創(chuàng)傷急救資料

創(chuàng)傷急救概論1.創(chuàng)傷（Trauma）是指各種物理、化學(xué)和生物等致傷因素作用于機(jī)體，造成組織結(jié)構(gòu)完整性損害或功能障礙。2.創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系由院前急救、醫(yī)院急救、后續(xù)?？浦委熑糠謽?gòu)成。3.院前急救：是指創(chuàng)傷發(fā)生到傷員進(jìn)入醫(yī)院前這段時(shí)間現(xiàn)場(chǎng)或轉(zhuǎn)運(yùn)中的救治4.院前評(píng)分：（1）創(chuàng)傷指數(shù)：創(chuàng)傷指數(shù)（traumaindex,TI）主要參照創(chuàng)傷部位及傷員生理變化，加上創(chuàng)傷類型估計(jì)測(cè)算的分?jǐn)?shù)。按照其異常程度各評(píng)1、3、5、6分，相加積分（5~30）即為TI值。TI值：5~9分為輕傷;10~16分為中度傷；>17分為重傷。現(xiàn)場(chǎng)急救人員可將TI>10分的傷員送往創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院。CRMAS評(píng)分法：Gormican等人研究了用于現(xiàn)場(chǎng)分類的另一方法——“CRAMS評(píng)分法”。CRMAS評(píng)分法是以循環(huán)、呼吸、腹部情況、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)分方法。每項(xiàng)評(píng)分內(nèi)容分為0~2三個(gè)分值，將五項(xiàng)的分值相加即為傷員的CRAMS得分?？偡?~10為輕傷，7~8為重傷，6分為極重度傷。創(chuàng)傷評(píng)分1）昏迷評(píng)分：GSC(格拉斯哥-睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)）14~15為5分，11~13為4分，8~10為3分，5~7為2分，3~4為1分2）呼吸頻率（次/分）20~24為4分，25~35為3分，>35為2分，<10為1分，無(wú)為0分3）呼吸困難：無(wú)為1分，有為0分4）收縮血壓：>90mmHg為4分，70~89mmHg為3分，50~69mmHg為2分，0~49mmHg為1分，無(wú)脈搏為0分。5）毛細(xì)血管充盈正常為2分，延遲2秒以上為1分，無(wú)為0分。（4）院前分揀：分揀傷員時(shí)要識(shí)別有生命危險(xiǎn)但可以救活的傷員，以便優(yōu)先進(jìn)行救治和轉(zhuǎn)運(yùn)。搶救中應(yīng)采用批量傷員分揀法。1）危重傷：適用于有生命危險(xiǎn)需立即救治的傷員，用紅色標(biāo)記。需立即進(jìn)行創(chuàng)傷基本生命支持(BTLS)，并盡快轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)醫(yī)院2）重傷：傷情并不立即危及生命，但又必須進(jìn)行手術(shù)的傷員，可用黃色標(biāo)記3）輕傷：所有輕傷，用綠色標(biāo)記4）瀕死傷：搶救費(fèi)時(shí)而又困難，救治效果差，生存機(jī)會(huì)不大的危重傷員，用黑色標(biāo)記5.創(chuàng)傷基本生命支持（BTLS）主要包括：通氣、止血、包扎、固定和搬運(yùn)。P254（1）現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇（2）止血：1)指壓法2)加壓包扎止血法：止血帶法適用于四肢較大動(dòng)脈出血，其他方法不能有效止血出現(xiàn)生命危險(xiǎn)時(shí)。注意事項(xiàng)：1.扎止血帶時(shí)間一般小于一小時(shí)為宜，必須延長(zhǎng)時(shí)澤應(yīng)在一小時(shí)左右放松2.必須做出顯著標(biāo)記，注明和計(jì)算時(shí)間3.扎止血帶時(shí)，應(yīng)在肢體上放襯墊，避免勒傷皮膚。用止血帶止血法是大血管損傷時(shí)救命的重要手段，但使用不當(dāng)，可出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥3)填塞止血法（3）包扎法：包扎的目的是保護(hù)傷口，減少污染，固定輔料和協(xié)助止血。1)繃帶包扎法2)三角巾包扎法3)便捷材料包扎（4）固定術(shù)1)固定原則2)固定目的3)固定材料4)固定方法P258（5）搬運(yùn)1)搬運(yùn)目的:使傷員盡快脫離危險(xiǎn)區(qū);使傷員盡快獲得專業(yè)治療2)急救人員應(yīng)考慮的因素3)轉(zhuǎn)運(yùn)傷員的注意事項(xiàng)4)徒手搬運(yùn)方法5)器械搬運(yùn)及各部位損傷搬運(yùn)法特殊創(chuàng)傷急救多發(fā)傷急救1.多發(fā)傷定義（該定義和復(fù)合傷這章定義只考這兩個(gè)，每年都考）在同一機(jī)械致傷因素（直接、間接暴力，混合性暴力）作用下機(jī)體同時(shí)或相繼遭受兩種以上解剖部位或器官的較嚴(yán)重的損傷，至少一處損傷危及生命或并發(fā)創(chuàng)傷性休克，稱為多發(fā)傷。2.多發(fā)傷特點(diǎn)：（1）損傷機(jī)制復(fù)雜（2）傷情重、變化快（3）生理紊亂嚴(yán)重（4）診斷困難，易漏診、誤診（5）處理順序與原則的矛盾（5）并發(fā)癥多3.臨床診斷（1）簡(jiǎn)要詢問病史，了解傷情。（2）監(jiān)測(cè)生命體征，判斷有無(wú)致命傷。（3）按照“CRASHPLAN”順序檢查，以免漏診。其含義為:C—心臟（cardiac）、R—呼吸（respiration）、A—腹部（abdomen）、S—脊柱（spine）、H—頭部（head）、P—骨盆（pelvic）、L—四肢（limb）、A—?jiǎng)用}（arteries）、N—神經(jīng)（nerves）4．輔助檢查（1）穿刺：簡(jiǎn)單、快速、經(jīng)濟(jì)、安全，準(zhǔn)確率達(dá)90％，可反復(fù)進(jìn)行，為胸腹創(chuàng)傷首選方法（2）腹腔灌洗（3）X線：為骨關(guān)節(jié)傷的首選方法（4）B超：在床邊進(jìn)行，主要用于胸腹部創(chuàng)傷。（5）CT：實(shí)質(zhì)性臟器損傷可以定性，顱腦、胸腹創(chuàng)傷意義較大。（6）MRI：主要用于腦和脊髓傷。（7）血管造影（8）內(nèi)鏡技術(shù)5.救治原則：（1）生命支持：在急診搶救室對(duì)多發(fā)傷員首先進(jìn)行生命支持1)呼吸道管理：急救時(shí)應(yīng)迅速除去堵塞氣道的各種因素，保持氣道通暢，必要時(shí)氣管插管。2)心肺復(fù)蘇：對(duì)多發(fā)傷患者如伴有胸骨骨折、多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?、心臟壓塞、心肌破裂，可開胸心臟擠壓3)抗休克治療：多發(fā)傷患者大多伴有低血容量性休克。（01）建立靜脈通路（兩條以上）（02）林格氏液或葡萄糖氯化鈉（03）小劑量高滲鹽水（04）全血（05）血管活性藥物（06）堿性藥物（2）急救：多發(fā)傷治療與診斷同時(shí)進(jìn)行，嚴(yán)重多發(fā)傷威脅最者生命的主要是失血和顱腦損傷1)以顱腦損傷為主的患者則應(yīng)首先輸入甘露醇溶液?降低顱壓，然后再進(jìn)行各項(xiàng)檢查；2)以失血為主的患者，如實(shí)質(zhì)性臟器破裂：血管損傷、骨盆或長(zhǎng)骨骨折等，要立即快速補(bǔ)液；3)各部位的創(chuàng)傷視為一個(gè)整體，根據(jù)傷情的需要從整體的觀點(diǎn)制定搶救措施、手術(shù)順序及器官功能的監(jiān)測(cè)與支持，切不可將各部位的損傷孤立（3）多發(fā)傷的手術(shù)處理順序及一期手術(shù)治療：多發(fā)傷患者具有兩個(gè)以上需要手術(shù)的部位時(shí)，順序選擇合理與否是搶救成功的關(guān)鍵。多發(fā)傷搶救手術(shù)的原則是在充分復(fù)蘇的前提下，用最簡(jiǎn)單的手術(shù)方式，最快的速度修補(bǔ)損傷的臟器，減輕傷員的負(fù)擔(dān)、降低手術(shù)危險(xiǎn)性，挽救傷員生命1)顱腦伴有臟器損傷：按照先重后輕的原則進(jìn)行處理。2）胸腹聯(lián)合傷：可同臺(tái)分組行開胸及剖腹探查術(shù)3)腹部傷伴有臟器傷：腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器及大血管傷，抗休克的同時(shí)積極進(jìn)行剖腹手術(shù)，病情平穩(wěn)后再依次處理其它部位損傷。4)四肢骨折：開放傷可急診手術(shù)5)多發(fā)性骨折：應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)間盡早施行骨折復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)，便于護(hù)理及康復(fù)（4）損傷控制外科：對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行階段性修復(fù)的外科策略，旨在避免由于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者生理潛能的耗竭、避免“死亡三聯(lián)征（體溫不升、酸中毒和凝血障礙）”出現(xiàn)，損傷的因素相互促進(jìn)，而成為不可逆的病理過程，其目的在于有效降低嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的死亡率。損傷控制手術(shù)分為三個(gè)階段：1）救命手術(shù)：包括3個(gè)方面：①控制出血：可采用填塞、結(jié)扎、側(cè)壁修補(bǔ)、血管腔外氣囊壓迫、血管栓塞、暫時(shí)性腔內(nèi)轉(zhuǎn)流等簡(jiǎn)單有效的方法；②控制污染：快速修補(bǔ)、殘斷封閉、簡(jiǎn)單結(jié)扎、置管引流等；③避免進(jìn)一步損傷和快速關(guān)腹：用巾鉗、單層皮膚縫合、人工材料、真空包裹技術(shù)，突出強(qiáng)調(diào)有效、快速和簡(jiǎn)單。2）ICU復(fù)蘇：包括復(fù)溫、糾正凝血障礙、呼吸機(jī)通氣支持、糾正酸中毒及全面體檢避免漏診。3）確定性再手術(shù)：包括取出填塞、全面探查、解剖重建（5）營(yíng)養(yǎng)支持：消化道功能正常者，以進(jìn)食為主；昏迷患者或不能進(jìn)食的患者，可用鼻飼或造瘺；不能從消化道進(jìn)食者，可采用短期腸外營(yíng)養(yǎng)（6）預(yù)防感染：1）徹底清創(chuàng)：對(duì)于開放性創(chuàng)口，關(guān)鍵在于早期徹底清創(chuàng)，這是任何抗生素都無(wú)法替代的。清創(chuàng)應(yīng)徹底去除異物及壞死組織，逐層縫合，消滅死腔，較深的創(chuàng)口應(yīng)留置引流管。2）預(yù)防院內(nèi)感染：多發(fā)傷患者留置的導(dǎo)管比較多，如導(dǎo)尿管、引流管、深靜脈置管、氣管插管等，應(yīng)注意定期消毒、無(wú)菌操作，完善消毒隔離制度，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的無(wú)菌觀念。3）對(duì)于多發(fā)傷患者，可先采用經(jīng)驗(yàn)性用藥，選用廣譜強(qiáng)效抗生素，然后再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇針對(duì)性的抗生素。（二）復(fù)合傷急救1.復(fù)合傷定義：復(fù)合傷（combinedinjuries）是指兩種或兩種以上致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷，所致機(jī)體病理生理紊亂常較多發(fā)傷和多部位傷更嚴(yán)重而復(fù)雜，是引起死亡的重要原因。2.復(fù)合傷特點(diǎn)：創(chuàng)傷復(fù)合傷的基本特點(diǎn)是有兩種致傷因素，其中一種主要致傷因素在傷害的發(fā)生、發(fā)展中起著主導(dǎo)作用。主要致死原因：要害部位大出血；休克（失血性休克、感染性休克、創(chuàng)傷性休克和燒傷引起的休克）；有害氣體急性中毒或窒息；急性肺水腫、肺出血；急性心力衰竭；多器官功能障礙等3.臨床特征及診斷：（1）致傷因素：有兩種以上致傷因素受傷史（2）創(chuàng)面或傷口：能間接地推測(cè)可能發(fā)生的傷情，如燒傷、沖擊傷體表創(chuàng)面為輕傷，但內(nèi)臟損傷多較重（3）癥狀與體征：臨床根據(jù)損傷的部位體征可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀（4）全身性反應(yīng)：可有不同程度的休克，嚴(yán)重低氧血癥，全身免疫能力低下，傷后感染發(fā)生較早（5）實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查：有助于確診，如各項(xiàng)化驗(yàn)、X線、超聲及CT檢查等，根據(jù)病情需要適當(dāng)選擇4.救治原則：（1）迅速而安全地使傷員離開現(xiàn)場(chǎng)（2）保持呼吸道通暢（3）心跳呼吸驟停者，立即行心肺復(fù)蘇（4）其它部位或臟器損傷按照多發(fā)傷的處理原則（5）給予止痛、鎮(zhèn)靜劑，有顱腦傷或呼吸抑制者，禁用嗎啡、哌替啶（6）放射性損傷①盡早給予抗放射性藥物，如胱胺、巰乙胺、雌激素、S-Z-氨基丙基磷酸以及中草藥等，同時(shí)還可與其它促進(jìn)造血再生藥物合用②盡早消滅創(chuàng)面或傷口，尤其是清除放射性的污染創(chuàng)面，應(yīng)注意先將傷口覆蓋，以防止帶有放射性物質(zhì)的洗液進(jìn)入傷口，創(chuàng)口用生理鹽水反復(fù)沖洗。對(duì)于難以沖洗的創(chuàng)口，可采用清創(chuàng)術(shù)來(lái)消除污染，一般需作延遲縫合特殊復(fù)合傷：燒傷復(fù)合傷、化學(xué)性復(fù)合傷、放射性復(fù)合傷燒傷復(fù)合傷（1）全身情況差，癥狀多樣化（2）肺功能不全：合并沖擊傷時(shí)，患者可覺胸悶、憋氣，有時(shí)很快出現(xiàn)肺水腫。心跳常先緩慢，40~50次/分，持續(xù)2~3小時(shí)，而后加快至200次/分，并可出現(xiàn)心律失常。（3）易發(fā)生腎功能衰竭：合并沖擊傷時(shí)，即使燒傷不太嚴(yán)重也可出現(xiàn)少尿、血尿、無(wú)尿，血尿素持續(xù)升高，甚至發(fā)生急性腎衰竭。燒傷復(fù)合傷的處理原則：①及早、全面診斷復(fù)合傷的部位、類型、程度；②對(duì)危及生命及肢體存活的重要血管、內(nèi)臟、顱腦損傷及窒息等，在休克復(fù)蘇的同時(shí)，應(yīng)優(yōu)先處理③不危及生命或肢體存活的復(fù)合傷待燒傷休克基本被控制，全身情況穩(wěn)定后再進(jìn)行處理化學(xué)性復(fù)合傷：臨床表現(xiàn)：（1）毒劑中毒合并創(chuàng)傷時(shí)，中毒程度明顯加重。合并其他損傷時(shí)可使毒劑的致死劑量減少到未受傷時(shí)的1/15~1/10。（2）創(chuàng)傷傷口染毒后，依據(jù)其毒劑種類，各有其特殊表現(xiàn)如神經(jīng)性毒劑染毒傷口，一般無(wú)特殊感覺，傷口及其周圍組織的改變也不明顯.芥子氣染毒傷口后局部出現(xiàn)明顯的炎癥反應(yīng)，并有水皰發(fā)生，繼而壞死路易劑染毒傷口后疼痛劇烈，局部出現(xiàn)青灰色斑點(diǎn)，周圍皮膚充血、發(fā)紅、水腫及水皰形成雙光氣(氯甲酸三氯甲酯)染毒傷口后疼痛較重，出血較多，2~3小時(shí)后迅速發(fā)生水腫診斷：（1）中毒史：根據(jù)患者受傷時(shí)所處環(huán)境，可大致做出推斷（2）查體：根據(jù)上述各種毒劑染毒傷口的局部特點(diǎn)，并注意患者衣服、傷口和繃帶上的毒劑斑點(diǎn)，結(jié)合特殊氣味，如芥子氣有大蒜氣味，路易劑有天竺葵氣味等，可初步做出診斷。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：根據(jù)上述初步檢查結(jié)果做有關(guān)毒劑中毒的實(shí)驗(yàn)室檢查。如神經(jīng)性毒劑中毒時(shí)可檢驗(yàn)血液膽堿酯酶活力；路易劑中毒時(shí)尿液檢查常有砷出現(xiàn)等。（4）毒劑檢驗(yàn)：從傷口分泌物中取樣做毒劑鑒定，可準(zhǔn)確判斷染毒種類處理：（1）如傷口位于四肢，急救時(shí)應(yīng)及時(shí)使用止血帶，以減少毒前吸收。（2）及時(shí)清洗殘余毒物。（3）如全身情況允許，應(yīng)及時(shí)做清刨處理，并注意做好防護(hù)，以防交叉染毒和急救人員染毒。（4）各種創(chuàng)傷處理原則與單純傷基本相同8.放射性復(fù)合傷：臨床特點(diǎn)（1）休克發(fā)生率高：休克發(fā)生率和嚴(yán)重程度均較其它損傷為重，一般放射劑量越大，休克發(fā)生率越高，程度也越嚴(yán)重。（2）感染發(fā)生率高：復(fù)合傷時(shí)患者發(fā)生全身感染的概率明顯高于其它創(chuàng)傷患者，而且出現(xiàn)越早，死亡率越高。（3）造血系統(tǒng)功能嚴(yán)重?fù)p害：復(fù)合傷較單純放射性損傷出現(xiàn)的骨髓破壞更為嚴(yán)重，并且出現(xiàn)時(shí)間較早。（4）創(chuàng)傷愈合過程延緩：通常中度以下的復(fù)合傷對(duì)創(chuàng)傷愈合的影響診斷（1）有放射性物質(zhì)接觸史，如曾處放射沾染區(qū)或接觸過各種形式的放射源。（2）臨床表現(xiàn)為難以解釋病因的休克、感染、造血功能損害等。（3）放射檢測(cè)裝置發(fā)現(xiàn)身體放射物質(zhì)存在。處理：（1）現(xiàn)場(chǎng)緊急救護(hù)：從事故現(xiàn)場(chǎng)搶救患者，關(guān)閉輻射區(qū)，電話報(bào)告防護(hù)組及救援中心。（2）污染傷口處理：現(xiàn)場(chǎng)急救，可用大量清水清洗污染傷口，傷口上方扎一止血帶，減少出血量。傷口根據(jù)放射性核素種類，以0.1二乙烯三胺五乙酸沖洗，或用生理鹽水沖洗。經(jīng)探測(cè)儀表明污染已不明顯時(shí)，方可進(jìn)行手術(shù)切除污染傷口，切除組織作監(jiān)測(cè)計(jì)數(shù)或放化分析、放射自顯影，記錄污染核素類型。（3）自救互救及初步醫(yī)療救護(hù)措施：迅速脫離放射沾染區(qū)；局部洗消皮膚暴露部位的沾染；用水洗鼻孔及口腔，并戴上防護(hù)面罩；催吐；用力把痰液咳出9.擠壓傷急救：廣義是指機(jī)體任何一個(gè)部位受到擠壓，使組織結(jié)構(gòu)的連續(xù)性受到破壞和功能障礙。但是臨床上所提的擠壓傷特指人體肌肉豐富的部位，如四肢、軀干，受壓榨或擠壓后所造成的損傷。通常受壓肌肉組織大量