醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系

醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系關(guān)于調(diào)整充實醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會等醫(yī)療質(zhì)量管理體系組員通知各科（股）室：因人事變動及醫(yī)院發(fā)展需要，為促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)療風(fēng)險，經(jīng)醫(yī)院研究決定，予調(diào)整、充實醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、藥事管理與藥品治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會等醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任體系組員（見附件），請相互知照。海豐縣中醫(yī)醫(yī)院7月8日附件一：海豐縣中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會主任委員：李美瑜副主任委員：陳鴻真（常務(wù)）劉小雄唐堅民委員：林煥城黃世忠陳海燕彭峻峰吳永青馬廣輝唐洪波馬澤舜曾春雨柯青吳登帆曾啟平施碧玲蔡君林黃宇民海豐縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會工作職責(zé)：1、負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、院感、藥事、醫(yī)技、輸血、病案質(zhì)量等工作。2、負(fù)責(zé)對醫(yī)療質(zhì)量管理和人員進(jìn)行質(zhì)量教育和培訓(xùn)工作，不停提升全院員工質(zhì)量意識，樹立質(zhì)量第一觀念。3、制訂醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制評價體系并組織實施。制訂關(guān)于質(zhì)量管理制度，進(jìn)行質(zhì)量考評和獎懲。4、依照醫(yī)院發(fā)展情況，調(diào)整和修訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與質(zhì)量控制評價體系，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到連續(xù)改進(jìn)。5、負(fù)責(zé)組織和實施醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、護(hù)理、輸血、病案、院感質(zhì)量檢驗、評價、考評、提出整改方法和反饋情況、檢驗落實等工作。6、協(xié)調(diào)各部門、科室及各個質(zhì)量管理步驟，組織科室質(zhì)量管理小組開展活動局。負(fù)責(zé)督促檢驗各科室、各部門質(zhì)量管理工作。7、負(fù)責(zé)調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療、護(hù)理缺點(diǎn)原因，判定缺點(diǎn)性質(zhì)，制訂改進(jìn)或控制方法。組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故判定工作。8、做好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分析，為院領(lǐng)導(dǎo)決議提供參考；學(xué)習(xí)國內(nèi)外先進(jìn)管理經(jīng)驗，不停提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平。組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、“三基”培訓(xùn)考評。對開展新技術(shù)、新項目進(jìn)行審核并按要求上報。9、每季度召開一次委員會工作會議，討論和審定醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、院感、藥事、醫(yī)技質(zhì)量管理中存在問題，提出并落實整改方法，特殊情況可隨時召開會議。10、委員會主任全方面負(fù)責(zé)委員會各項工作，副主任幫助主任做好委員會相關(guān)工作，秘書在委員會主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)開展委員會日常工作，組織籌備委員會會議并負(fù)責(zé)會議統(tǒng)計和會議文件保管。海豐縣中醫(yī)醫(yī)院各臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組工作職責(zé)：1、科室質(zhì)量管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量管理教育和培訓(xùn)；2、負(fù)責(zé)執(zhí)行、落實各項與醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、護(hù)理、輸血、病案、院感質(zhì)量關(guān)于規(guī)章制度，對執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和檢驗，包含自查自糾、病歷評審、糾紛事故匯報處理及整改方法，并有統(tǒng)計；3、連續(xù)落實關(guān)鍵制度，常抓不懈；4、按照醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、護(hù)理、輸血、病案、院感質(zhì)控要求，嚴(yán)格本科室質(zhì)量控制工作，恪守合理用藥標(biāo)準(zhǔn)，每個月最少應(yīng)有1次質(zhì)量控制活動，對醫(yī)療質(zhì)量中存在缺點(diǎn)，應(yīng)有改進(jìn)方法并及時糾正；5、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理，規(guī)范開展新技術(shù)，手術(shù)按理要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級授權(quán)管理制度，嚴(yán)格圍手術(shù)期相關(guān)討論、安全核查制度，保障醫(yī)療安全，穩(wěn)步提升醫(yī)療水平。各科（股）室醫(yī)療質(zhì)量控制小組急診科組長：吳登帆組員：陳文輝、余漢榮、謝俊峰骨傷科（骨一區(qū)）組長：馬澤舜組員：馬寶珠、賴軍哲、林堅真外科（骨二區(qū)）組長：柯青組員：陳曦、蔡乙助、王開君手術(shù)室組長：施碧玲組員：陳麗紅、袁德青、內(nèi)科組長：曾春雨組員：黎文萍、吳瑞珉針灸推拿科組長：蔡君林組員：呂鳳蓮、卓瑞榮門診部組長：黃宇民組員：黃智兼、林劍鴻醫(yī)技科組長：曾啟平組員：蔡夢輝、唐洪波檢驗科組長：吳永青組員：黎秋娟、王曉華各科（股）室醫(yī)療質(zhì)量控制小組工作制度1）科室主任為醫(yī)療質(zhì)量管理工作第一責(zé)任人，質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量管理各項工作，制訂科室管理制度、質(zhì)控方案，并組織實施。2）組織本科室人員學(xué)習(xí)關(guān)于規(guī)章制度、崗位責(zé)任制、各種技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，提升質(zhì)量意識。3）按質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，對科室醫(yī)療工作全過程進(jìn)行質(zhì)量控制，采取有效方法對基礎(chǔ)質(zhì)量、步驟質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行督促、檢驗、分析、評價，提出改進(jìn)方法。4）依照醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量考評管理方法》對本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查考評，發(fā)覺問題及時處理，并按考評方法進(jìn)行獎懲。5）每個月召開一次醫(yī)療安全分析會，對經(jīng)典病例進(jìn)行回顧性分析，吸收經(jīng)驗教訓(xùn)，落實各項預(yù)防方法，抓好醫(yī)療缺點(diǎn)防范工作，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生。科室質(zhì)控小組最少每個月活動一次，對科室醫(yī)療質(zhì)量控制工作進(jìn)行總結(jié)，并做好活動統(tǒng)計。各科（股）室醫(yī)療質(zhì)量控制小組工作職責(zé)1、科室質(zhì)量管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量管理教育和培訓(xùn)；2、負(fù)責(zé)執(zhí)行、落實各項與醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量關(guān)于規(guī)章制度，對執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和檢驗，包含自查自糾、病歷評審、糾紛事故匯報處理及整改方法，并有統(tǒng)計；3、連續(xù)落實關(guān)鍵制度，常抓不懈；4、按照院感、醫(yī)療質(zhì)控要求，嚴(yán)格本科室質(zhì)量控制工作，恪守合理用藥標(biāo)準(zhǔn)，每個月最少應(yīng)有1次質(zhì)量控制活動，對醫(yī)療質(zhì)量中存在缺點(diǎn)，應(yīng)有改進(jìn)方法并及時糾正；5、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理，規(guī)范開展新技術(shù)，手術(shù)按理要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級授權(quán)管理制度，嚴(yán)格圍手術(shù)期相關(guān)討論、安全核查制度，保障醫(yī)療安全，穩(wěn)步提升醫(yī)療水平。附件二：海豐縣中醫(yī)醫(yī)院藥事管理與藥品治療學(xué)委員會1.藥事管理與藥品治療學(xué)委員會組員以下：主任委員：李美瑜副主任委員：唐堅民（常務(wù)）、陳鴻真、劉小雄委員：彭峻峰、陳海燕、郭務(wù)民、林煥城、柯青馬澤舜、曾春雨、吳登帆、蔡君林、馬廣輝委員會下設(shè)下設(shè)抗菌藥品管理小組、臨床用藥管理小組、新藥引進(jìn)管理小組。（1）抗菌藥品管理小組組長：陳鴻真副組長：彭峻峰、林煥城組員：莊科雄、柯青、馬澤舜、余秋霞、吳登帆、陳文輝曾春雨、黎文萍、馬廣輝、蔡君林、呂風(fēng)蓮、袁德青抗菌藥品管理小組工作制度與職責(zé)：1、在醫(yī)院藥事管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真落實執(zhí)行《處方管理方法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理要求》、《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》、《抗菌藥品臨床應(yīng)用管理方法》、《國家處方集》等抗菌藥品管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和本院關(guān)于工作制度及規(guī)范。2、依照關(guān)于要求制訂本院抗菌藥品管理制度，并監(jiān)督實施。3、依照《國家基本藥品目錄》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄抗菌藥品品種，制訂本院抗菌藥品供給目錄，并監(jiān)督實施。4、制訂本院抗菌藥品臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并監(jiān)督實施。5、反抗菌藥品臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測，定時分析、評定、監(jiān)測數(shù)據(jù)并公布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)方法。6、負(fù)責(zé)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥品管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)工作，定時考評工作。7、負(fù)責(zé)組織對公眾合理使用抗菌藥品宣傳教育工作。（2）臨床用藥管理小組組長：陳鴻真副組長：彭峻峰、林煥城成員：莊科雄、柯青、陳海燕、郭務(wù)民、黃世忠馬澤舜、吳登帆、蔡君林、馬廣輝、曾春雨臨床用藥管理小組工作制度與職責(zé)：1.在臨床使用藥品進(jìn)行預(yù)防、診療和治療疾病醫(yī)療過程中，以合理用藥為終止目標(biāo)。臨床醫(yī)師、藥師、護(hù)師等專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)該遵照安全、有效、經(jīng)濟(jì)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)協(xié)作，知識互補(bǔ)，共同為病人用藥安全性負(fù)責(zé)。2.臨床用藥管理小組依照國家要求《基本藥品目錄》、《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》制訂醫(yī)院《處方集》和《醫(yī)院藥品供給目錄》，監(jiān)督藥學(xué)部門在《醫(yī)院藥品供給目錄》內(nèi)組織有效供給。3.制訂抗菌藥品、麻醉藥、《醫(yī)院藥品供給目錄》外藥品等相關(guān)處方權(quán)限制要求和審批方法。4.監(jiān)督臨床診療中，醫(yī)生要制訂用藥方案合理性，超藥品使用說明范圍用藥分析統(tǒng)計。使用自費(fèi)、乙類藥品及擴(kuò)展用藥患方知情同意情況。5.制訂有處方權(quán)確認(rèn)程序與要求。醫(yī)院藥房設(shè)有處方權(quán)簽字留樣，藥學(xué)人員須在查對處方簽字后方可發(fā)藥。

6.制訂有藥品治療醫(yī)囑書寫規(guī)范與查對制度。醫(yī)師、護(hù)士、藥師應(yīng)知曉這些規(guī)范與管理流程，并切實執(zhí)行。7.制訂病區(qū)搶救、備用基數(shù)藥品管理制度，監(jiān)督病區(qū)藥品管理，確保需要時急診用藥。

（1）各病區(qū)搶救、備用基數(shù)藥品種類和數(shù)量，由醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)相關(guān)人員依照臨床需要協(xié)商確定。

（2）各病區(qū)常備藥品表經(jīng)病區(qū)護(hù)士長簽字確認(rèn)后，送藥劑科立案。

（3）病區(qū)藥品管理人員應(yīng)定時（每個月）查看病區(qū)所備使用期藥品，在使用期3個月前返病區(qū)藥房調(diào)換新批號。

（4）確保臨床科室在夜間、節(jié)假日應(yīng)急藥品供給路徑。

8.制訂藥品不良反應(yīng)監(jiān)測匯報制度

（1）護(hù)士、醫(yī)生或臨床藥師等一旦發(fā)覺可疑藥品不良反應(yīng)，應(yīng)立刻匯報病人主管醫(yī)生，并匯報醫(yī)務(wù)科及藥劑科，并填寫ADR匯報表立案。

（2）藥師應(yīng)即時（最少匯報當(dāng)日）前往調(diào)查，與臨床醫(yī)師溝通，降低病人用藥風(fēng)險，分析因果，完善填寫“藥品不良反應(yīng)匯報表”，并按要求程序上報。

（3）臨床醫(yī)師在病歷上統(tǒng)計發(fā)生不良藥品反應(yīng)及采取方法。

（4）臨床醫(yī)師與藥師及時跟蹤/隨訪所匯報不良反應(yīng)，統(tǒng)計不良反應(yīng)治療及預(yù)后情況。評價所報藥品不良反應(yīng)或藥品相互作用，如有主要發(fā)覺及時通知醫(yī)務(wù)科。

（5）醫(yī)務(wù)科及藥劑科有責(zé)任將本院發(fā)生藥品不良反應(yīng)及時通報全院臨床醫(yī)師，采取有效方法，預(yù)防同類事件在本院重復(fù)發(fā)生，保障患者用藥安全。9.建立（包含定義、用標(biāo)準(zhǔn)格式進(jìn)行登記、匯報和分析）用藥錯誤監(jiān)測匯報制度。經(jīng)過了解院內(nèi)外發(fā)生用藥錯誤類型來預(yù)防用藥錯誤，改進(jìn)用藥步驟和培訓(xùn)員工（藥師、醫(yī)師、護(hù)師）用于預(yù)防這類錯誤。從制度上、管理上查找原因，總結(jié)經(jīng)驗、吸收教訓(xùn)、改進(jìn)工作。10.建立藥品召回制度。將發(fā)生、發(fā)覺或高度懷疑藥品質(zhì)量與藥事工作質(zhì)量問題、事件可能影響病人安全與診療質(zhì)量時，按照既定標(biāo)準(zhǔn)、程序和方法，收回藥品。召回藥品由藥庫專員妥善保管，不得再流入藥房。

11.實施用藥動態(tài)分析制度。每個月定時向醫(yī)院藥事委員會提交醫(yī)院藥品消耗及用藥結(jié)構(gòu)情況，從數(shù)量和金額兩方面進(jìn)行統(tǒng)計分析，及時發(fā)覺及匯報藥品使用中異常流向，由藥劑科提供給院領(lǐng)導(dǎo)決議。

12.嚴(yán)格監(jiān)督考評。把合理用藥與藥事服務(wù)作為考評醫(yī)師與藥師主要標(biāo)準(zhǔn)。（3）藥品安全管理小組組長：唐堅民副組長：彭峻峰、林煥城成員：莊科雄、柯青、陳海燕、柯青、馬澤舜、吳登帆、曾春雨、蔡君林、馬廣輝、李務(wù)平藥品安全管理小組工作制度與職責(zé)：1.認(rèn)真落實與監(jiān)督執(zhí)行國家關(guān)于藥品質(zhì)量與安全法律、法規(guī)和行政規(guī)章。2.監(jiān)督藥品入庫、貯備、保管、調(diào)配發(fā)放和淘汰更新工作，加強(qiáng)藥品質(zhì)量與安全日常管理工作，確?；颊哂盟幇踩行?。3.組織藥師每個月對處方和用藥醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，開展臨床藥學(xué)工作、進(jìn)行合理用藥分析，加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作。指導(dǎo)質(zhì)控藥師對自己所聯(lián)絡(luò)科室存放藥品質(zhì)量與安全監(jiān)督管理和檢驗。4.負(fù)責(zé)對科室或部門員工進(jìn)行藥品質(zhì)量與安全管理方面教育或培訓(xùn)。5.藥品安全管理小組負(fù)責(zé)抽查、檢驗在庫藥品，確保藥品質(zhì)量安全。6.藥品安全管理小組組員負(fù)責(zé)藥品質(zhì)量事故或質(zhì)量投訴調(diào)查、處理及匯報。對質(zhì)量不合格藥品審核及處理過程實施監(jiān)督。7.藥品安全管理小組指定人員，負(fù)責(zé)每個月處方評價工作落實和管理工作。8.對臨床發(fā)生藥品不良反應(yīng)事件，藥品安全管理小組督促臨床填寫《藥品不良反應(yīng)/事件匯報表》，幫助科室人員填寫《藥品不良反應(yīng)/事件匯報表》，并完成每個月《醫(yī)院藥品可疑不良反應(yīng)/事件零匯報表》匯報工作。9.藥品安全管理小組組員負(fù)責(zé)參加醫(yī)院組織全院藥品質(zhì)量與安全檢驗工作，在工作中發(fā)覺問題認(rèn)真總結(jié)并如實匯報。（4）新藥引進(jìn)管理小組工作制度與職責(zé)組長：李美瑜副組長：唐堅民（常務(wù)）、陳鴻真、劉小雄委員：彭峻峰、陳海燕、郭務(wù)民、林煥城、柯青馬澤舜、曾春雨、吳登帆、蔡君林、馬廣輝1.在藥事管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，藥劑科主任應(yīng)主動匯報臨床新藥申請情況與藥劑科對申請引進(jìn)藥品評定情況，并提交藥事管理委員會進(jìn)行討論。2.應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)，掌握國內(nèi)外新藥發(fā)展動向，主動搜集、分類、整理新藥情報資料；3.主動參加各科室主任在新藥申請與藥品淘汰討論及新藥在試用期間相關(guān)各科對該藥品療效評定；4.主動反應(yīng)和監(jiān)測新藥在臨床試用期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，并上報；5.應(yīng)及時與藥事管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，主動組織、指導(dǎo)和協(xié)調(diào)新藥引進(jìn)和藥品淘汰工作；6.應(yīng)自覺恪守相關(guān)法律法規(guī)和新藥引進(jìn)管理制度，廉潔自律，禁止收受藥品回扣，收到禮品應(yīng)及時上繳。附件三：海豐縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會主任委員：陳鴻真副主任委員：陳海燕、林煥城、黃世忠委員：彭峻峰、柯青、馬澤舜、吳登帆、曾春雨、陳曦、余秋霞呂鳳蓮、蔡君林、吳永青、曾啟平、馬澤生、黎文萍工作制度為了規(guī)范本院醫(yī)護(hù)人員操作程序，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療和護(hù)理系列規(guī)章制度，特成立醫(yī)院感染管理委員會。委員會在分管業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，由院感染管理小組組員及部分醫(yī)療護(hù)理業(yè)務(wù)骨干組成。除了科室日常業(yè)務(wù)工作外，委員會定時組織實施并開展檢驗、督導(dǎo)工作。委員會采取現(xiàn)場自查與她查，總結(jié)與分析、批評與褒揚(yáng)、處罰與激勵相結(jié)合工作方式。醫(yī)院感染管理委員會每六個月召開一次全體組員會議，依照需要可暫時變更。醫(yī)院感染管理委員會對科室匯報醫(yī)院感染，應(yīng)該及時調(diào)查處理。醫(yī)院感染管理委員會議研究討論決議由醫(yī)院感染管理辦公室落實執(zhí)行。工作職責(zé)認(rèn)真落實醫(yī)院感染管理方面法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制訂本院預(yù)防和控制醫(yī)院感染規(guī)章制度、醫(yī)院