少表半里證與小柴胡湯證的辨證論治

少表半里證與小柴胡湯證的辨證論治

“半表半里證”、“少陽病證”、“小柴胡湯證”是在8個邊綜合征辨證論治體系和辯證法體系下產(chǎn)生的。這是中醫(yī)的一個獨特概念。這三者之間有很多討論。目前,中醫(yī)理論教學(xué)中多認(rèn)為傷寒六經(jīng)病中之“少陽病”病在半表半里,多表現(xiàn)為口苦,咽干,目眩,心煩喜嘔,默默不欲飲食,方用小柴胡湯,由此推論少陽病證即是半表半里證,半表半里證即用小柴胡湯。如朱文峰在《中醫(yī)診斷學(xué)》第七章八綱辨證之表里辨證中論及“半表半里證”:“指非完全在表,又未完全入里,病位處于表里進(jìn)退變化之中,所表現(xiàn)以往來寒熱,胸脅苦滿等為特征性表現(xiàn)的證候。半表半里證在六經(jīng)辨證中通常稱為少陽病證,是指外感病邪由表入里的過程中,邪正分爭,少陽樞機(jī)不利所表現(xiàn)的證候。臨床表現(xiàn)寒熱往來,胸脅苦滿,心煩喜嘔,默默不欲飲食,口苦,咽干,目眩,脈弦?！睆V州中醫(yī)藥大學(xué)主編的《中醫(yī)診斷學(xué)》論及“半表半里證”:“疾病除表證、里證之外,還有半表半里證,……少陽證為半表半里”,臨床表現(xiàn)寒熱往來,胸脅苦滿,心煩喜嘔,默默不欲飲食,口苦咽干,目眩,脈弦”。筆者認(rèn)為,“半表半里證”包含“少陽病證”,“少陽病證”亦不等于“小柴胡湯證”。1少陽病乃半表半里證《傷寒論》并無“半表半里證”,張仲景只在文中第148條提及“傷寒五六日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,口不欲食,大便硬,脈細(xì)者,此為陽微結(jié),必有表,復(fù)有里也。脈沉,亦在里也,汗出為陽微,假令純陰結(jié),不得復(fù)有外證,悉入在里,此為半在里半在外也。脈雖沉緊,不得為少陰病,所以然者,陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也,可與小柴胡湯。設(shè)不了了者,得屎而解。”此處論陽微結(jié),為邪一半在里一半在外也,因陽郁于里,氣機(jī)不利,胃氣失和所致。成無己所著《注解傷寒論》中記載“邪在表則寒,邪在里則熱,今邪在半表半里之間,未有定處,是以寒熱往來也”,“與小柴胡湯,以除半表半里之邪。服湯已,外證罷而不了了者,以里熱未除,與湯取其微利則愈,故云得屎而解”。成無己最先提出“半表半里證”,后世醫(yī)家對此解褒貶不一,但在此基礎(chǔ)上逐漸形成“少陽病為半表半里證者”之論。溯源《傷寒論》,書中多條經(jīng)文論述表、里,如“傷寒醫(yī)下之,續(xù)得下利清谷不止,身疼痛者,急當(dāng)救里;后身疼痛,清便自調(diào)者,急當(dāng)救表。救里宜四逆湯;救表宜桂枝湯”,此處即是太陽與少陰為表里;再如“太陽病,下之微喘者,表未解故也”,此處即為太陽病篇中的表證;再如“傷寒不大便六七日,頭痛有熱者,予承氣湯,其小便清者,知不在里,仍在表也”,此處即指里證。《傷寒論》論表里,或以太陽為表,他經(jīng)為里;或以表證為表,里實為里,并不完全定位于某一臟一腑,或某一具體的部位。胡希恕曾說“八綱辨證即為抽象”,表、里在中醫(yī)診斷學(xué)范疇中屬于八綱辨證體系、是位置的概念;而“半表半里證”起源《傷寒論》,為六經(jīng)辨證思想下所生。故若論述“半表半里證”概念,僅僅與八綱中表、里同論作病位解,顯然不是妥當(dāng)?shù)摹！端貑枴り庩栯x合論》曰:“太陽為開,陽明為闔,少陽為樞”,少陽乃一陽初生,分手少陽三焦經(jīng)和足少陽膽經(jīng),其行于人身兩側(cè)脅肋部,為太陽、陽明兩經(jīng)循行之間的部位,外主腠理,內(nèi)主三焦,外可從太陽之開,內(nèi)可從陽明之闔,主一身之樞機(jī)。少陽內(nèi)系膽及三焦,膽寄于肝,內(nèi)附相火,機(jī)體十一臟皆取決于膽也,膽腑清利,肝氣條達(dá),脾胃氣機(jī)通暢,三焦流暢,樞機(jī)通利,升降自如。胡希恕曾說“六經(jīng)辨證乃有定型”,若少陽受傷寒邪,邪循經(jīng)入膽腑,膽熱上擾,隨經(jīng)傳變,分少陽病經(jīng)證與少陽病腑證。此時邪已入內(nèi),并不拘于太陽之表,但亦未達(dá)陽明之實,為典型少陽病證。《傷寒論》“少陽之為病,口苦,咽干,目眩也”,即是少陽病的提綱三癥,即邪入于膽腑,致相火化為邪火,阻滯氣機(jī)。膽火原屬清陽之氣,足少陽膽經(jīng)內(nèi)寄相火,手少陽三焦經(jīng)為相火運行之徑,兩經(jīng)相互連轉(zhuǎn),則游于三焦,使得上焦如霧,中焦如樞,下焦如瀆,助一身氣血運行。若受邪阻滯則膽汁無以排泄,上擾清竅,灼傷津液,故口苦咽干目眩;邪火隨經(jīng)傳變,致使三焦樞機(jī)不利,胸中煩滿,上焦壅塞,故可現(xiàn)胸脅苦滿,心煩欲嘔,默默不欲飲食,所以少陽病的病機(jī)是邪熱搏膽,郁而化火、邪結(jié)脅下,因邪氣與正氣的強(qiáng)弱抗?fàn)幎憩F(xiàn)出不同的證型,其氣有進(jìn)或不進(jìn)之變,起病有然或不然之異,故推論學(xué)者概因此論“少陽病乃半表半里證”?！吨嗅t(yī)診斷學(xué)》中“少陽病”即為邪犯少陽膽腑,樞機(jī)不利,以寒熱往來,胸脅苦滿等為主要表現(xiàn)的證候。多因太陽經(jīng)證不解,邪傳足少陽膽經(jīng)及膽腑部位所致,亦可由厥陰病轉(zhuǎn)出少陰而成。臨床表現(xiàn)口苦,咽干,目眩,寒熱往來,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩欲嘔,脈弦,落定膽腑為其病位,只字未提“半表半里”,其論偏重《傷寒論》少陽病的注解。且少陽病為心煩欲嘔,而半表半里證為心煩喜嘔,一字之差,實為疾病程度與進(jìn)展之差異。故少陽病之半表半里,一說可在太陽、陽明間,另一說為陽明、太陰之間,然“半表半里證”學(xué)術(shù)范圍更廣,可涵蓋兩論,不可以偏概全?！掇o海》中定義“半表半里”為中醫(yī)名詞,指病邪介于表里之間的病證,可見寒熱往來(即惡寒和發(fā)熱交替發(fā)作)、胸脅脹滿、心煩等癥,如《傷寒論》中的少陽病。此外,《溫疫論》中的邪在膜原,亦稱半表半里證?！睖夭〈蠹胰~天士于《外感濕熱篇》論道“再論氣病有不傳血分,而邪留三焦,亦如傷寒中少陽病也”,薛生白于《濕熱病篇》論道“濕熱證,寒熱如瘧,濕熱阻遏膜原,宜柴胡、厚樸、檳榔、草果、藿香、蒼術(shù)、半夏、菖蒲等味”,其論濕熱病邪阻膜原,當(dāng)屬半表半里,只是論中未及少陽,而以“膜原”為論,也是運用半表半里思想的理論認(rèn)識。而《中醫(yī)診斷學(xué)》中論及“半表半里證”,并未論及溫病學(xué)說中的相應(yīng)病證,其包含的是六經(jīng)辨證中的少陽病證與八綱辨證中的表里病位認(rèn)識,其側(cè)重病位的解析,是一個相對全面,局部強(qiáng)調(diào)的學(xué)術(shù)概念。由此啟發(fā),“半表半里證”中的表、里,不可局限于病位認(rèn)識,其學(xué)術(shù)內(nèi)涵包涵“少陽病證”,涉及“溫病”范疇,是處在不同角色變換前提下,隨著疾病進(jìn)展而不斷發(fā)生變化,反映疾病程度的證候概念。2小柴胡湯解郁清火之證《傷寒論》載“傷寒五六日,中風(fēng),往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之”,“小柴胡湯證”由此而來,推小柴胡湯為少陽病之主方,遂生和解少陽之論,但均為后世醫(yī)家所注,并非仲景本作,少陽病因邪熱搏膽,致使膽氣郁結(jié),膽火上擾,遂予小柴胡湯“解郁清火”為要?！秱摗份d“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相博,結(jié)于脅下,正邪分爭,往來寒熱,休作有時,默默不欲飲食,臟腑相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也,小柴胡湯主之”,且其論小柴胡湯時提及“但見一證便是,不必悉具”的觀點,說明小柴胡湯證還有氣血虛弱,邪正相搏等病機(jī)?！秱摗分嘘柮鞑∑榷嘁姟靶〔窈鷾髦?、“可與小柴胡湯”等,也客觀地反映了少陽病復(fù)雜的病機(jī)與小柴胡湯臨床運用的廣泛范圍。所以,少陽病主證為小柴胡湯證,但小柴胡湯臨床運用廣泛,不可同一而論。3小柴胡湯與半表半里證溯源《傷寒論》,結(jié)合臨床學(xué)習(xí),辨析“半表半里證”、“少陽病證”、“小柴胡湯證”,筆者認(rèn)為“半表半里證”源于《傷寒論》,源于六經(jīng)辨證之演化。診斷學(xué)中的“半表半里證”隸屬八綱辨證體系,主要表示疾病的病位,客觀反映疾病的進(jìn)展,兩者各有側(cè)重,“半表半里證”反映疾病整體的情況,包含病機(jī)、疾病進(jìn)展、病變、病位等多個因素,是一個相對模糊的疾病認(rèn)知概念。雖有諸多醫(yī)家認(rèn)為半表半里證即為少陽病證,但是筆者認(rèn)為兩者不可相互混淆,但在一定的前提下可作參考。其次少陽病當(dāng)為邪熱搏膽所致,實為虛實夾雜,病位廣泛之病,其主半表半里,亦為廣泛模糊之概念。故“少陽病證”中多見“小