焦樹(shù)德教授治療胃脘痛經(jīng)驗(yàn)

焦樹(shù)德教授治療胃脘痛經(jīng)驗(yàn)

通過(guò)焦樹(shù)德教授“三通湯、四書(shū)湯、胃痛”的經(jīng)驗(yàn)，取得了良好的臨床應(yīng)用效果。同時(shí)，它還可以使用其他處方來(lái)治療胃痛，以達(dá)到令人滿意的效果。本文對(duì)合方的概念、特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)進(jìn)行探討,發(fā)現(xiàn)焦老很多情況下治療疾病常用合方,并從中得到啟示:合方可以治療多種證情復(fù)雜、多臟腑同病、寒熱虛實(shí)兼見(jiàn)、難以用單一成方治療的疾病。焦樹(shù)德教授是我國(guó)著名的老中醫(yī)藥專(zhuān)家,也是筆者非常仰慕的臨床大家和心中偶像。焦老醫(yī)術(shù)精湛,醫(yī)德高尚,筆者雖然沒(méi)有機(jī)會(huì)拜他為師,耳提面命,親臨教誨和臨床侍診,但焦老發(fā)表的學(xué)術(shù)文章和著作如《從病例談辨證論治》、《用藥心得十講》和《方劑心得十講》等都是筆者經(jīng)常學(xué)習(xí)和反復(fù)拜讀的。筆者也曾多次聆聽(tīng)過(guò)焦老的《再談尪痹的辨證論治》、《談中醫(yī)診治急性病》等學(xué)術(shù)講座,從中獲益匪淺。其中印象最深的是焦老治療久治不愈的胃脘痛經(jīng)驗(yàn)方——三合湯?！巴丛谛目诟C,三合共四合”,本方由良附丸、百合湯、丹參飲三方組合而成,故得名三合湯,主治肝郁氣滯,胃部寒凝所致的胃脘疼痛。如果兼有胃脘刺痛、痛處固定、唇舌色黯或有瘀斑等瘀血證候者,三合湯再加失笑散(蒲黃、五靈脂)又名四合湯。筆者在臨床常用三合湯或四合湯加味治療多種原因引起的胃脘痛,如慢性胃炎、消化性潰瘍、反流性食管炎、慢性膽囊炎,甚至心絞痛等,均取得了較好的效果。曾治中年男性陳某,胃脘痛七八年之久,時(shí)輕時(shí)重,每于受涼或情緒波動(dòng)反復(fù),1年前胃鏡檢查為慢性淺表性胃炎。服過(guò)多種西藥不效,近10天疼痛加重,夜間明顯,大便溏薄,舌淡黯,苔薄白,脈沉弦。辨證為寒凝脾胃,肝郁氣滯,治療用三合湯加理中湯、佛手10g、香櫞皮10g,溫中散寒,疏肝止痛,7劑后疼痛大減,再服7劑,諸證告愈。焦老治療胃脘痛的經(jīng)驗(yàn)方三合湯或四合湯實(shí)際是中醫(yī)治病的“合方”形式。所謂合方,是指由兩首或兩首以上的成方組合后進(jìn)行應(yīng)用,是中藥方劑應(yīng)用的一種特殊形式。合方所針對(duì)的是臨床上病因病機(jī)及證候錯(cuò)綜復(fù)雜、難以用單一方劑治療的疾病和情況。合方之后,不僅能拓展方劑的治療范圍,而且可以產(chǎn)生新的治療作用。合方用法自古就有之,如張仲景所著《傷寒論》中的桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、柴胡桂枝湯等都是合方;再如后世治療氣血兩虛的八珍湯(四君子湯與四物湯合方)、治療濕熱瘧疾的柴平湯(小柴胡湯與平胃散合方)、治療婦女血熱崩漏的溫清飲(四物湯與黃連解毒湯合方)、治療陰虛肝郁的滋水清肝飲(丹梔逍遙散與六味地黃丸合方)等也是合方運(yùn)用的典范。筆者受此啟示,臨床治療胃脘痛不僅用三合湯或四合湯,還常根據(jù)辨證的情況,將其他不同的方劑組合應(yīng)用于臨床,效果亦明顯。如治張某,男,55歲。2005年4月21日因“胃脘痛半年,加重1周”就診?；颊甙肽昵帮嬀坪蟪霈F(xiàn)胃脘疼痛,時(shí)輕時(shí)重,食欲減退,明顯厭食,食量較前減少70%,進(jìn)食后噯氣,大便不成形。1個(gè)月后胃鏡檢查示:慢性淺表性胃炎。B超:脂肪肝。給予嗎丁林、乳酸菌素、麗珠得樂(lè)治療1個(gè)月,食欲有所改善,但食量少。胃痛持續(xù),其后服高舒達(dá)、氣滯胃痛沖劑等治療2個(gè)月,仍無(wú)顯效。近1周胃痛、厭食加重?，F(xiàn)胃脘痞悶脹痛,喜暖畏冷,胃痛明顯則影響入睡。納差?lèi)盒?口干粘膩不爽,時(shí)感口臭。咽喉不利,噯氣。頭昏頭沉,后頸發(fā)僵。四肢倦怠,腸鳴便溏,小便黃熱。舌淡紅,舌苔白厚膩。脈沉細(xì)。辨證為濕熱中阻,脾胃不和。治以燥濕清熱,健脾和胃。方用平胃散、半夏瀉心湯合葛根芩連湯加味:蒼術(shù)、厚樸、陳皮、黃芩、半夏、藿香、白蔻仁、枳殼、益智仁各10g,葛根、健神曲各15g,生薏仁30g,黃連、干姜各6g。服用7劑,胃痛明顯減輕,未再惡心和腸鳴,大便成形。守方去益智仁、干姜、神曲加菖蒲、佩蘭各10g,草蔻3g,滑石30g,再服14劑,胃痛消失,痞悶感減輕。食冷后易泛酸,噯氣。納食略增,食欲仍差,大便成形。足心怕冷出汗。守方加減又服7劑。2個(gè)月后隨診,諸證均愈。按:本案因素體痰濕內(nèi)盛,運(yùn)化失職,加之恣食肥甘和嗜酒,肥甘生濕,酒性助熱,以致?lián)p傷脾胃,脾不運(yùn)化,胃失和降,痰濕互結(jié),郁久化熱,氣機(jī)痞塞,清濁升降失常,發(fā)生痞滿胃痛之病。治療選用平胃散燥濕化濁健脾;半夏瀉心湯寒溫并用、辛開(kāi)苦降以調(diào)理脾胃升降;葛根芩連湯清熱燥濕止痢。隨證加入藿香、白蔻仁、生薏仁、茵陳化濕利濕;佛手、香櫞皮、枳殼、益智仁行氣消滿。三方合用,使其濕去熱清,脾胃升降復(fù)常,氣機(jī)得暢,則胃痛痞滿自除。再如治療魏某,女,53歲。2008年3月28日就診。2年前無(wú)誘因發(fā)生胃脘疼痛,空腹時(shí)明顯,有時(shí)放射到后背。2007年10月住某三甲醫(yī)院胃鏡檢查診斷為“真菌性胃炎”、“食管裂孔功能障礙”,經(jīng)抗真菌和抑酸治療,復(fù)查真菌消失,但胃脘疼痛不緩解,而且有加重之趨?，F(xiàn)胃脘隱痛或痙攣痛,后背亦痛,每晚尤甚,喜溫喜按。面色黯青,目眶下有色素沉著,畏寒,手足不溫,口干,大便溏薄。舌尖黯紅,苔薄白,脈沉細(xì)無(wú)力。辨證陰陽(yáng)兩虛,脾胃寒濕。治以調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng),緩急止痛,理氣散寒。方用黃芪建中湯合良附丸加味:炙黃芪30g,桂枝10g,白芍20g,炙甘草6g,良姜10g,香附10g,蓽撥10g,甘松10g,大棗12個(gè)。服用14劑,胃脘痛好轉(zhuǎn),僅在夜間疼痛,但程度明顯減輕,后背不痛,大便成形。但感胃脘痞悶,有振水聲,口干不思飲。此中陽(yáng)素虛夾有痰飲內(nèi)停,原方去蓽撥、甘松加茯苓、白術(shù)各15g,益智仁10g(即合用苓桂術(shù)甘湯)以溫陽(yáng)化飲。再服14劑,胃痛告愈,惟大便微有溏薄。與加味逍遙丸6g,每日2次;人參歸脾丸,每日2次,繼續(xù)半個(gè)月,鞏固療效。按:本案胃脘痛的特點(diǎn)是空腹為著,隱痛或拘攣疼痛,夜間明顯,喜溫喜按,大便溏薄,脾陽(yáng)不足,溫煦無(wú)力,寒濕從中生可知。故選用黃芪建中湯補(bǔ)虛建中,緩急止痛,合良附丸理氣散寒;加蓽撥、甘松乃增強(qiáng)理氣散寒之力。二診時(shí)出現(xiàn)胃脘痞悶,有振水聲,即《金匱要略》所說(shuō)之“水走腸間瀝瀝有聲”痰飲,故又加苓桂術(shù)甘湯溫陽(yáng)化氣,健脾利水。是治療胃脘痛另一個(gè)不同組合的“三合湯”。推而廣之,合方不僅僅是治療胃脘痛的特殊形式,舉凡遇到證情復(fù)雜、多臟腑同病、寒熱虛實(shí)兼見(jiàn)、難以用單一成方治療的患者,均可采用合方的方法,筆者應(yīng)用于臨床屢試不爽:如用麻杏石甘湯、千金葦莖湯與理中湯合方治療老年肺炎、抗生素治療后引起的二重感染者;用補(bǔ)陽(yáng)還五湯合生脈散治療氣虛血瘀之高血壓、用降壓西藥治療后血壓波動(dòng)不穩(wěn)者;用防己黃芪湯合豬苓湯治療氣陰兩虛、水濕內(nèi)停之肝硬化腹水、水腫;用知柏地黃丸或補(bǔ)中益氣湯合萆薢分清飲治療中老年婦女反復(fù)發(fā)作的泌尿系感染屬于脾腎兩虛、下焦?jié)駸嶙C者;用四逆散合生脈散治療肝膽氣郁、心氣不足之甲亢患者。凡此種種,不勝枚舉。筆者通過(guò)閱讀焦老《從病例談辨證論治》一書(shū),發(fā)現(xiàn)他治療的很多病例也都是合方治療的案例。如:①癥瘕疝痛案用的是烏苓通氣湯與茴香橘核丸合方;②咳喘案用的是三子養(yǎng)親湯、二陳湯與五苓散合方;③睡中遺尿案用的是桂附地黃丸與縮泉丸合方;④痎瘧案用的是小柴胡湯與白虎加桂枝湯合方;⑤中風(fēng)案用的是滌痰湯與三化湯合方;⑥兩肋腫塊案用的是柴胡疏肝散與消瘰丸合方;⑦小產(chǎn)后胎衣不下案用的是當(dāng)歸補(bǔ)血湯與生化湯合方;⑧胸痹案用的是瓜蔞薤白白酒湯與四物