小柴胡湯方中升降法淺析

小柴胡湯方中升降法淺析

小柴胡湯是“少陽病脈證結合治療”的代表。它是少陽和李樹器官的代表。柯韻伯喻之為“少陽機樞之劑,和解表里之總方”,主治“傷寒五六日,中風,往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者”,由柴胡半斤、黃芩三兩、人參三兩、半夏半斤、甘草三兩、生姜三兩、大棗十二枚組成。由于少陽位于半表半里之間,內系膽及三焦,位居于中,既可從太陽之開,又可從陽明之闔;疏利肝膽,進而影響脾胃;統(tǒng)主三焦,通調水液代謝,是表里出入、上下升降之樞軸,因此少陽病具有兼夾多、變化繁之特點。不但涉及病位廣泛,病癥繁雜多樣,而且常波及其他臟腑,發(fā)生諸多或然癥。故小柴胡湯主治,并不僅僅局限于傷寒少陽病,對內外婦兒雜證中需和解、調和、緩和者均有一定療效。誠如日本的丹波元堅所慨嘆:“傷寒諸方,惟小柴胡湯為用最多,而諸病屢稱述之?！蹦壳靶〔窈鷾趦?、婦、兒科均有廣泛應用,仔細分析歸納后筆者發(fā)現小柴胡湯能發(fā)揮如此多的治療功效,其作用機制實有規(guī)律可循。本方以柴胡為君,既能疏散外邪,又可調達情志,用之有“火郁發(fā)之”、“木郁達之”之意;輔以黃芩清郁熱,并制柴胡之辛散;配半夏降逆燥濕化痰,含“辛開苦降”之法;又因“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”,佐以黨參、甘草;并以生姜、大棗為使,益氣健脾養(yǎng)胃,鼓舞胃氣以助散邪,扶助正氣以防邪入三陰。方中寒熱病用,表里同治,升降相因,諸藥既相互依存,又相互制約,故可達到和解少陽,疏暢氣機,調節(jié)升降,宣通內外之目的。通觀近年來小柴胡湯在臨床中的驗案,筆者認為其作用機制不外以下4種:達表里、除寒熱;和肝脾、散郁結;調升降、行津液;理氣血、消淤滯?，F將其起效機制淺析如下。小柴胡湯原是疏達肝氣之方,使肝氣不郁,則暢行肌腠,而營衛(wèi)調和。方中柴胡性苦、微寒,具有疏邪透熱之功,使熱自外散,透達于表。黃芩苦寒,善清少陽之膽熱,使膽熱從內而消,與柴胡配伍合以消散肝膽之火。半夏、生姜辛溫,祛脾之寒,人參、甘草、大棗甘溫以補氣和中。諸藥相合,寒熱并用,使寒熱協調。因此,小柴胡湯治療以發(fā)熱、惡寒為主癥的疾病涉及內、外、婦、兒、五官等各科。這種發(fā)熱以高熱居多,也可表現為低熱和中等度發(fā)熱,同時伴有惡寒、寒戰(zhàn)、寒熱往來、頭痛、頭暈、咽痛、咳嗽、咯痰、胸痛、吐瀉、浮腫等癥狀,還可兼有《傷寒論》中所描述的胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,舌質偏紅,苔白膩,或薄黃、薄白,脈弦等小柴胡湯主癥。臨床治療范圍包括感染性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、造血系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病和癌癥性疾病引起的各種發(fā)熱,對不明原因的產后發(fā)熱、經行發(fā)熱、更年期發(fā)熱等也有較好的療效。鄒世光利用小柴胡湯治療外感高熱425人次,其中流感85例,重感冒166例,急性副鼻竇炎32例,急性扁桃體炎47例,流行性腮腺炎27例,急性支氣管炎39例,肺炎初期29例。經治療后脈靜身涼者410例,無效或間斷起效者15人,總有效率96.5%。針對發(fā)熱為主癥的疾病,小柴胡湯往往通過和解少陽、調和營衛(wèi)、暢達內外氣機而起效。肝主疏泄,膽附于肝,內藏精汁而助運化。膽腑清利則肝氣調達,脾胃自無賊邪之患,飲食入胃,肝氣順暢,則水谷乃化。如肝膽氣郁,不能疏泄水谷,橫克于脾土,則生滲泄中滿之證。小柴胡湯和解少陽,疏肝利膽,樞機運轉正常,三焦通暢,水火得以升降自如,脾升胃降,諸病自除。方中柴胡輕清升散,善于疏肝,解少陽氣郁,同時柴胡亦能升陽舉陷。由于凡十一藏取決于膽,柴胡升達膽氣,則十一藏從之宣化,故心腹腸胃中凡有結氣皆能散之?！侗静萁洶俜N錄》稱其為“腸胃藥也……以其氣味輕清,能于頑土中疏理滯氣”,《神農本草經》亦載“主心腹腸胃中結氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新”。黃芩苦寒清降,與柴胡配伍,一升一降,使膽氣得以條達疏暢。半夏宣暢中焦,升降氣機,以和合于膽,使膽氣藉中氣以行,與柴胡相合以宣散升發(fā),與黃芩相合以降泄止逆。生姜助柴胡以宣郁散邪,與半夏相合以降逆和胃。人參、甘草、大棗甘補調中,益氣健脾,脾土健旺,樞機通利,氣機疏暢,諸藥相合,升中寓降,降中寓升,使氣機協調。因而,歷代醫(yī)家廣泛應用此方治療肝膽脾胃病,且成效顯著。劉道喜用小柴胡湯治療胃切除后膽汁反流性胃炎80例,總有效率93.75%,與單服胃達喜治療組比較有顯著性差異。高氏在小柴胡湯方基礎上加減治療慢性乙型肝炎50例,也取得較為滿意的臨床療效。而針對肝胃不和引發(fā)的泄瀉、便秘、嘔吐等消化系統(tǒng)常見病,小柴胡湯亦收效良多。劉永忠近年來以小柴胡湯加減治療急、慢性腹瀉病人86例,總有效率為97%以上。章浩軍等運用此方治療老年性便秘,臨床有效率也高達90%,并與西沙比利對照組在遠期療效上有顯著差異。張遠坤用小柴胡湯治喜嘔證包括肝炎嘔吐、妊娠嘔吐、胃炎嘔吐等膽火犯胃者,亦收效顯著。由此可見,小柴胡湯調和肝脾,暢達氣機,是治療消化系統(tǒng)疾病的常用有效方劑。另外,肝郁氣滯往往引發(fā)情志疾病,由于小柴胡湯有顯著的疏肝作用,臨床運用其治療抑郁癥也收得了滿意的效果。李發(fā)明等運用小柴胡湯治療抑郁癥90例,合并西藥治療,總有效率78.8%。而張金茹用小柴胡湯治療抑郁癥40例,總有效率達92.5%?！秱摗?30條云:“陽明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白苔者,可與小柴胡湯。上焦得通,津液得下,胃氣因和?！贝俗C便是邪犯少陽三焦,樞機不利,致三焦氣化升降失司,水火逆亂通條水道功能失常所致。小柴胡湯運用氣助液行,相輔相成之理法,同樣以辛開苦降條暢氣機,升清陽,降濁火,透邪外出,使肝氣條達,脾升胃降,樞機得轉,三焦通利,水津四布暢達不停,達到通津液、化痰飲的目的。如此散水降火實現上焦如霧、中焦如漚、下焦如瀆的正常生理局面。臨床治療三焦氣郁而致津液疏布失常的癃閉、水腫常用此法。陳亦工等用小柴胡湯加減治療急性腎盂腎炎200例,治愈191例,有效9例,總有效率為100%。梅喜庭運用小柴胡湯治腎病綜合征所致水腫,處方5劑后,尿量明顯增加,浮腫消退,守方又服5劑后改用健脾補腎之劑調理,查尿常規(guī)正常而治愈。概因胃氣和,升降調,樞紐通,津液布達,邪隨汗散。少陽經循身之側,上與耳目相通,中行脅肋兩旁,下及陰器,內絡心包,與肝相表里,故其發(fā)病與以上經脈循行之部位、臟器、外竅有密切聯系。小柴胡湯出現在《傷寒論》少陽篇,除了治療少陽正證以外,對少陽經循行部位的疾患也有很好療效。因此對于少陽經脈氣血淤滯引起的血證疼痛,少陽火盛迫血妄行引起的各種出血均有明顯功效。氣為血帥,氣行則血行,兼之柴胡以氣勝,宣通陽氣,氣得陽助,生機勃勃,推動脈中血液周流不止,從而濡潤全身。且方中柴芩并用,又兼清熱之功,可解少陽郁火,升降共調。小柴胡湯雖以和解少陽,疏暢氣機為主,但論及氣血關系可知其理氣為主的病機特征恰好符合暢達氣機助血運化的功能,氣行順暢血流通調,故可解除不通之痛、不榮之痛。如少陽頭痛,兩脅痛,心絞痛等證的治療皆源于此。任永杰等自擬加味小柴胡湯治療心絞痛,氣虛甚者重用人參,陽虛甚者重用附子,氣血淤阻甚者重用柴胡、當歸、川芎,痰濁甚者重用半夏、生姜。治療39例病人,33例療效明顯,心肌缺血癥狀有不同程度改善。畢志紅等用小柴胡湯治療病毒性心肌炎30例,總有效率90%。雷虹、王竹行用小柴胡湯化裁治療少陽頭痛50例,分肝膽郁熱、氣虛血瘀、外感風邪三型,結果治愈38例,好轉12例,總有效率100%,且隨訪半年無復發(fā)。范棟賢用小柴胡湯治療小兒急性卡他性中耳炎32例,總有效率94%?？梢?針對少陽經脈循行之所的病癥小柴胡湯均有不同程度的改善作用。此外《本草綱目》“柴胡治陽氣下陷,平肝、膽、三焦、包絡相火”,加以疏風清熱、涼血止血之品,更可止少陽郁火迫血妄行之證。尹振東治療特發(fā)性血小板減少性紫癜32例,治療前全部有皮膚瘀點、瘀斑。辨其病機系邪伏少陽,半表半里,少陽樞機不利,肝不藏血,用小柴胡湯治療,所致血分癥狀均消失。小柴胡湯乃少陽病證之主方,有和解少陽的獨特功效,且有變通、兼理多經它臟之功,其所治病種之多,