重癥急性胰腺炎合并胰性腦病的護(hù)理

重癥急性胰腺炎合并胰性腦病的護(hù)理

重癥急性胰腺炎（sis）通常導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征（hrs），并可進(jìn)一步發(fā)展為多器官功能綜合征（mrs）。目前的治療研究主要集中在肺、腎、肝、腸等器官功能完善。然而，關(guān)于sap合并胰腦?。╬e）的機(jī)制和治療研究還沒有深入。護(hù)理不充分會(huì)導(dǎo)致病情惡化、意外損傷和患者自我擴(kuò)張。國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)SAP并發(fā)PE的死亡率達(dá)57%。我科自2000年開始研究重癥急性胰腺炎合并胰性腦病的護(hù)理對(duì)策,在摸索中不斷完善護(hù)理措施,效果顯著,現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1保乳手術(shù)期并發(fā)癥和肢體疾病所致精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)我科ICU2006年1月—2006年12月共收治120例重癥急性胰腺炎病人,其中18例病人發(fā)生了不同程度的胰性腦病,均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)1996年關(guān)于重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)和軀體疾病所致精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。18例中男12例,女6例;年齡29歲~68歲(48.2歲±11.4歲);致病原因:膽源性胰腺炎13例,外傷性胰腺炎2例,酒精性胰腺炎2例,妊娠性胰腺炎1例。PE的癥狀及鎮(zhèn)靜效果:所有病例先后均出現(xiàn)不同程度的精神障礙,主要表現(xiàn)為精神運(yùn)動(dòng)性興奮,如胡言亂語、煩躁不安,也有表現(xiàn)為定向力喪失、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)恍惚等,4例發(fā)展至嗜睡、昏迷,1例出現(xiàn)腦膜刺激征,表現(xiàn)為頭痛、惡心,并出現(xiàn)感覺過敏。1.2后心肌病患者的靜靜化護(hù)理病人住院后,立即給予重癥監(jiān)護(hù),密切監(jiān)測(cè)各重要臟器功能與動(dòng)態(tài)影像學(xué)檢查,并給予禁食、抑酸、胃腸減壓、氧療、抗休克、糾正水電紊亂、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持以及鎮(zhèn)靜、床邊連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)等對(duì)癥支持治療,出現(xiàn)腹腔高壓的則行腹腔減壓術(shù),包括腹腔穿刺引流、腸道導(dǎo)瀉以及必要時(shí)行胰周壞死組織清除引流和腹腔開放。胰性腦病的治療:所有病人采用臨床廣泛應(yīng)用的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(從焦慮煩躁無鎮(zhèn)靜的0分到深度鎮(zhèn)靜無反應(yīng)5分)進(jìn)行連續(xù)的精神狀況評(píng)估,據(jù)此給予個(gè)體化的鎮(zhèn)靜治療。胰性腦病的早期主要以煩躁、譫妄等神經(jīng)興奮性增加為主要表現(xiàn)。本組有14例病人以此為主要癥狀,對(duì)于有自主呼吸的病人,先用咪達(dá)唑侖用微量泵于靜脈推注,然后維持;對(duì)于呼吸機(jī)支持的病人,則可先用丙泊酚行鎮(zhèn)靜誘導(dǎo),于60s內(nèi)靜脈推注,然后用咪達(dá)唑侖或丙泊酚維持鎮(zhèn)靜。上述方法效果不佳時(shí),可加用地西泮10mg或氯丙嗪50mg肌肉注射,必要時(shí)也可加用嗎啡鎮(zhèn)痛以加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療。鎮(zhèn)靜的深度以能喚醒為準(zhǔn)(Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分2分~4分)。對(duì)持續(xù)治療的病人每日中斷一定時(shí)間的鎮(zhèn)靜藥物,為醫(yī)生提供一個(gè)評(píng)估病人疼痛和焦慮程度的機(jī)會(huì),判斷病人是否有并發(fā)癥和神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙加重。胰性腦病后期如出現(xiàn)嗜睡、昏迷等神經(jīng)興奮性降低表現(xiàn),則停用鎮(zhèn)靜劑,注意防治腦水腫和顱內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生,適當(dāng)應(yīng)用促醒藥物。2護(hù)理2.1病人及家屬的健康教育是做好病人及家屬健康教育的基因?yàn)橹匕Y急性胰腺炎合并胰性腦病的綜合治療中涉及多項(xiàng)有創(chuàng)操作,如腹腔穿刺引流、CVVH、氣道開放以及手術(shù)等,而且病情來勢(shì)兇猛、變化快,病人與家屬均有不同程度的憂慮、恐懼等心理,因此做好病人及家屬的健康教育十分必要。治療前向病人及家屬耐心講解有關(guān)知識(shí)及綜合療法的效果,介紹操作方法及既往同種疾病病人的滿意治療效果,使病人及家屬減輕疑慮,以良好的心態(tài)接受治療。2.2重癥急性胰腺病人早期安置期間的策略病情的觀察是從根本上降低重癥急性胰腺炎死亡率的關(guān)鍵措施。PE多數(shù)發(fā)生于重癥急性胰腺炎的第1周,超強(qiáng)的炎癥反應(yīng)易引起PE。相應(yīng)的對(duì)策是重癥急性胰腺炎病人早期安置在ICU病房,護(hù)士要掌握該病的有關(guān)知識(shí),準(zhǔn)確及時(shí)地觀察病人的表現(xiàn)。具體包括密切監(jiān)測(cè)病人的生命體征,連續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度,每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖;防止出現(xiàn)高血糖、高滲性昏迷,及時(shí)調(diào)整胰島素的用量(胰島素配制泵,精確用量);注意病人的意識(shí),一旦出現(xiàn)煩躁、意識(shí)模糊、譫妄等神經(jīng)癥狀,應(yīng)考慮本病,立即報(bào)告醫(yī)生,采取必要措施。2.3并發(fā)癥pe的護(hù)理注意及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人早期的意識(shí)與神經(jīng)系統(tǒng)方面的陽性體征,如興奮多語、煩躁不安、情感反應(yīng)異?；蚨ㄏ蛄φ系K、反應(yīng)遲鈍等,一旦發(fā)現(xiàn),立即向醫(yī)師匯報(bào),做詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)查體,必要時(shí)配合腦電圖檢查。由于并發(fā)PE的病人常有譫妄、狂躁不合作,給護(hù)理工作帶來極大困難,要加強(qiáng)與病人及家屬的溝通。對(duì)于意識(shí)改變無法正常溝通的病人,應(yīng)使用床護(hù)欄,避免墜床;保持床面平整,保護(hù)骨性突出處,必要時(shí)使用氣墊床,防止出現(xiàn)壓瘡;對(duì)昏迷病人要幫助其被動(dòng)活動(dòng)四肢,防止關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮;避免病人意識(shí)不清時(shí)自行拔除導(dǎo)管;必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生,遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥,每個(gè)班次都要進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分。2.4動(dòng)物力學(xué)我科通過臨床實(shí)踐設(shè)計(jì)了一種新型的約束帶,對(duì)躁動(dòng)病人實(shí)施適當(dāng)?shù)募s束。此約束帶的優(yōu)點(diǎn)是固定牢靠,受力均勻,而且隱于被內(nèi),外形美觀,不影響病人的肢體循環(huán),病人相對(duì)舒適。2.5呼吸輔助治療成立氣道管理小組,專人專護(hù);注意呼吸頻率和節(jié)律的監(jiān)測(cè),保持呼吸道通暢;加強(qiáng)翻身叩背,教會(huì)病人深呼吸,鼓勵(lì)病人有效咳嗽;如發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)呼吸困難,頻率>35/min或者血氧飽和度下降至90%以下,加大氧流量無效,要高度警惕急性肺損傷的發(fā)生,需緊急通知醫(yī)師并協(xié)助采集標(biāo)本作血?dú)夥治?明確診斷后可行呼吸機(jī)輔助呼吸,及早行氣管插管或氣管切開。為防止痰痂形成,堵塞氣道,30min~60min吸痰1次,吸痰前后聽取痰鳴音來評(píng)價(jià)吸痰效果。操作時(shí)注意觀察生命體征的變化,特別是SpO2的變化。呼吸機(jī)發(fā)生報(bào)警,應(yīng)正確分析原因,及時(shí)處理。保持呼吸機(jī)各管道通暢,注意觀察通氣量及氣道壓力顯示,并注意濕化器是否正常工作。病人精神癥狀改善后,根據(jù)血?dú)馀c胸片情況決定是否撤機(jī)。3腦力病理及精神障礙本組18例病人治愈15例,出院時(shí)無反應(yīng)遲鈍、記憶力減退等腦病后遺癥狀及精神障礙;死亡3例(2例死于多臟器功能衰竭,1例死于深部真菌感染)。4討論4.1治療術(shù)后靜血藥濃度胰性腦病病人鎮(zhèn)靜不足可導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)的增強(qiáng)而增加并發(fā)癥,如兒茶酚胺升高引起高血壓、心動(dòng)過速和代謝增加,致命性躁動(dòng)可導(dǎo)致呼吸機(jī)治療中的人機(jī)對(duì)抗、心肌梗死及促進(jìn)MODS的發(fā)生。有效的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜,可以使病人處于較為舒適的安靜狀態(tài),減輕應(yīng)激反應(yīng)程度、降低全身及腦部氧耗、減少管道拔脫等意外情況的發(fā)生。而鎮(zhèn)靜藥物用量過大則顯著影響神經(jīng)功能的評(píng)價(jià)、延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間及在ICU中停留時(shí)間,增加醫(yī)療花費(fèi)。因此,PE病人需要個(gè)體化的鎮(zhèn)靜管理。本組病例均接受嚴(yán)密的鎮(zhèn)靜評(píng)分,據(jù)此給予個(gè)體化的鎮(zhèn)靜管理。另外,本組病例中接受持續(xù)鎮(zhèn)靜治療的病人每日均中斷一定時(shí)間的鎮(zhèn)靜藥物,便于醫(yī)生評(píng)估病人疼痛和焦慮程度,判斷病人是否有并發(fā)癥和神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙加重,為及早停藥創(chuàng)造了有利條件,減少了鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量。4.2身體束縛使用盡管對(duì)危重病人限制活動(dòng)的措施被稱為“保護(hù)措施”,但在實(shí)際使用中會(huì)存在不自覺的傷害,其結(jié)果使病人產(chǎn)生明顯的心理反應(yīng),如增加激動(dòng)、逆反、恐懼等相關(guān)的復(fù)雜變化。在病人意識(shí)清楚合作的情況下應(yīng)盡量減少約束帶的使用,研究證實(shí)充分的健康教育能夠減少身體束縛的使用。所以為減少目前臨床實(shí)踐的差異性,尤其是胰性腦病護(hù)理中可能存在的過度約束現(xiàn)象。建議應(yīng)建立身體束縛的標(biāo)準(zhǔn)方案,以最大限度降低身體的傷害;并且盡可能將束縛作為最后的選擇,作為鎮(zhèn)靜的輔助環(huán)節(jié),而且其收益要大于傷害;建議以最低程度進(jìn)行束縛以確保安全。自制約束帶在本組病人使用中未發(fā)生任何并發(fā)癥;如果已經(jīng)進(jìn)行約束,也應(yīng)該經(jīng)常評(píng)估,一旦病人清醒,立即解除約束。4.3保乳手術(shù)后病人所需注意為2個(gè)獨(dú)立的保壓指標(biāo),利用傳統(tǒng)激勵(lì)方法監(jiān)測(cè)病人腹壓重癥急性胰腺炎病人經(jīng)常并發(fā)腹腔高壓,并進(jìn)一步導(dǎo)致腹腔間室綜合征,影響到內(nèi)臟和腦部血流,無法保證大腦供氧,進(jìn)而刺激PE形成,因此降低腹腔高壓對(duì)保證組織氧供也具有重要意義。本組病人除給予禁食、胃腸減壓、抑制胃腸液分泌等治療外,積極降低腹腔內(nèi)壓力,包括腹腔多點(diǎn)穿刺引流、腸道給予導(dǎo)瀉劑等,降低腹內(nèi)壓;必要時(shí)行胰周壞死組織清除引流和腹腔開放。每班管床護(hù)士則詳細(xì)觀察并記錄病人的腹部癥狀、體征的變化,排便次數(shù)和量,認(rèn)真交接,及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告情況,如給藥后病人有無排便,腹痛、腹脹是否緩解等;利用膀胱測(cè)壓法準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)病人腹內(nèi)壓,為治療計(jì)劃提供重要參考。CVVH治療24h后,重癥急