所，針對(duì)財(cái)物；不能接收勸說而停頓；4級(jí)：連續(xù)打砸行為，不分場所，針對(duì)財(cái)物或人，不能接收勸說而停頓。包含自傷、自殺；5級(jí)：持管制性危險(xiǎn)武器針對(duì)人任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，不論在家里還是公共場所）。3、分類干預(yù)依照患者危險(xiǎn)性分級(jí)、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會(huì)功效是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥品不良反應(yīng)或軀體疾病情況對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù)。②.病情不穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為3～5級(jí)或精神病癥狀顯著、自知力缺乏、有急性藥品不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病，對(duì)癥處理后立刻轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。必要時(shí)匯報(bào)當(dāng)?shù)毓膊块T，幫助送院治療。對(duì)于未住院患者，在精神?？漆t(yī)師、居委會(huì)人員、民警共同幫助下，2周內(nèi)隨訪。②.病情基本穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為1～2級(jí)，或精神癥狀、自知力、社會(huì)功效情況最少有首先較差，首先應(yīng)判斷是病情波動(dòng)或藥品療效不佳，還是伴有藥品不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。分別采取在要求劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥品劑量和查找原因?qū)ΠY治療方法，必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)絡(luò)，或在精神專科醫(yī)師指導(dǎo)下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持當(dāng)前治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪;若初步處理無效，則提議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。③.病情穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為0級(jí)，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功效處于通?；蛄己?，無嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其它異常，繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制訂治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。④.每次隨訪依照患者病情控制情況，對(duì)患者及其家眷進(jìn)行有針對(duì)性健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)家眷提供心理支持和幫助。4、健康體檢在患者病情許可情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢驗(yàn)，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包含通常體格檢驗(yàn)、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。三、服務(wù)流程（一）高血壓篩查流程圖（二）高血壓患者隨訪流程圖（三）糖尿病患者隨訪流程圖（四）、重性精神疾病患者隨訪流程圖四、服務(wù)要求（一）高血壓患者健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接收隨訪患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)絡(luò)，確保管理連續(xù)性。（二）隨訪包含預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室可經(jīng)過當(dāng)?shù)匦l(wèi)生診療和門診服務(wù)等路徑篩查和發(fā)覺高血壓患者。有條件地域，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國高血壓防治指南》對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改進(jìn)臨床癥狀、提升生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中特色和作用，主動(dòng)應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，通知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者和居民愿意接收服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者健康檔案。五、考評(píng)指標(biāo)（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100％。注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（經(jīng)過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、小區(qū)衛(wèi)生診療取得或是選取本?。▍^(qū)、市）或全國近期高血壓患病率指標(biāo)）。（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理高血壓人數(shù)×100％。（四）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100％。（五）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。（六）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理糖尿病患者人數(shù)×100％。（七）重性精神疾病患者管理率=全部登記在冊確實(shí)診重性精神疾病患者數(shù)/（轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)×患病率）×100％。（八）重性精神疾病患者規(guī)范管理率=每年按照規(guī)范要求進(jìn)行管理確實(shí)診重性精神疾病患者數(shù)/全部登記在冊確實(shí)診重性精神疾病患者數(shù)×100％。（九）重性精神疾病患者穩(wěn)定率=最近一次隨訪時(shí)分類為病情穩(wěn)定患者數(shù)/全部登記在冊確實(shí)診重性精神疾病患者數(shù)×100％。六、附件1、高血壓患者隨訪服務(wù)統(tǒng)計(jì)表2、型糖尿病患者隨訪服務(wù)統(tǒng)計(jì)表3、重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表4、重性精神疾病患者隨訪服務(wù)統(tǒng)計(jì)表5、公共衛(wèi)生項(xiàng)目資金管理6、村級(jí)慢病管理項(xiàng)目考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)三月十二日主題詞：慢病管理實(shí)施方案抄報(bào)：縣衛(wèi)生局徐家坪鎮(zhèn)政府徐家坪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院3月12日印發(fā)共印發(fā)24份

附件：1高血壓患者隨訪服務(wù)統(tǒng)計(jì)表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□隨訪日期年月日年月日年月日年月日隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□癥狀1無癥狀2頭痛頭暈3惡心嘔吐4眼花耳鳴5呼吸困難6心悸胸悶7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻9下肢水腫□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其它：其它：其它：其它：體征血壓（mmHg）體重（kg)／／／／體質(zhì)指數(shù)／／／／心率其她生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支）／／／／日飲酒量（兩）／／／／運(yùn)動(dòng)次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次攝鹽情況（咸淡）輕/中/重／輕/中/重輕/中/重／輕/中/重輕/中/重／輕/中/重輕/中/重／輕/中/重心理調(diào)整□□1良好2通常3差□1良好2通常3差□遵醫(yī)行為□□1良好2通常3差□1良好2通常3差□輔助檢驗(yàn)*服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□藥品不良反應(yīng)1無2有□1無2有□1無2有□此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□用藥情況藥品名稱1使用方法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥品名稱2使用方法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥品名稱3使用方法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其它藥品使用方法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg轉(zhuǎn)診原因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生署名填表說明1．本表為高血壓患者在接收隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年健康體檢后填寫城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。2．體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫當(dāng)前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到目標(biāo)。假如是超重或是肥胖高血壓患者，要求每次隨訪時(shí)測量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其它陽性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?．生活方式指導(dǎo)：在問詢患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制訂下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫當(dāng)前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出天天吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫當(dāng)前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出天天飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動(dòng)：填寫每七天幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫當(dāng)前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)成目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫當(dāng)前攝鹽咸淡情況。依照患者飲食攝鹽情況，按咸淡程度在列出“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。心理調(diào)整：依照醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生指導(dǎo)去改進(jìn)生活方式。4．輔助檢驗(yàn)：統(tǒng)計(jì)患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行輔助檢驗(yàn)結(jié)果。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥品不良反應(yīng)：假如患者服用降壓藥品有顯著藥品不良反應(yīng)，詳細(xì)描述哪種藥品，何種不良反應(yīng)。7．此次隨訪分類：依照此次隨訪時(shí)分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“□”中填上對(duì)應(yīng)數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血壓控制滿意，無其它異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其它異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥品不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。假如患者同時(shí)并存幾個(gè)情況，填寫最嚴(yán)重一個(gè)情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并通知患者。8．用藥情況：依照患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明使用方法、用量。9．轉(zhuǎn)診：假如轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。10.下次隨訪日期：依照患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并通知患者。11.隨訪醫(yī)生署名：隨訪完成，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。附件：22型糖尿病患者隨訪服務(wù)統(tǒng)計(jì)表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□癥狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力含糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重顯著下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其它其它其它其它體征血壓（mmHg）體重（kg）////體質(zhì)指數(shù)////1未觸及2觸及□1未觸及2觸及□1未觸及2觸及□其她生活方式指導(dǎo)日吸煙量/支/支/支/支日飲酒量/兩/兩/兩/兩運(yùn)動(dòng)次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次主食（克/天）////心理調(diào)整1良好2通常3差□1良好2通常3差□1良好2通常3差□1良好2通常3差□遵醫(yī)行為1良好2通常3差□1良好2通常3差□1良好2通常3差□1良好2通常3差□輔助檢查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其它檢驗(yàn)*糖化血紅蛋白％檢驗(yàn)日期：月日糖化血紅蛋白％檢驗(yàn)日期：月日糖化血紅蛋白％檢驗(yàn)日期：月日糖化血紅蛋白％檢驗(yàn)日期：月日服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□藥品不良反應(yīng)1無2有□1無2有□1無2有□1無2有□低血糖反應(yīng)1無2偶然3頻繁□1無2偶然3頻繁□1無2偶然3頻繁□1無2偶然3頻繁□此次隨訪分類□□□□用藥情況藥品名稱1使用方法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥品名稱2使用方法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥品名稱3使用方法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰島素種類：使用方法和用量：種類：使用方法和用量：種類：使用方法和用量：種類：使用方法和用量：轉(zhuǎn)診原因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生署名

填表說明1．本表為2型糖尿病患者在接收隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年健康體檢填寫居民健康檔案健康體檢表。2．體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫當(dāng)前情況，斜線后填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到目標(biāo)。假如是超重或是肥胖患者，要求每次隨訪時(shí)測量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其它陽性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?．生活方式指導(dǎo)：在問詢患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制訂下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫當(dāng)前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出天天吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫當(dāng)前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出天天飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動(dòng)：填寫每七天幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫當(dāng)前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)成目標(biāo)。主食：依照患者實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）攝入量。為天天各餐共計(jì)量。心理調(diào)整：依照醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生指導(dǎo)去改進(jìn)生活方式。4．輔助檢驗(yàn)：為患者進(jìn)行空腹血糖檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)結(jié)果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過糖化血紅蛋白或其它輔助檢驗(yàn)，應(yīng)如實(shí)統(tǒng)計(jì)。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥品不良反應(yīng)：假如患者服用降糖藥品有顯著藥品不良反應(yīng)，詳細(xì)描述哪種藥品，何種不良反應(yīng)。7．低血糖反應(yīng)：依照上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)情況。8．此次隨訪分類：依照此次隨訪時(shí)分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“□”中填上對(duì)應(yīng)數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血糖控制滿意，無其它異常、“控制不滿意”意為血糖控制不滿意，無其它異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥品不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。假如患者同時(shí)并存幾個(gè)情況，填寫最嚴(yán)重一個(gè)情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并通知患者。9．用藥情況：依照患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明使用方法、用量。10．轉(zhuǎn)診：假如12．隨訪醫(yī)生署名：隨轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。11.下次隨訪日期：依照患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并通知患者。訪完成，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。附件：3重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表姓名：編號(hào)□□□－□□□□□監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系監(jiān)護(hù)人住址監(jiān)護(hù)人電話轄區(qū)村（居）委會(huì)聯(lián)絡(luò)人、電話知情同意1同意參加管理0不一樣意參加管理簽字：簽字時(shí)間年月日□首次發(fā)病時(shí)間年月日既往主要癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8消極厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其它□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治療情況門診1未治2間斷門診治療3連續(xù)門診治療□首次抗精神病藥治療時(shí)間年月日住院曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神?？拼萎?dāng)前診療情況診療確診醫(yī)院確診日期最近一次治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無改變4加重□患病對(duì)家庭社會(huì)影響1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4自傷次5自殺未遂次6無關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除□經(jīng)濟(jì)情況1貧困，在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下2非貧困3不詳□專科醫(yī)生意見(假如有請(qǐng)統(tǒng)計(jì))填表日期年月日醫(yī)生簽字填表說明1．對(duì)于重性精神疾病患者，在建立居民健康檔案時(shí)，除填寫個(gè)人基本信息表外，還應(yīng)填寫此表。在隨訪中發(fā)覺個(gè)人信息有所變更時(shí)，要及時(shí)變更。2．監(jiān)護(hù)人姓名：法律要求、當(dāng)前行使監(jiān)護(hù)職責(zé)人。3．監(jiān)護(hù)人住址及監(jiān)護(hù)人電話：填寫患者監(jiān)護(hù)人當(dāng)前居住地址及能夠隨時(shí)聯(lián)絡(luò)電話。4．首次發(fā)病時(shí)間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀時(shí)間，盡可能精準(zhǔn)，可只填寫到年份。5．既往主要癥狀：依照患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時(shí)情況，填寫患者曾出現(xiàn)過主要癥狀。6．既往治療情況：依照患者接收門診和住院治療情況填寫。首次抗精神病藥治療時(shí)間，盡可能精準(zhǔn)，可只填寫到年份。若未住過精神專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院精神科，填寫“0”，住過院填寫次數(shù)。7．當(dāng)前診療情況：填寫患者當(dāng)前所患精神疾病診療名稱，并填寫確診醫(yī)院名稱和日期。8．患病對(duì)家庭社會(huì)影響：依照患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時(shí)情況，若未發(fā)生過，填寫“0”；若發(fā)生過，填寫對(duì)應(yīng)次數(shù)。輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作通常教育等處理案情，比如患者打、罵她人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財(cái)產(chǎn)損害，屬于這類。肇事：是指患者行為觸犯了中國《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，比如患者有行兇傷人毀物等，但未造成被害人輕、重傷。肇禍：是指患者行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為。9．關(guān)鎖情況：關(guān)鎖指出于非醫(yī)療目標(biāo)，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者行動(dòng)自由。10．經(jīng)濟(jì)情況：指患者經(jīng)濟(jì)情況。貧困指低保戶。11．?？漆t(yī)生意見：是指建檔時(shí)由家眷提供或患者原治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供精神?？漆t(yī)生意見。如沒有相關(guān)信息則填寫“無”。

附件：4重性精神疾病患者隨訪服務(wù)統(tǒng)計(jì)表姓名：編號(hào)□□□－□□□□□隨訪日期年月日危險(xiǎn)性0（0級(jí)）1（1級(jí)）2(2級(jí))3(3級(jí))4(4級(jí))5（5級(jí)）□當(dāng)前癥狀1幻覺2交流困難3猜疑4喜怒無常5行為怪異6興奮話多7傷人毀物8消極厭世9無故外走10自語自笑11孤僻懶散12其它□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情況1良好2通常3較差□飲食情況1良好2通常3較差□社會(huì)功效情況個(gè)人生活料理1良好2通常3較差□家務(wù)勞動(dòng)1良好2通常3較差□生產(chǎn)勞動(dòng)及工作1良好2通常3較差9此項(xiàng)不適用□學(xué)習(xí)能力1良好2通常3較差□社會(huì)人際交往1良好2通常3較差□患病對(duì)家庭社會(huì)影響1輕度滋事次2肇事次3肇禍次4自傷次5自殺未遂次6無關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖2關(guān)鎖3關(guān)鎖已解除□住院情況0從未住院1當(dāng)前正在住院2既往住院，現(xiàn)未住院末次出院時(shí)間年月日□試驗(yàn)室檢驗(yàn)1無2有□服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□藥品不良反應(yīng)1無2有□治療效果1痊愈2好轉(zhuǎn)3無改變4加重□是否轉(zhuǎn)診1否2是轉(zhuǎn)診原因：轉(zhuǎn)診至機(jī)構(gòu)及科室：□用藥情況藥品1：使用方法：每日(月)次每次劑量mg藥品2：使用方法：每日(月)次每次劑量mg藥品3：使用方法：每日(月)次每次劑量mg康復(fù)方法1生活勞動(dòng)能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會(huì)交往5其它□/□/□/□此次隨訪分類1不穩(wěn)定2基本穩(wěn)定3穩(wěn)定0未訪到□下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生署名

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