社區(qū)護(hù)理冠心病

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病缺血性心臟病1整理ppt本病多發(fā)生在40歲以后，腦力動(dòng)者較多，男性多于女性。發(fā)病率和死亡率正逐年上升，年輕人患冠心病的也在逐年增加。2004年我國(guó)統(tǒng)計(jì)冠心病死亡率占48％，是心臟病中的“頭號(hào)殺手”

流行病學(xué)特點(diǎn)2整理ppt

年齡、性別、職業(yè)、體重（肥胖）

遺傳、高脂高鹽飲食、微量元素

A型性格者、缺氧、胰島素抵抗

高危險(xiǎn)因素：高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙危險(xiǎn)因素3整理ppt血脂異常：總膽固醇(TC)與低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)增高，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低。(HDL-C)有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，載脂蛋白A主要含HDL-C，而載脂蛋白B主要含LDL-C。

合并的臨床情況4整理ppt高血壓：血壓增高，不論是收縮壓還是舒張壓，都是本病的主要危險(xiǎn)因素之一，并可作為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素存在。血壓偏高或處于正常高值時(shí)，本病的發(fā)病率及相對(duì)危險(xiǎn)度已經(jīng)顯著增高，故控制血壓至正常水平尤為重要。高血壓5整理ppt糖尿病患本病的發(fā)病率是非糖尿病者的3~5倍；冠心病糖耐量降低者也常見(jiàn)。2型糖尿病中有近80％會(huì)發(fā)生或死于心腦血管病，其中65％死于冠心病、腦卒中高血糖、糖耐量異常，偶爾測(cè)到的高血糖都會(huì)導(dǎo)致心腦血管疾病的危險(xiǎn)性增加。糖尿病和糖耐量異常6整理ppt

無(wú)癥狀性心肌缺血

心絞痛

心肌梗死

缺血性心肌病

猝死分型7整理ppt心絞痛為一過(guò)性心肌缺血所致心肌氧的需求＞病變冠狀動(dòng)脈供血能力或冠狀動(dòng)脈供血↓或兩者同時(shí)存在；誘因：勞累、激動(dòng)、飽食、寒冷8整理ppt心肌氧耗↑→心肌張力↑心肌收縮強(qiáng)度↑心率↑→排血量↑→冠狀A(yù)供血量↑冠狀循環(huán)有很大的儲(chǔ)備力量在劇烈體力活動(dòng)時(shí)→冠狀A(yù)擴(kuò)張缺氧時(shí)→冠狀A(yù)也擴(kuò)張→血流量↑4~5倍在休息時(shí)可無(wú)癥狀發(fā)病機(jī)制9整理ppt

冠狀A(yù)粥樣硬化→冠狀A(yù)狹窄、或部分分支閉塞時(shí)→擴(kuò)張性↓血流量↓

當(dāng)心臟負(fù)荷突然↑→心肌血液供給不足→心絞痛產(chǎn)生疼痛感覺(jué)的直接因素→心肌內(nèi)積聚過(guò)多的代謝產(chǎn)物→刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入末梢→

經(jīng)1~5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓段，傳至大腦→

疼痛。

10整理ppt

部位：胸骨體上中段后可波及心前區(qū)常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指

性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性

誘因：疼痛發(fā)生于勞力或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)

持續(xù)時(shí)間：在3～5min內(nèi)漸消失

緩解方式：休息或含用硝酸甘油→緩解

一日內(nèi)可多次發(fā)作臨床表現(xiàn)11整理ppt

心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖：S-T段壓低≥

0.1mV

心電圖負(fù)荷試驗(yàn):踏板或蹬車(chē)

心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè):24h心電圖

選擇性冠狀動(dòng)脈造影

放射性核素檢查輔助檢查12整理ppt

勞力性心絞痛：

穩(wěn)定型：發(fā)作性質(zhì)、時(shí)間、緩解方式基本相同

初發(fā)型：初次發(fā)作或再發(fā)（已穩(wěn)定）在一個(gè)月內(nèi)

惡化型：發(fā)作↑時(shí)間↑程度↑難以緩解

自發(fā)性心絞痛：時(shí)間↑程度↑休息時(shí)可發(fā)作

靜息性、臥位性心絞痛

混合性心絞痛：心肌需氧↑或心肌需氧不↑→發(fā)作分型診斷13整理ppt

除穩(wěn)定型心絞痛外均為

不穩(wěn)定型心絞痛

不穩(wěn)定型心絞痛急性心梗

猝死不穩(wěn)定性心絞痛14整理ppt

心神經(jīng)官能癥

急性心肌梗死

肋間神經(jīng)痛

不典型疼痛

其他疾病→心絞痛鑒別診斷15整理ppt

發(fā)作期治療：休息、含硝酸甘油、必要時(shí)吸氧、鎮(zhèn)靜

緩解期治療：

積極治療原發(fā)病、避免各種誘因

治療伴隨的其他疾病

控制高危險(xiǎn)因素

PTCA、手術(shù)（冠狀A(yù)旁路術(shù)）治療16整理ppt心絞痛：自我監(jiān)測(cè)病情、自我管理；避免誘因、控制可改變的危險(xiǎn)因素；養(yǎng)成健康生活方式，增強(qiáng)服藥依從性。宣傳康復(fù)護(hù)理和防治的知識(shí)，家屬配合和支持，創(chuàng)造良好的環(huán)境，外出時(shí)隨身攜帶硝酸甘油、速效救心丸等，以便及時(shí)救治。

康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)17整理ppt原則：使用作用持久的抗心絞痛藥物康復(fù)期：選用長(zhǎng)效硝酸甘油制劑應(yīng)從小劑量開(kāi)始。停藥時(shí)逐步減量。藥物放置取拿方便處；注意不良反應(yīng)硝酸甘油：保存在深色瓶中6個(gè)月?lián)Q一次為避免誘因可預(yù)防性地用藥

藥物治療護(hù)理18整理ppt早晨和上午或嚴(yán)重事件時(shí)心絞痛好發(fā)避免寒冷和飽餐；避免過(guò)勞和過(guò)累；避免用力排便或血壓劇升的情況。生活規(guī)律，避免過(guò)度緊張，適度的活動(dòng)積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥

預(yù)防誘因19整理ppt急性心肌梗死在冠狀A(yù)粥樣硬化的基礎(chǔ)上，某支嚴(yán)重狹窄或完全閉塞→部分心肌缺血性壞死。狹窄或閉塞原因：斑塊血栓形成(90％)冠脈痙攣(10％）斑塊下出血形成血腫。20整理ppt

心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血＞1h→心肌壞死

休克、脫水、出血→心排血量↓→冠A↓

重體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)或血壓↑→心肌需氧需血量↑冠A供血↓。

飽餐、用力大便時(shí)→心臟負(fù)荷↑→冠A↓。

嚴(yán)重心律失常、休克或心力衰竭→冠A↓→

心肌壞死范圍↑。

發(fā)病機(jī)制21整理ppt（前降支）（回旋支）22整理ppt正常冠狀動(dòng)脈（橫斷面）23整理ppt

24整理ppt25整理ppt26整理ppt27整理ppt28整理ppt先兆癥狀：不穩(wěn)定性心絞痛的表現(xiàn)。主要癥狀：疼痛：最早最突出的癥狀。在胸骨后或心前區(qū)持續(xù)性劇痛，可持續(xù)數(shù)h或數(shù)d。也有以牙痛、偏頭痛、上腹劇痛、昏迷、休克、抽搐為首發(fā)癥狀就診，而胸痛則不明顯。臨床表現(xiàn)29整理ppt全身癥狀：有發(fā)熱，體溫38℃左右，持續(xù)1～5天。胃腸道表現(xiàn)：如惡心、嘔吐、腹脹等。心律失常：最嚴(yán)重的表現(xiàn)。在發(fā)病3日內(nèi)，尤其是24h，心律失常的發(fā)生率達(dá)90﹪↑，是急性期死亡的最主要原因。30整理ppt

前壁AMI：易發(fā)生快速性室性心律失常，如頻發(fā)、多源、成對(duì)的室性早搏或RonT,

極易→室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)→死亡。

下壁AMI：易發(fā)生緩慢性心律失常，如竇性心動(dòng)過(guò)緩或Ⅱo～Ⅲo房室傳導(dǎo)阻滯。

低血壓和休克：20﹪起病數(shù)h或1w內(nèi)出現(xiàn)休克，其原因?yàn)樘弁椿蜃笮氖覔p傷后排血量驟然減少所致。

心力衰竭：32～48﹪的病人于最初幾天出現(xiàn)左心功能全，急性肺水腫。31整理ppt

主要為心音低鈍，心尖區(qū)可有2～3級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期奔馬律。血壓降低，其他相關(guān)體征。體征32整理ppt

心電圖：對(duì)診斷、定位、病變范圍、病情發(fā)展及預(yù)后的判斷有重要價(jià)值。對(duì)心肌缺血、損傷、壞死有特異性表現(xiàn)及演變過(guò)程。

特征性改變：

深而寬的Q波→心肌壞死區(qū)；

S-T抬高呈弓背向上型→心肌損傷區(qū)

T波倒置→心肌缺血區(qū)輔助檢查33整理ppt急性心肌梗死病理與心電圖的關(guān)系34整理ppt急性心梗心電圖演變規(guī)律示意圖35整理ppt急性下壁心肌梗死心電圖變化36整理ppt急性廣泛壁心肌梗死心電圖變化37整理ppt

AMI的心電圖定位診斷:

局限前壁：

V3、V4、V5

廣泛前壁：

V1～V5

下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF38整理ppt肌酸磷酸激酶（CPK）天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）

乳酸脫氫酶（LDH）

以CPK－MB特異性最高。

（肌酸磷酸激酶的同工酶）血清心肌酶測(cè)定39整理ppt乳頭肌功能失調(diào)

—發(fā)生率達(dá)50%后果差。心臟破裂

—少見(jiàn)而致命的并發(fā)癥。拴塞

—可有腦或者四肢的拴塞。心室膨脹瘤

—為大面積AMI所致。梗塞后綜合征

—與機(jī)體對(duì)壞死心肌自身免疫反應(yīng)有關(guān)。并發(fā)癥40整理ppt

診斷：病史+臨床表現(xiàn)+ECG+心肌酶

鑒別診斷：不穩(wěn)定性心絞痛、急腹癥、急性心包炎等診斷與鑒別診斷41整理ppt

監(jiān)護(hù)和一般治療：休息：臥床休息1周，保持安靜↓刺激吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩吸氧心電監(jiān)護(hù)：及早進(jìn)行并檢測(cè)生命體征，意識(shí)、尿量、皮膚粘膜的顏色及溫度等，詳細(xì)記錄，及早采取相應(yīng)的緊急處理。治療42整理ppt血清心肌酶：盡快查并了解檢查結(jié)果解除疼痛：及早給嗎啡或哌替啶，必要時(shí)可用罌粟堿口服或靜脈滴注。冠狀動(dòng)脈再灌注：溶栓：在起病3～6h內(nèi)溶栓，可使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通。常用尿激酶50萬(wàn)U

靜脈推注，再以100～150萬(wàn)U靜脈滴注。組織型纖溶酶原激活劑（t-PA)

100ｇ/d。43整理ppt經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)：抗凝：常用肝素，應(yīng)注意出血傾向。

冠狀動(dòng)脈再灌注：體內(nèi)反搏術(shù)：

主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)—?jiǎng)?chuàng)傷性治療。

其他治療：抗休克治療，糾正心衰

心律失常治療：前壁AMI快速性室性心律失常用利多卡因靜脈推注。下壁AMI：當(dāng)心率＜50次/min,阿托品皮下注射。44整理ppt主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)舒張期收縮期45整理ppt冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)46整理ppt

預(yù)防和社區(qū)護(hù)理干預(yù)

急性心肌梗死患者死亡時(shí)間，1h內(nèi)

占50％～60％，90％是由室顫所致。從開(kāi)始到醫(yī)院的時(shí)間平均＞4~6小時(shí)；院前急救，即發(fā)病初期就地?fù)尵瘸晒Γ艽蟠鬁p低急性心肌梗死的死亡率。社區(qū)護(hù)士應(yīng)掌握院前急救方法和措施掌握搶救冠心病的醫(yī)學(xué)和藥物知識(shí)按醫(yī)囑準(zhǔn)、穩(wěn)、快地使用各類(lèi)藥物。

47整理ppt吸氧、含服硝酸甘油；建立靜脈通道急救用藥：劇烈胸痛→嗎啡或哌替啶；溶栓治療：是院前急救的重要措施；糾正心律失常：室性期前收縮→利多卡因靜脈注射150～200mg；心動(dòng)過(guò)緩，心率慢、血壓低→阿托品0.5mg。

轉(zhuǎn)送和搶救48整理ppt危重癥狀的搶救：心電監(jiān)護(hù)，吸氧；一旦發(fā)生暈厥，應(yīng)立即就地?fù)尵?；心室顫?dòng)或心臟驟停：立即心肺復(fù)蘇。對(duì)患者及家屬的指導(dǎo)：撥打120急救電話；吸氧并加大流量；給藥：硝酸甘油舌下含服；心肺復(fù)蘇：心室顫動(dòng)或心臟驟停時(shí)，家屬應(yīng)立即心肺復(fù)蘇；心理支持：家屬給予患者安慰、支持。

49整理ppt

一級(jí)預(yù)防合理膳食：限制熱量、控制體重；限制脂肪(尤其是飽和脂肪和膽固醇）低鹽；補(bǔ)鉀；保證充足的膳食纖維。適量運(yùn)動(dòng)：有氧運(yùn)動(dòng)和柔韌性運(yùn)動(dòng)不宜舉重、靜態(tài)用力。保持心理平衡：調(diào)控情緒避免激動(dòng)預(yù)防50整理ppt社區(qū)人群定期檢查和篩查：做到早發(fā)

現(xiàn)、早治療。有心絞痛及心肌梗死病

史者還應(yīng)預(yù)防心絞痛再發(fā)、再次心梗?？刂蒲獕?；調(diào)脂治療；降糖：高危人群定期檢測(cè)血糖

二級(jí)預(yù)防51整理pptA：抗血小板聚集：阿司匹林抗心絞痛：硝酸類(lèi)制劑B：預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷控制好血壓

C：控制血脂水平，戒煙