DRG與DIP支付方式改革行到深處下一步如何

DRG與DIP支付方式改革行到深處下一步如何到2023年了，在醫(yī)療行業(yè)不得不提的一場(chǎng)改革一DRG/DIP支付方式改革，它對(duì)醫(yī)院有什么影響呢？對(duì)每一個(gè)患者有什么影響呢？對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有什么影響呢？對(duì)軟件服務(wù)公司又有什么影響呢？對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)商有什么影響？我們每一個(gè)人/角色又需要如何做呢？筆者接下來會(huì)連續(xù)幾期對(duì)于這場(chǎng)支付改革進(jìn)行深度剖析解答，以期為祖國(guó)的DRG/DIP支付方式改革貢獻(xiàn)上自己的一份綿薄之力，為不知所錯(cuò)、四處茫然的醫(yī)療參與者注入一股“鮮活”的動(dòng)力。首先，我覺得第一個(gè)需要提的是“改革”二字。根據(jù)百度“改革，漢語(yǔ)詞語(yǔ)，現(xiàn)常指改變舊制度、舊事物。變更，革新”。其實(shí)，毫無疑問，改革的本身就是改變，而改變本身就是人類社會(huì)進(jìn)步的一個(gè)典型特征。為什么我們需要改變以往的項(xiàng)目付費(fèi)？在既往的項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)代，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員而言，是存在“過度診療與無意浪費(fèi)”以及“違規(guī)收費(fèi)”等違規(guī)行為，這也是造成我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出迅速增長(zhǎng)的原因之一。當(dāng)然導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)最主要的原因還是,人民群眾對(duì)于健康和醫(yī)療的需求是無限的，且呈持續(xù)升高的趨勢(shì)，醫(yī)學(xué)診療技術(shù)也在不斷地提高，診療成本也在上升，但醫(yī)?；穑ㄟ@里需要給患者和醫(yī)務(wù)人員普及一下，醫(yī)?；鹪诒举|(zhì)上應(yīng)該是所有參保人的錢，是大家共同出資構(gòu)成的這個(gè)“盤子”）卻是有限的。只是就產(chǎn)生了最核心的“有限的醫(yī)?；鹋c無限的醫(yī)療服務(wù)需求之間的矛盾”。對(duì)于如何來解決這個(gè)矛盾，無疑就兩條路“開源和節(jié)流”?！伴_源”一所以我們能看到國(guó)家對(duì)于醫(yī)?；鸬呢?cái)政支持逐年上升，參保人保費(fèi)也在逐年提高；“節(jié)流”一國(guó)家醫(yī)保局成立之后，除了藥品耗材集中帶量采購(gòu)以外，另外一項(xiàng)大的工程就是DRG/DIP付費(fèi)。醫(yī)療從業(yè)者一定不要對(duì)DRG/DIP付費(fèi)產(chǎn)生“抗拒與敵對(duì)”心態(tài)。在這里舉例，比如部分地區(qū)之前基金穿底（簡(jiǎn)單的講沒錢了），最后是所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都拿不到全量的補(bǔ)償，而這中間無非是有不規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)浪費(fèi)了醫(yī)保基金。而DRG/DIP付費(fèi)之后，由于“平均定價(jià)”的機(jī)制，這種行為無異于自掘墳?zāi)?。而這部分原本浪費(fèi)的醫(yī)保基金回歸基金大盤子，才能給規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理的醫(yī)療補(bǔ)償。所以，在DRG/DIP之后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為是第一步，而這一步，才能實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)“醫(yī)?；肌比焦糙A。其次，我們就要聊到今天的重點(diǎn)DRG/DIP付費(fèi)了。2021年H月19日，國(guó)家醫(yī)療保障局制定并印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，其中提到“狠抓統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種分組、醫(yī)?；鹚膫€(gè)方面全面覆蓋”，到2024年實(shí)現(xiàn)全國(guó)各統(tǒng)籌區(qū)全覆蓋、符合條件的開展住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋、病種覆蓋率不低于90%、實(shí)現(xiàn)DRG/DIP付費(fèi)醫(yī)?；鹬С稣冀y(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)?；鹬С鲞_(dá)到70%。由此可見,DRG/DIP支付方式改革絕不是“短期項(xiàng)目”,項(xiàng)目付費(fèi)也將逐步退出醫(yī)保支付歷史舞臺(tái)的主角位置。把DRG/DIP付費(fèi)，拆成了兩部分，一部分是一DRG/DIP分組，一部分是一付費(fèi)。DRG和DIP實(shí)質(zhì)上不存在任何爭(zhēng)議的，付費(fèi)設(shè)計(jì)上兩者基本類同，分組才是二者最大差異。業(yè)內(nèi)很多專家、專業(yè)從業(yè)人員都在討論DRG/DIP付費(fèi)誰(shuí)才是未來中國(guó)支付方式改革的答案。筆者將從一位愛情觀的旁人角度，為各位帶來個(gè)人對(duì)于DRG與DIP付費(fèi)未來如何發(fā)展的觀點(diǎn)。一、家庭背景（起源）DRG起源于上世紀(jì)60年代末，美國(guó)-耶魯大學(xué)美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生籌資管理局于1983年應(yīng)用按疾病診斷相關(guān)分組一預(yù)付款制度付費(fèi)方式；DIP起源于上世紀(jì)90年代，中國(guó)-黑龍江牡丹江江蘇省淮安市在調(diào)研學(xué)習(xí)牡丹江點(diǎn)數(shù)法改革的經(jīng)驗(yàn)后，于2003年9月啟動(dòng)付費(fèi)方式改革。其實(shí)DIP更多在現(xiàn)在為什么會(huì)提及，實(shí)際上我個(gè)人覺得又要追溯二者的出生地中美兩國(guó)文化背景差異了，正所謂“時(shí)勢(shì)造英雄”。DRG的分組相對(duì)較粗，相對(duì)于DIP不易被講究“到位”的國(guó)內(nèi)大多數(shù)人接受。但是，我們要知道“到位”本質(zhì)上就是合適，而合適是什么，是粗細(xì)適宜。二、國(guó)際關(guān)系（應(yīng)用）DRG：全球超過40個(gè)國(guó)家實(shí)施DRG付費(fèi)管理，在世界范圍內(nèi)受到廣泛應(yīng)用和認(rèn)可。DIP：是具有中國(guó)特色的醫(yī)保付費(fèi)方式。上世紀(jì)70年代，美國(guó)在開發(fā)DRG的過程中，曾經(jīng)嘗試過采用類似DIP的分組方式，并將患者年齡、性別、其他診斷等個(gè)體信息納入分組條件分成40萬(wàn)組。三、國(guó)內(nèi)發(fā)展根筆者的不完全統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)除天津市等少數(shù)地方“全都要”以外，大多數(shù)地方都是DRG/DIP二選一?？偟恼f來，國(guó)內(nèi)開展DRG和DIP付費(fèi)的地市在數(shù)量上基本持平，但DIP略顯優(yōu)勢(shì)。四、旁人的看法（醫(yī)療機(jī)構(gòu)影響與應(yīng)對(duì)） 無論是DRG還是DIP,對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響與應(yīng)對(duì)方法基本都是一致的。應(yīng)對(duì)無非是：注重醫(yī)療規(guī)范、提高管理水平、強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)協(xié)作、提升診療能力、提高診療效率……五、共同愛好（制度設(shè)計(jì)與技術(shù)要點(diǎn)基本一致）DRG與DIP在試用范圍、改革方、實(shí)施條件與數(shù)據(jù)要求、分組條件、標(biāo)準(zhǔn)制定、經(jīng)辦管理上基本一致。六、性格差異（不同點(diǎn)）DRG與DIP最大的差異在于分組，而分組最大的不同在分組的聚類方式不同、分組邏輯不同、細(xì)化程度不同。DRG分組講求：逐層細(xì)化、大類概括；疾病診斷、手術(shù)或操作臨床過程相似，資源消耗相近；臨床經(jīng)驗(yàn)與數(shù)據(jù)驗(yàn)證相結(jié)合；兼顧醫(yī)保支付的管理要求和醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際需要。分組方案形成依據(jù)：臨床論證為主，數(shù)據(jù)驗(yàn)證為輔。各地本地化分組與國(guó)家分組方案之間：MDC、ADRG須與國(guó)家版一致、各地與國(guó)家版分組組數(shù)差異相對(duì)較小。DIP分組講求：尊重醫(yī)療服務(wù)規(guī)律，立足臨床實(shí)際數(shù)據(jù)，窮舉匹配,客觀聚類。分組方案形成依據(jù)：依賴大數(shù)據(jù)，少量臨床論證。各地本地化分組與國(guó)家分組方案之間：各地分組數(shù)量與地市醫(yī)療服務(wù)量和技術(shù)水平相關(guān)，各地與國(guó)家版分組組數(shù)差異相對(duì)較大。聚類方式：DRG—臨床經(jīng)驗(yàn)+數(shù)據(jù)分析聚類形成分組方案；DIP一聚類形成基于大數(shù)據(jù)的客觀分組方案。分組邏輯：DRG一逐層細(xì)化、大類概括；DIP一與主要診斷+治療方式的匹配程度。|細(xì)化程度：DRG分組數(shù)量：CHS-DRGL1版分628組，大多數(shù)地方在500-700組之間。DIP分組數(shù)量：大多數(shù)地方維持在數(shù)千組到上萬(wàn)組之間（主要于本地醫(yī)療服務(wù)廣度與歷史數(shù)據(jù)質(zhì)量相關(guān)。）CHS-DRG分組流程七、工作情況（付費(fèi)機(jī)制）付費(fèi)單元（對(duì)象）：DRG付費(fèi)單元是DRG組，DIP理論付費(fèi)單元是DIP病種，但DIP本質(zhì)付費(fèi)單元是完成疾病嚴(yán)重程度輔助目錄正向校正后的DIP病種。此時(shí)我們可以稍微的理解為：DIP病種（三級(jí)目錄）=ADRG,DIP的疾病嚴(yán)重程度輔助目錄二DRG細(xì)分條件合并癥與并發(fā)癥以及年齡、離院方式、住院天數(shù)等其他個(gè)體特征。方法：DRG費(fèi)率法：權(quán)重、費(fèi)率（固定費(fèi)率法、浮動(dòng)費(fèi)率法）、DRG點(diǎn)數(shù)法：點(diǎn)數(shù)、點(diǎn)值、系數(shù)、DIP分值法（點(diǎn)數(shù)法）：分值、分值點(diǎn)值、系數(shù)。調(diào)節(jié)機(jī)制：DRG監(jiān)管考核辦法、DIP監(jiān)管考核辦法與違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄。八、各自優(yōu)點(diǎn)DRG：1、國(guó)內(nèi)外典型經(jīng)驗(yàn)多，技術(shù)框架與制度設(shè)計(jì)相對(duì)成熟；2、分組通過臨床論證整合，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)下因病施治、規(guī)范診療；3、MDC、ADRG層面全國(guó)統(tǒng)一，分組數(shù)量相對(duì)較少，核心要素確定較快，工作量較??；4、隨著分組器優(yōu)化與臨床積極參與，認(rèn)識(shí)逐步提高，認(rèn)可度隨之增強(qiáng)；5、注重疾病診療的共性特征。DIP：1、屬于中國(guó)原創(chuàng)的支付方式，基于信息化、大數(shù)據(jù)，適應(yīng)中國(guó)國(guó)情;2、更具包容性，存在即合理，承認(rèn)醫(yī)院過往的臨床診療行為習(xí)慣；3、分組本地化可操作性強(qiáng)；4、醫(yī)院更易于接受，落地阻力較小；5、注重疾病診療的個(gè)性特征。九、各自痛點(diǎn)DRG：1、MDC和ADRG組別進(jìn)行修改需要各試點(diǎn)城市反饋、時(shí)間及流程相對(duì)較長(zhǎng)；醫(yī)院容易組內(nèi)選擇資源消耗低的治療方法。2、臨床專家論證工作量大；分組流程復(fù)雜，對(duì)分組器依賴程度高。DIP：1,伴隨數(shù)據(jù)更新，病種目錄庫(kù)更新頻率較高；容易誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用復(fù)雜技術(shù)、高分值治療方式的風(fēng)險(xiǎn)。2、依賴歷史數(shù)據(jù)，歷史數(shù)據(jù)質(zhì)量問題無法完全解決；后續(xù)工作仍需要臨床專家論證。十、目標(biāo)一致無論是DRG還是DIP擁有實(shí)現(xiàn)“醫(yī)?；肌比焦糙A的共同目標(biāo)。醫(yī)院方面診療行為更加規(guī)范，引導(dǎo)成本管控，醫(yī)療支出得到合理補(bǔ)償，醫(yī)療技術(shù)得到充分發(fā)展。醫(yī)?；鸩怀?，使用效率更加高效，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；颊叩墓芾砀泳珳?zhǔn)?；颊叻矫嫦硎芨哔|(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)結(jié)算方式也更加便捷。在實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，筆者認(rèn)為需要思考怎么實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。作為支付方式改革最核心的兩方（醫(yī)院、醫(yī)保），有時(shí)需要換位思考，站在三方利弊角度上思考問題，才能真正了解各自“苦衷"，才能使“醫(yī)?；肌比綕M意，實(shí)現(xiàn)三方共贏的目標(biāo)。H-一、DRG與DIP攜手未來從前面講到的，分組方案粗細(xì)適宜、疾病診療的共性特征與個(gè)性特征。筆者不單一看好DRG,也不單一看好DIP。筆者更看好DRG+DIP的分組方案，再由各地根據(jù)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)?；鸬那闆r確定如何進(jìn)行付費(fèi)。無論是，DRG還是DIP,本質(zhì)還是要回到醫(yī)療的原點(diǎn)來，應(yīng)該是基于疾病與診療服務(wù)的特點(diǎn)，在需要遵循共性特征的地方使用DRG,需要體現(xiàn)個(gè)性差異的地方使用DIPo在未來國(guó)內(nèi)分組方案制定時(shí)，可依托智慧醫(yī)保建設(shè)、整合各方專家力量、匯集各地試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)、借助高質(zhì)歷史數(shù)據(jù)，基