2023年ESC指南：感染性心內膜炎的預防(中文版)剖析

2023ESC指南：感染性心內膜炎的預防〔中文版〕指南中強調了多模態(tài)成像技術在診斷心內膜炎中的重要作用，與上版指南僅強調心臟超聲不同。病醫(yī)生，醫(yī)院同時應設置診斷及心外科手術專用快速通道。IEICU中、IE合并癌癥及消耗性〔非細菌性〕感染性心內膜炎患者的診療建議等狀況的治理。強調早診斷、早期應用抗菌藥物及早期手術相結合，并留意對高危人群進展抗菌藥物預防用藥。對葡萄球菌性心內膜炎給出的抗菌藥物治療方案。下述感染性心內膜炎的高危患者行高危操作時需預防性應用抗菌藥物其他類型的瓣膜疾病或者先天性心臟病患者不推舉預防性應用抗菌藥物。IIC〕AHA指南推舉對承受心臟移植后發(fā)生瓣膜病的患者預防性應用抗菌藥物，但卻缺乏有力證據(jù)支持，ESC專家組不推舉對這類患者預防性應用抗菌藥物。同樣，指南不推舉對中?；颊哳A防性應用抗菌藥物，如任何形式的自然瓣膜疾病患者〔包括最常見的狀況：主動脈二尖瓣、三尖瓣脫垂和鈣化性主動脈瓣狹窄〕。相關高危操作的抗菌藥物應用原則下述口腔操作不推舉預防性應用抗菌藥物：非感染區(qū)域的局部麻醉注射、淺齲治療、拆線、X線檢查、放置或調整可移動的口腔修復及正畸裝置、乳牙脫落后、口腔黏膜及唇部創(chuàng)傷后?！睮IC〕下述呼吸道操作不推舉預防性應用抗菌藥物：支氣管鏡、喉鏡、經(jīng)鼻插管、氣管插管。IIC〕產、經(jīng)食管心動超聲描記術。〔IIC〕皮膚及軟組織操作不推舉預防性應用抗菌藥物。IIC〕抗菌藥物的選擇30-60分鐘應用阿莫西林2g50mg/kg口服或靜滴〔1g兒童50mg/kg2g/50mg/kgi.600mg/20mg/kg口服或靜滴。不推舉應用喹諾酮類抗菌藥物和氨基糖苷類抗菌藥物。球菌，胃腸道及泌尿生殖道操作需針對腸球菌〔可選用氨芐西林、阿莫西林、萬古霉素〕，皮膚及骨骼肌肉操作時需針對葡萄球菌及乙型溶血性鏈球菌。心臟或血管手術：早期人工瓣膜感染〔1年〕最常見病原微生物為凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色手術，否則應在人工瓣膜或其他外源性材料植入術前至少2周將潛在的口腔感染灶去除。但不建議預防性應用抗菌藥物。IE30%。盡管不推舉在侵入操作前常規(guī)應用抗菌藥物，但操心血管手術前應用抗菌藥物預防局部及全身感染的推舉意見2周將潛在的感染灶去除?！睮Ia，C〕對于擬行外科手術或經(jīng)導管置入人工瓣膜、血管內移植物及其他外源性材料的患者，應在其圍手術期預不推舉對未篩查金黃色葡萄球菌的患者進展系統(tǒng)性治療或局部治療。IIC〕ESC專家組猛烈建議組建專業(yè)化團隊〔心內膜炎團隊〕在治療中心對IE患者進展治療。需要心內膜炎團隊處理的患者類型B〕非簡單性IE，如有需要可轉入治療中心。〔IIa，B〕治療中心的要求可為患者隨時進展檢查，包括經(jīng)胸壁或經(jīng)食管心動超聲描記術、CT、MRI、核素顯像等。治療中心擁有多學科的專家，至少包括心內科、心外科、麻醉科、感染科及微生物領域專家，如有可心內膜炎團隊的任務應定期進展病例爭論、術前爭論，并制定相應隨訪打算。依據(jù)當前指南和標準的治療流程，選擇抗菌藥物治療的類型、療程及隨訪方式。參與國際國內學術溝通，公布中心的發(fā)病狀況及死亡狀況，并參與醫(yī)療質量改進及患者教育。感染性心內膜炎的診斷臨床特點患者消滅各種不同的臨床病癥時均應疑心IE的可能。它可以表現(xiàn)為急性或急進性感染，也可表現(xiàn)為亞急專家早期介入指導治療決策。85％的患者存在心臟雜音。25IE急性IE患者仍可消滅典型的臨床表現(xiàn)，雖然，IE患者四周紅斑越來越少見，但通常消滅在疾病早期。老年人或免疫功能低下患者其病癥常不典型，發(fā)熱病癥較年輕人少見。這局部患者和其他高危人群〔如冠心病〔CHD〕或人工瓣膜〕應高度疑心，以排解IE或避開延誤診斷。試驗室檢查IE患者手術評〔SOFA〕和肌酐去除率歐洲心臟手術風險評分〔EuroSCORE〕I。影像學檢查影像特別是超聲心動圖，無論在IE的診斷還是治療中均起著關鍵作用。經(jīng)食管心動超聲〔TOE〕在術前CT，MRI，18F-氟脫氧葡萄糖〔FDG〕正電子放射斷層掃描〔PET〕/計算機斷層掃描〔CT〕或其他成像技術。此外，此外，18F-FDGPET/CT 在IE診斷中有前景，可以用于監(jiān)測抗微生物治療的反響。然而，目前并沒有足夠數(shù)據(jù)做出合理的建議。微生物診斷包括血培育陽性感染性心內膜炎及血培育陰性感染性心內膜炎感染性心內膜炎的組織學診斷IE診斷的金標準。手術切除的心臟瓣膜樣本必需收集在無菌容器中，不添加固定劑或培育基。整個樣本應在微生物學試驗室進展最正確恢復并鑒定微生物種類。5.可疑IE微生物血診斷策略IE48小時血培育仍為陰性，有必要聯(lián)系微生物學家。此外，外科手術獵取的心臟瓣膜必需進展系統(tǒng)性培育，組織學檢查和PCR用于鑒別罕見微生物。診斷標準〔IE〕除了依據(jù)瓣膜手術獵取的病理診斷外，臨床實踐中通常多依靠于患者近期心內各種標準的不統(tǒng)一使得該病診斷變得更加困難。本次指南修訂工作組對診斷標準提出了三點補充〔見表1〕心臟CT覺察心瓣膜四周病變，應視作一個主要診斷標準；人工瓣膜疑似發(fā)生心內膜炎，經(jīng)18F-FDGPET/CT〔僅當假體植入超過3個月時〕或放射性標記白細胞SPECT/CT 覺察植入部位四周存在特別活動，應視作一個主要診斷標準；僅通過成像技術覺察近期發(fā)生栓塞大事或感染性動脈瘤，應視作一個次要診斷標準。住院患者預后評估IE15％-30％，快速識別死亡高風險患者為扭轉疾病病程〔如準時急診就診或行急癥手術〕供給時機，有助于改善患者的總體預后狀況。主要有4個因素可影響IE的預后，分別是：患者特征、抗菌藥物治療原則與用藥方法對于現(xiàn)有治療推舉還有6點補充建議：1.氨基糖苷類抗菌藥物用藥指征和方式有所轉變：目前不推舉用于治療葡萄球菌感染性NVE，由于該藥減輕腎毒性。僅當有植入異物感染時〔僅當有植入異物感染時〔如PVE〕才考慮使用利福平，抗菌藥物有效治療3-5天后一旦菌血癥消逝，就/復制期細菌可能產生拮抗作用，對生物膜內的休眠期細菌具有協(xié)同抗菌作用，以及預防利福平耐藥變異株的產生。當具備達托霉素用藥指征時，給藥時必需承受高劑量方案〔每天一次，藥量10mg/k〕，同時聯(lián)合其次種抗菌藥物用藥以增加抗菌活性、避開消滅耐藥性?！不蚓Y而那些來自試驗性心內膜炎模型治療數(shù)據(jù)的藥物則沒有納入指南?！睲IC〕界點，而不承受歐洲藥敏試驗委員會MIC界點，由于多數(shù)心內膜炎數(shù)據(jù)是來自前者標準的MIC。IEIE的最正確治療方案以及經(jīng)驗性治療方案仍存爭議。3.葡萄球菌感染性心內膜炎抗生素治療方案4.血培育陰性感染心內膜炎的抗菌藥物治療方案5.IE患者初始閱歷性抗菌藥物用藥治療方案推舉左側瓣膜感染性心內膜炎手術時限和指征〔自體瓣感染性心內膜炎NVEPVE〕心衰水腫或心源性休克。〔I，B〕或超聲證明的血流淌力學紊亂?！睮，B〕未掌握感染真菌或耐藥菌引起的感染?！睮C〕樂觀抗感染治療及掌握敗血性轉移病灶后仍存在持續(xù)性的血培育陽性?！睮，C〕葡萄球菌或革蘭染色陰性菌感染(非HACEK) 預防栓塞>10mm?！睮，B〕主動脈或冠狀動脈性自體心臟瓣膜心內膜炎伴隨贅生物>10mm而引起狹窄和返流且手術風險低。主動脈或冠狀動脈性自體或人工心臟瓣膜心內膜炎伴隨巨大孤立性贅生物mm〕?！持鲃用}或冠狀動脈性自體心臟瓣膜心內膜炎伴隨贅生物>15mm感染性心內膜炎神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的治理CT或MRI排解存在顱內出血后應馬上手術?！睮Ia，B〕對于存在神經(jīng)外科病癥的感染性心內膜炎患者，應考慮到顱內感染性動脈瘤的可能，建議行CT或MRI血管造影關心診斷。對于非侵襲性診斷方法結果陰性但仍不能排解顱內動脈瘤者，建議行一般血管造影?！睮Ia，B〕心臟關心設備相關的感染性心內膜炎〔CDRIE〕：診斷、治療和預防診斷TTECDRIE而血培育結果陽性或陰性的患者，建議行經(jīng)食管心臟超聲對于疑似CDRIE而血培育陽性、TTE和TOE結果陰性的患者，可以考慮做心腔內超聲心動圖。對于疑似CDRIE而血培育陽性、TTE和TOE結果陰性的患者，可以考慮放射性同位素白細胞顯影和18F-FDGPET/CT 掃描。〔IIb，C〕治療原則CDRIE患者以及可能為游離囊狀感染的狀況，建議延長抗菌藥物治療和完全移出心臟關心設備。〔I，C〕C〕設備移除的方式假設皮下抽離的方式不完全或者難以施行，或者存在相關的重度破壞性三尖瓣感染性心內膜炎，可以考慮行手術抽離?！睮Ia，C〕重植入一旦認定需要重植入，建議先進展幾天或者數(shù)周的抗菌藥物治療?！睮Ia，C〕〕不建議常規(guī)植入臨時起搏器?！睮IC〕預防C〕右心感染性心內膜炎的手術治療指征，消滅以下幾種狀況則考慮手術治療〔IIa，C〕7天。反復消滅肺栓塞，瓣膜贅生物＞20mm，不管是否合并右心衰。繼發(fā)于重度三尖瓣反流的右心衰，且利尿劑治療效果較差。關于抗栓治療的假設干建議關于抗栓治療的假設干建議假設消滅大出血，建議停頓