膀胱癌診斷治療指南

膀胱癌診斷治療指南2014版——1整理ppt目錄膀胱癌的流行病學(xué)膀胱癌的診斷膀胱癌的診斷和治療策略非肌層浸潤性膀胱癌的診療及隨訪肌層浸潤性膀胱癌的治療及隨訪膀胱非尿路上皮腫瘤膀胱癌患者的生活質(zhì)量與預(yù)后2整理ppt膀胱癌的流行病學(xué)及病因?qū)W流行病學(xué)：發(fā)病率低于西方國家；男性發(fā)病是女性的3.3倍；城市是農(nóng)村發(fā)病率的2.4倍，無論男女，各年齡別發(fā)病率均為城市是農(nóng)村的2倍以上。而對(duì)分期相同的膀胱癌，女性的預(yù)后比男性差，性激素可能是導(dǎo)致這一結(jié)果的重要原因，有研究認(rèn)為女性分娩對(duì)膀胱癌可能存在一定保護(hù)作用；可發(fā)生于任何年齡，45歲前處于低水平，自45歲開始逐年升高；年齡死亡率在60歲之前處于低水平，之后逐年增高，85歲以上死亡率最高；我國膀胱癌發(fā)病無論性別、地區(qū)，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增長的趨勢(shì)；種族對(duì)膀胱癌發(fā)病的影響迄今還沒確定，美國黑人膀胱癌發(fā)病率為白人的一半，但其總體生存率卻更差；大部分國家以移行細(xì)胞癌為主，占膀胱癌的90%以上，而非洲國家以血吸蟲感染所致的鱗狀細(xì)胞癌為主，在埃及，鱗狀細(xì)胞癌占膀胱癌的75%刪除了自然病程部分3整理ppt膀胱癌的危險(xiǎn)因素：既有內(nèi)在因素，又有外在因素，吸煙和長期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品是明顯的兩大致病因素；吸煙是目前最為肯定的危險(xiǎn)因素，約有30-50%的膀胱癌由吸煙引起，可使危險(xiǎn)率增加2-4倍，危險(xiǎn)率與吸煙強(qiáng)度和時(shí)間成正比；約20%膀胱癌由職業(yè)因素引起；有學(xué)者研究認(rèn)為商業(yè)人士和行政人員、男性的電工和電子工業(yè)工人有患膀胱癌的傾向；清潔工和助理職業(yè)對(duì)患膀胱癌有保護(hù)作用其他可能的致病因素：慢性感染、應(yīng)用環(huán)磷酰胺、濫用含有非那西丁的止痛藥（10年以上）、近期及遠(yuǎn)期的盆腔放療史、長期飲用砷含量高的水和氯消毒水、咖啡、人造甜味劑及染發(fā)；遺傳，如患遺傳性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者的膀胱癌發(fā)病率也明顯增高；有研究顯示，飲酒的膀胱癌發(fā)病率是不飲酒的2.53倍；大量攝入脂肪、膽固醇、油煎食物和紅肉；一項(xiàng)新加坡的隊(duì)列研究報(bào)告顯示攝入較多的豆類食品可能增加膀胱癌的危險(xiǎn)；有研究認(rèn)為蘇打水也是膀胱癌的飲料類危險(xiǎn)因素。對(duì)于肌層浸潤性膀胱癌，慢性尿路感染、殘余尿及長期異物刺激（留置導(dǎo)尿管、結(jié)石）與之關(guān)系密切，其主要見于鱗狀細(xì)胞癌和腺癌正常膀胱細(xì)胞惡變開始于細(xì)胞DNA的改變，芳香胺類化合物是主要的化學(xué)致癌物，其廣泛存在于煙草和各種化學(xué)工業(yè)中，致癌物質(zhì)進(jìn)入尿液中來誘導(dǎo)膀胱上皮細(xì)胞惡變，基因上有兩種改變：原癌基因突突變?yōu)榘┗?；編碼調(diào)節(jié)細(xì)胞生長、DNA修復(fù)或凋亡的蛋白抑制基因失活尿路上皮腫瘤具有時(shí)間和空間的多中心性，上尿路尿路上皮腫瘤的病史是膀胱尿路上皮癌的重要危險(xiǎn)因素，風(fēng)險(xiǎn)累計(jì)達(dá)15-50%4整理ppt膀胱癌的診斷臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查尿細(xì)胞學(xué)及腫瘤標(biāo)記物檢查內(nèi)鏡檢查膀胱癌的組織病理學(xué)5整理ppt臨床表現(xiàn) 間歇性全程無痛血尿是最常見的癥狀；血尿的程度與腫瘤惡性程度并不一致；血尿分為肉眼和鏡下兩種，肉眼血尿的膀胱癌發(fā)病率為17-18.9%，鏡下血尿?yàn)?.8-6%也有以尿頻、尿急、尿痛，即膀胱刺激癥和盆腔疼痛起病，常與彌漫性原位癌或浸潤性膀胱癌有關(guān)，而Ta、T1期腫瘤常無此癥狀其他癥狀還有輸尿管梗阻所致腰脅部疼痛、下肢水腫、盆腔包塊、尿潴留。也有表現(xiàn)為體重減輕、腎功能不全、腹痛或骨痛，均為晚期癥狀體檢觸及盆腔包塊是局部進(jìn)展性腫瘤的證據(jù)；體檢在Ta、T1期中的作用不大6整理ppt影像學(xué)檢查超聲檢查：作為一線檢查方法，可通過三種途徑（經(jīng)腹、直腸、尿道）進(jìn)行，經(jīng)腹診斷膀胱癌的敏感性為63-98%，特異性為99%，并可以同時(shí)檢查腎、輸尿管、和腹部其他臟器；經(jīng)直腸可清楚顯示膀胱三角區(qū)、膀胱頸和前列腺；經(jīng)尿道需要在麻醉下進(jìn)行，影像清晰，分期準(zhǔn)確性較高。和其他影像學(xué)檢查一樣，超聲檢查無法診斷膀胱原位癌彩色多普勒超聲檢查可以顯示腫瘤基底部血流信號(hào)7整理ppt泌尿系統(tǒng)平片和靜脈尿路造影：為常規(guī)檢查以期發(fā)現(xiàn)并存的上尿路腫瘤。對(duì)于T1高級(jí)別腫瘤（該腫瘤可致上尿路腫瘤發(fā)生率增加7%）、浸潤性膀胱腫瘤或膀胱腫瘤并發(fā)腎盂、輸尿管腫瘤以及腎積水征象時(shí)仍有其應(yīng)用價(jià)值8整理ppt計(jì)算機(jī)斷層成像：CT在診斷膀胱腫瘤和評(píng)估膀胱癌浸潤范圍（特別是顯示膀胱外腫瘤浸潤）方面有一定價(jià)值。如果膀胱鏡發(fā)現(xiàn)腫瘤為廣基無蒂、惡性度高、有肌層浸潤的可能時(shí)可行CT檢查，以了解腫瘤的浸潤范圍近年來，64-128排螺旋CT分辨率大大提高，可以發(fā)現(xiàn)1-5mm腫瘤，但是原位癌仍不易被發(fā)現(xiàn)；不能很好的了解輸尿管情況；不能準(zhǔn)確區(qū)分非肌層浸潤膀胱癌（Ta、T1）和T2期膀胱癌；不能區(qū)分腫大淋巴結(jié)是轉(zhuǎn)移還是炎癥。診斷準(zhǔn)確率為54.9%，39%分期偏低，6.1%偏高。CTU（CT尿道成像）可替代傳統(tǒng)IVU檢查，可提供更多的檢查信息，而缺點(diǎn)是更多的射線暴露量CT仿真膀胱鏡是膀胱鏡禁忌患者的替代和補(bǔ)充方法。準(zhǔn)確率為88%，對(duì)＞5mm的腫塊能準(zhǔn)確識(shí)別，并可以顯示小于2mm的黏膜異常CT對(duì)腫瘤術(shù)前分期準(zhǔn)確率為87.7%，軸位圖像能較好顯示浸潤深度。螺旋CT多平面（MPR）可更直觀觀察腫瘤起源、向周圍侵犯情況及其與輸尿管的關(guān)系。三維重建和CT仿真膀胱鏡能清楚顯示腫瘤大體形態(tài)及其與輸尿管開口的關(guān)系9整理ppt磁共振成像：T1加權(quán)像尿液呈極低信號(hào)，膀胱壁為低至中度信號(hào)，而膀胱周圍脂肪為高信號(hào)。T1加權(quán)像有助于檢查擴(kuò)散至鄰近脂肪的腫瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移情況，甚至可評(píng)價(jià)除前列腺以外的鄰近器官受侵犯情況；T2加權(quán)像尿液為高信號(hào)，正常逼尿肌呈低信號(hào)，而大多數(shù)膀胱腫瘤為中等信號(hào)。因此MRI有助于腫瘤分期。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI在顯示是否有尿路上皮癌存在以及肌層浸潤深度方面準(zhǔn)確性高于CT或非增強(qiáng)MRI。在分期方面，MRI優(yōu)于CT，準(zhǔn)確性分別為78-90%和67-85%。應(yīng)用增強(qiáng)MRI可發(fā)現(xiàn)正常大小淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移征象。應(yīng)用超順磁性的氧化鐵納米顆粒作為增強(qiáng)劑可鑒別淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移：良性增大的淋巴結(jié)可吞噬鐵劑，在T2加權(quán)像上信號(hào)強(qiáng)度降低，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則無此征象，敏感性58.3%，特異性83%，準(zhǔn)確率76.4%。假陰性的淋巴結(jié)多為直徑小于5mm者，對(duì)術(shù)前預(yù)判淋巴結(jié)清掃范圍有一定參考價(jià)值對(duì)造影劑過敏的和腎功能不全的患者可行MRU（磁共振水成像），有助于了解上尿路情況MRI仿真膀胱鏡的敏感性和特異性較高在檢查有無骨轉(zhuǎn)移時(shí)MRI敏感性遠(yuǎn)高于CT，甚至高于核素骨掃描10整理ppt骨掃描：主要用于檢查有無骨轉(zhuǎn)移病灶以明確腫瘤分期，在浸潤性腫瘤患者出現(xiàn)骨痛或堿性磷酸酶增高時(shí)，或擬行根治性膀胱切除的患者懷疑有骨轉(zhuǎn)移是可使用胸部檢查：術(shù)前應(yīng)常規(guī)作胸部X線檢查，了解有無肺部轉(zhuǎn)移，其最敏感的檢查方法是胸部CTPET-CT：一般不作為常規(guī)診斷方法，因示蹤劑氟脫氧葡萄糖FDG經(jīng)腎臟排泌入膀胱顯影會(huì)影響對(duì)已經(jīng)攝取示蹤劑腫瘤的判斷。但也有報(bào)道采用排空膀胱并用50-100ml生理鹽水沖洗后顯像或者利尿后延遲顯像的方法可以減少膀胱示蹤劑的影響。現(xiàn)已有使用新型示蹤劑的報(bào)道，可以有效的避免干擾；PET-CT在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率優(yōu)于CT和MRI，因此PET-CT在術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及軟組織腫塊的鑒別尤其是術(shù)后隨訪方面有一定優(yōu)勢(shì)，可選擇使用11整理ppt尿細(xì)胞學(xué)及腫瘤標(biāo)志物檢查尿細(xì)胞學(xué)：是膀胱癌診斷和術(shù)后隨診的主要方法之一。尿標(biāo)本的采集一般是自然排尿或經(jīng)膀胱沖洗，后者能得到更多的癌細(xì)胞，提高診斷率；尿標(biāo)本盡量采用新鮮尿液，但晨起第一次尿由于細(xì)胞溶解比率高而不適合進(jìn)行尿細(xì)胞學(xué)的檢查。陽性意味著泌尿道的任何部分包括腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱和尿道，存在尿路上皮癌的可能。其敏感性為13-75%，特異性為85-100%，敏感性與惡性分級(jí)密切相關(guān)，陰性不能排除低級(jí)別尿路上皮癌的存在；分級(jí)高的膀胱癌或原位癌，敏感性和特異性均高；檢查結(jié)果可受多種因素影響

流式細(xì)胞分析技術(shù)也可應(yīng)用于尿細(xì)胞學(xué)檢查，其原理是應(yīng)用DNA特異性熒光劑將尿液中脫落的細(xì)胞染色質(zhì)染色，來觀察細(xì)胞處于幾倍體狀態(tài)，來判斷細(xì)胞惡性程度。其檢查結(jié)果也受腫瘤分級(jí)影響。但其仍不能替代細(xì)胞病理學(xué)尿膀胱癌標(biāo)記物：標(biāo)記物有很多，但到目前為止仍沒有一種理想的標(biāo)記物能夠取代膀胱鏡和尿細(xì)胞學(xué)檢查而對(duì)膀胱癌的診斷、治療、術(shù)后隨診和預(yù)后等方面做出足夠的判斷12整理ppt內(nèi)鏡檢查膀胱鏡檢查和活檢：是最可靠的診斷方法。通過它可以明確腫瘤數(shù)目、大小、形態(tài)、部位以及周圍膀胱黏膜的異常情況，同時(shí)也可對(duì)可疑病變進(jìn)行活檢以明確病理診斷，建議使用軟性膀胱鏡檢查不建議對(duì)非肌層浸潤性膀胱癌的正常黏膜進(jìn)行常規(guī)的隨機(jī)活檢和選擇性活檢因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)原位癌的可能性很低（＜2%），特別是對(duì)低危的膀胱癌。但當(dāng)尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性或膀胱黏膜表現(xiàn)異常時(shí)，建議行選擇性活檢；在尿細(xì)胞學(xué)檢查陽性，而膀胱黏膜表現(xiàn)正常時(shí)，應(yīng)考慮行隨機(jī)活檢；如果腫瘤為原位癌、多發(fā)性癌或者腫瘤位于膀胱三角區(qū)或頸部時(shí)，或尿細(xì)胞學(xué)陽性或前列腺部尿道黏膜表現(xiàn)異常，并發(fā)前列腺尿道癌的危險(xiǎn)性增加，建議行前列腺部尿道活檢熒光膀胱鏡：是通過向膀胱內(nèi)灌注光敏劑（5-氨基酮戊酸等），產(chǎn)生的熒光物質(zhì)能高選擇的積累在新生的膀胱黏膜組織中，在激光激發(fā)下病灶部位顯示為紅色熒光，正常黏膜為藍(lán)色熒光，檢出率比普通膀胱鏡提高14-25%。研究發(fā)現(xiàn)，吡柔比星也可作為一種熒光染色劑，在熒光下可提高對(duì)膀胱內(nèi)微小病變和扁平病變尤其是原位癌的檢出率在熒光膀胱鏡引導(dǎo)下進(jìn)行膀胱腫瘤電切術(shù)，能否降低腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)率仍未有定論，對(duì)腫瘤的進(jìn)展率和患者生存率的影響還有待于進(jìn)一步的臨床觀察缺點(diǎn)是特異性相對(duì)不高，炎癥、近期膀胱腫瘤電切術(shù)和膀胱灌注治療會(huì)導(dǎo)致假陽性結(jié)果13整理ppt窄譜光成像膀胱鏡：是通過濾光器過濾掉普通內(nèi)鏡氙氣燈光源所發(fā)出紅、藍(lán)、綠中的寬帶光譜，選擇415、540nm的窄帶光。其顯示黏膜表面微細(xì)結(jié)構(gòu)和黏膜下血管較傳統(tǒng)的白光模式內(nèi)鏡清楚，立體感更強(qiáng)，有助于微小病變的早期發(fā)現(xiàn)與診斷在NBI指示下進(jìn)行膀胱腫瘤電切術(shù)與白光下電切術(shù)相比，能夠降低至少10%的術(shù)后1年復(fù)發(fā)率14整理ppt診斷性經(jīng)尿道電切術(shù)：如果影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)有腫瘤樣病變，可以省略膀胱鏡檢查，直接行診斷性TUR，這樣可以達(dá)到兩個(gè)目的：一是切除腫瘤，二是明確腫瘤的病理診斷和分級(jí)、分期方法：腫瘤＜1cm，可將腫瘤與其基底的部分膀胱壁一起切除送病理；腫瘤大，則行分步驟切除，先將腫瘤的突起部分切除，然后切除腫瘤的基底部分，基底部分應(yīng)包含膀胱壁肌層，最后切除腫瘤的周邊區(qū)域，分別送病理檢查。手術(shù)中盡量減少對(duì)標(biāo)本的破壞15整理ppt膀胱癌的組織病理學(xué)膀胱癌的組織學(xué)類型：被覆尿路的上皮統(tǒng)稱為尿路上皮或移行上皮。膀胱癌包括尿路上皮（移行細(xì)胞）癌、鱗癌、腺癌，還有較少見的小細(xì)胞癌、混合型癌、癌肉瘤及轉(zhuǎn)移性癌；膀胱尿路上皮癌最常見，占90%以上；鱗癌占3-7%；腺癌＜2%，腺癌最常見于膀胱外翻的患者膀胱癌的組織學(xué)分級(jí)：與膀胱癌的復(fù)發(fā)和侵襲行為密切相關(guān)。分級(jí)（grade）代表著惡性程度。建議用WHO2004分級(jí)法，低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀腫瘤的定義為尿路上皮乳頭狀腫瘤，其細(xì)胞形態(tài)正常，無惡性腫瘤的細(xì)胞學(xué)特征，不屬于完全良性，仍有復(fù)發(fā)可能乳頭狀瘤低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀瘤乳頭狀尿路上皮癌，低級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌，高級(jí)別WHO2004膀胱尿路上皮癌惡性程度分級(jí)系統(tǒng)16整理ppt膀胱癌的分期：是指腫瘤浸潤深度及轉(zhuǎn)移情況，是判斷膀胱腫瘤預(yù)后的最有價(jià)值的指標(biāo)之一。采用2009年第七版TNM分期法分為非肌層浸潤性膀胱癌（Tis、Ta、T1）和肌層浸潤性膀胱癌（T2以上）；原位癌Tis雖然也屬于非肌層浸潤性膀胱癌，但一般分化差，向肌層浸潤性進(jìn)展的幾率較高，屬于高度惡性的腫瘤17整理pptTisTaT1T2aT2bT3aT3bT4aT4bN1N2N318整理ppt非肌層浸潤性膀胱癌的治療和隨訪非肌層浸潤性膀胱癌的危險(xiǎn)度分級(jí)手術(shù)治療術(shù)后輔助治療膀胱原位癌的治療隨訪19整理ppt非肌層浸潤性膀胱癌的危險(xiǎn)度分級(jí)：既往稱為表淺性膀胱癌，占初發(fā)膀胱腫瘤的70%，其中Ta占70%、T1占20%、Tis占10%。Ta和T1相比，T1期腫瘤容易發(fā)生擴(kuò)散，因?yàn)楣逃袑觾?nèi)血管和淋巴管豐富影響NMIBC復(fù)發(fā)和進(jìn)展的危險(xiǎn)因素有：腫瘤數(shù)量、大小、分期、分級(jí)，復(fù)發(fā)的頻率以及是否存在原位癌。與復(fù)發(fā)相關(guān)的主要危險(xiǎn)因素為腫瘤的數(shù)量（≥8個(gè)）和復(fù)發(fā)的頻率（＞1次/年）；與進(jìn)展相關(guān)的主要危險(xiǎn)因素為腫瘤的分期（T1）、分級(jí)（G3或高級(jí)別尿路上皮癌）和存在CIS根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的不同，NMIBC分為以下三組：20整理ppt低危NMIBC原發(fā)、單發(fā)、TaG1（低級(jí)別尿路上皮癌）、直徑＜3cm、沒有CIS；（必須同時(shí)具備以上條件）中危NMIBC位于低、高危之間高危NMIBC以下任何一項(xiàng)：T1期腫瘤；G3；CIS；同時(shí)滿足：多發(fā)、復(fù)發(fā)和直徑＞3的TaG1G221整理ppt手術(shù)治療：經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)經(jīng)尿道激光手術(shù)其他治療選擇22整理ppt經(jīng)尿道膀腫瘤切除術(shù)：既是NMIBC的重要診斷方法，又是治療手段。有兩個(gè)目的：一是切除肉眼可見的全部腫瘤；二是切除組織進(jìn)行病理分級(jí)和分期。TURBT術(shù)應(yīng)將腫瘤完全切除直至露出正常的膀胱壁肌層，切除后建議進(jìn)行基底部組織活檢，便于病理分期和下一步治療一些學(xué)者建議，對(duì)非肌層浸潤性膀胱癌在首次電切術(shù)后短期內(nèi)進(jìn)行二次TUR，特別是T1期膀胱癌，可以降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率和進(jìn)展率，還可獲得更準(zhǔn)確的病理分期，文獻(xiàn)報(bào)道，二次TUR可以使T1期膀胱癌患者術(shù)后的腫瘤復(fù)發(fā)率由63.24%降到25.68%，腫瘤進(jìn)展率由11.76%降到4.05%23整理ppt首次TURBT不充分首次電切標(biāo)本中沒有肌層組織，TaG1腫瘤和單純?cè)话┏釺1期腫瘤G3腫瘤，單純?cè)话┏夥弦韵虑闆r者建議行二次TUR：方案：大多數(shù)推薦術(shù)后2-6周行二次電切，手術(shù)中對(duì)原腫瘤部位需要再次切除24整理ppt經(jīng)尿道激光手術(shù)：其療效及復(fù)發(fā)率與經(jīng)尿道手術(shù)相近。但術(shù)前需進(jìn)行腫瘤活檢以便進(jìn)行病理診斷。2μm連續(xù)激光的能量被組織中的水分完全吸收而達(dá)到汽化切割作用，可用于準(zhǔn)確的汽化切割膀胱壁各層，不影響腫瘤病理分期。鈥激光及綠激光已應(yīng)用于臨床其他治療選擇：光動(dòng)力學(xué)治療：是利用膀胱鏡將激光與光敏劑相結(jié)合的治療方法。腫瘤細(xì)胞攝取光敏劑后，在激光作用下產(chǎn)生單態(tài)氧，使腫瘤細(xì)胞變性壞死。膀胱原位癌、控制膀胱腫瘤出血、腫瘤多次復(fù)發(fā)、不能耐受手術(shù)治療、TURBT術(shù)后復(fù)發(fā)和BCG灌注治療失敗患者；常用光敏劑為5-氨基乙酰丙酸、氨基酮戊酸乙酯等膀胱部分切除術(shù)：除了極少數(shù)患者如孤立的、低級(jí)別的膀胱憩室內(nèi)腫瘤外，其余不宜選用根治性膀胱切除術(shù)：對(duì)于BCG治療失敗的患者，強(qiáng)烈推薦根治性膀胱切除術(shù)。有專家認(rèn)為，以下一些高危情況可行即刻根治性膀胱切除術(shù)：多發(fā)復(fù)發(fā)高級(jí)別腫瘤；高級(jí)別T1期腫瘤；高級(jí)別腫瘤合并有CIS25整理ppt術(shù)后輔助治療：推薦所有非肌層浸潤性膀胱癌患者進(jìn)行術(shù)后輔助性膀胱灌注治療，包括膀胱灌注化療和膀胱灌注免疫治療膀胱灌注化療：灌注時(shí)機(jī)及方案

術(shù)后即刻灌注化療：能顯著降低非肌層浸潤性膀胱癌的復(fù)發(fā)率，其原理是化療能夠殺滅術(shù)中播散的腫瘤細(xì)胞和創(chuàng)面殘留的腫瘤細(xì)胞，為了預(yù)防種植應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成灌注。推薦術(shù)后盡早灌注化療，如能在手術(shù)室或復(fù)蘇室內(nèi)完成效果最佳。所以NMIBC均推薦行此方法，但當(dāng)存在TURBT術(shù)中膀胱穿孔或術(shù)后嚴(yán)重肉眼血尿時(shí)不建議使用。低危非肌層浸潤性膀胱癌術(shù)后即刻灌注化療后，復(fù)發(fā)幾率很低，不推薦維持膀胱灌注化療；中、高危NMIBC則需要后續(xù)膀胱灌注化療或免疫治療

術(shù)后早期和維持膀胱灌注化療：應(yīng)用于中、高?；颊?；維持灌注化療能降低腫瘤的復(fù)發(fā)率，但不能預(yù)防腫瘤進(jìn)展。目前沒有證據(jù)表明任何一種術(shù)后維持膀胱灌注化療方案優(yōu)于其他，但均不推薦1年以上的膀胱灌注化療。建議灌注方案：早期灌注（誘導(dǎo)灌注）：術(shù)后4-8周，每周1次；之后維持灌注：每月1次，維持6-12個(gè)月灌注藥物的選擇：吡柔比星、表柔比星、多柔比星、羥喜樹堿、絲裂霉素，吉西他濱也可應(yīng)用。對(duì)化療效果影響最大的是藥物濃度；化療藥物經(jīng)導(dǎo)尿管注入膀胱，保留0.5-2小時(shí)；膀胱灌注前應(yīng)避免大量飲水；副作用主要是化學(xué)性膀胱炎和血尿，嚴(yán)重程度與灌注劑量和頻率有關(guān)，多數(shù)副作用在停藥后可自行改善26整理ppt免疫治療：是通過灌注免疫來誘導(dǎo)機(jī)體局部免疫反應(yīng)，使膀胱壁內(nèi)和尿液中細(xì)胞因子表達(dá)增加、粒細(xì)胞和單核細(xì)胞聚集，以預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)、控制腫瘤進(jìn)展。主要包括BCG等BCG:絕對(duì)適應(yīng)證包括高危NMIBC和CIS，相對(duì)適應(yīng)證實(shí)中危，而低危不推薦。TURP+BCG能預(yù)防NMIBC術(shù)后復(fù)發(fā)，并明顯降低中、高危腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于高危NMIBC推薦BCG免疫治療；對(duì)于中危NMIBC可選擇化療或免疫治療由于術(shù)后膀胱有開放創(chuàng)面，即刻膀胱灌注易引起嚴(yán)重的副作用，因此禁止術(shù)后即刻灌注，通常在術(shù)后2周時(shí)開始。一般采用6周灌注誘導(dǎo)免疫應(yīng)答，再加3周的灌注強(qiáng)化以維持良好的免疫反應(yīng)。維持1年以上灌注方能得到臨床獲益，腫瘤進(jìn)展的概率降低37%，BCG灌注治療的標(biāo)準(zhǔn)劑量為81-150mg，治療高危NMIBC和膀胱多發(fā)腫瘤時(shí)推薦采用標(biāo)準(zhǔn)劑量；對(duì)于中危NMIBC建議使用1/3標(biāo)準(zhǔn)劑量BCG的副作用主要包括膀胱刺激癥狀、血尿和全身流感樣癥狀，少見結(jié)核性敗血癥、前列腺炎、附睪睪丸炎、肝炎等；全身BCG反應(yīng)和過敏反應(yīng)罕見；有證據(jù)表明聯(lián)合灌注纖溶酶原抑制劑、干擾素能減少BCG用量、減少副作用而不影響療效27整理ppt膀胱原位癌的治療CIS雖屬于NMIBC，但分化差，屬于高度惡性腫瘤，發(fā)生肌層浸潤的概率明顯高于Ta、T1期膀胱癌；CIS極少單獨(dú)存在，常與Ta、T1或肌層浸潤性膀胱癌同時(shí)存在，并且是預(yù)后不佳（復(fù)發(fā)、進(jìn)展）的危險(xiǎn)因素。治療方案包括TURBT術(shù)+術(shù)后輔助膀胱灌注治療和根治性膀胱切除術(shù)。BCG灌注完全緩解率達(dá)72-93%，明顯高于膀胱灌注化（48%），并明顯降低復(fù)發(fā)率和進(jìn)展率；因此術(shù)后輔助治療推薦BCG灌注免疫治療BCG治療期間，每3-4月需定期復(fù)查膀胱鏡和尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，若治療9個(gè)月時(shí)未達(dá)到完全緩解、或發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)、進(jìn)展，推薦行根治性膀胱切除術(shù)。約63%的患者會(huì)累及膀胱外（前列腺部尿道和上尿路），應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)治療28整理ppt隨訪NMIBC膀胱鏡仍然是金標(biāo)準(zhǔn)，如發(fā)現(xiàn)異常均應(yīng)行活檢和病理檢查。推薦NMIBC患者在術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行第一次膀胱鏡檢查，但如果存在手術(shù)切除不完全、腫瘤發(fā)展迅速可適當(dāng)提前。高?；颊咄扑]前2年每3個(gè)月進(jìn)行一次膀胱鏡檢查，第3年開始每6個(gè)月一次，第5年開始每年1次直至終身低?；颊呷绲谝淮伟螂诅R檢查陰性，建議術(shù)后1年時(shí)行第二次膀胱鏡檢查，之后每年1次直至第5年中危患者介于兩者之間29整理ppt肌層浸潤性膀胱癌的治療及隨訪根治性膀胱切除術(shù)尿流改道術(shù)保留膀胱的綜合治療化療膀胱癌的放療不能根治的膀胱癌的治療隨訪30整理ppt根治性膀胱切除術(shù)手術(shù)指征手術(shù)范圍手術(shù)方式并發(fā)癥和生存率根治性膀胱切除術(shù)同時(shí)性盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，是肌層浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療，是提高生存率、避免復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的有效治療方法31整理ppt手術(shù)指征：T2-T4a,N0-X,M0浸潤性膀胱癌；高危NMIBCT1G3；BCG治療無效的Tis；反復(fù)復(fù)發(fā)的NMIBC；TUR和膀胱灌注治療無法控制的廣泛乳頭狀病變及膀胱非尿路上皮癌等。挽救性膀胱切除術(shù)的指征包括：非手術(shù)治療無效、保留膀胱治療后腫瘤復(fù)發(fā)手術(shù)范圍：經(jīng)典為：膀胱及周圍脂肪組織、輸尿管遠(yuǎn)端，并行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；男性應(yīng)包括前列腺、精囊，女性應(yīng)包括子宮，部分陰道前壁、附件。如果腫瘤侵犯尿道、女性膀胱頸或男性前列腺部，或術(shù)中冰凍發(fā)現(xiàn)切緣陽性，則需行全尿道切除。對(duì)于性功能要求高的年輕患者應(yīng)保留神經(jīng)血管束。對(duì)于選擇原位新膀胱作為尿流改道方式的患者，盡可能保留支配尿道的自主神經(jīng)可以改善術(shù)后尿控。術(shù)中以保持腫瘤根治效果為前提。淋巴結(jié)清掃不僅是一種治療手段，而且為預(yù)后提供重要信息。MIBC出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)24%以上，并且與腫瘤浸潤深度有關(guān)。目前分為標(biāo)準(zhǔn)和擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃兩種，標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃的范圍是髂總血管分叉處（近端），生殖股神經(jīng)（外側(cè)），旋髂靜脈和Cloquet淋巴結(jié)遠(yuǎn)端，髂內(nèi)血管后側(cè)，包括閉孔、兩側(cè)坐骨前和骶骨前淋巴結(jié)。擴(kuò)大式在標(biāo)準(zhǔn)式的基礎(chǔ)上向上擴(kuò)展至主動(dòng)脈分叉處，甚至可以擴(kuò)展至腸系膜下動(dòng)脈水平，包括髂總血管、腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端及下腔靜脈周圍淋巴脂肪組織；淋巴結(jié)清除術(shù)應(yīng)與根治性膀胱全切同時(shí)進(jìn)行，應(yīng)清除雙側(cè)的淋巴脂肪組織。近年來研究發(fā)現(xiàn)92%的膀胱淋巴引流位于輸尿管跨越血管平面以下，因此對(duì)于大部分患者，推薦行標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)清掃。對(duì)于術(shù)前或術(shù)中懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)考慮擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)32整理ppt手術(shù)方式：開放和腹腔鏡，腹腔鏡又包括常規(guī)和機(jī)器人輔助兩種，單孔腹腔鏡手術(shù)也得到證實(shí)并發(fā)癥和生存率：屬于高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，圍手術(shù)期并發(fā)癥為28-64%，死亡率為2.5-2.7%，主要死亡原因有心血管并發(fā)癥、敗血癥、肺栓塞、肝功能衰竭和大出血。5年總體生存率和無復(fù)發(fā)生率分別為66%和68%，10年為43%和60%33整理ppt尿流改道術(shù)對(duì)于神經(jīng)衰弱、精神病、預(yù)期壽命短、肝或腎功能受損的患者不宜采用復(fù)雜性尿流改道術(shù)目前有以下幾種尿流改道術(shù)式：原位新膀胱術(shù)回腸通道術(shù)輸尿管皮膚造口術(shù)其他尿流改道方法34整理ppt原位新膀胱術(shù)：可用于男女患者，首選末段回腸去管化制作的回腸新膀胱；有報(bào)道顯示去帶乙狀結(jié)腸新膀胱療效較好。有經(jīng)驗(yàn)的中心術(shù)后1年日間控尿率可達(dá)87-96%，夜間控尿率可達(dá)72-95%。缺點(diǎn)是可能出現(xiàn)尿失禁和排尿困難，需長期導(dǎo)尿或間歇導(dǎo)尿，尿道腫瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后可出現(xiàn)尿失禁、輸尿管腸管吻合口狹窄、尿潴留、代謝性疾病、維生素B12缺乏病。采用該術(shù)式應(yīng)滿足：1.尿道完整無損和外括約肌功能良好；2.術(shù)中尿道切緣腫瘤陰性；3.腎臟功能良好可保證電解質(zhì)平衡及廢物排泄；4.腸道無明顯病變禁忌證：術(shù)前發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯尿道；膀胱多發(fā)原位癌；盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；估計(jì)腫瘤不能根治；術(shù)后盆腔局部復(fù)發(fā)可能性大；高劑量術(shù)前放療；復(fù)雜的尿道狹窄以及生活不能自理者；女性患者腫瘤侵犯膀胱頸、陰道前壁；存在膈肌裂孔疝、腹壁疝、盆底肌松弛、子宮脫垂等影響腹壓的病變時(shí)應(yīng)慎重需要密切隨訪35整理ppt回腸通道術(shù)：是不可控尿流改道的首選術(shù)式。主要缺點(diǎn)是需腹壁造口、終身佩戴集尿袋；術(shù)后早期并發(fā)癥可達(dá)48%包括尿路感染、腎盂腎炎、輸尿管回腸吻合口漏或狹窄。主要的遠(yuǎn)期并發(fā)癥是造口相關(guān)并發(fā)癥、上尿路的功能和形態(tài)學(xué)上的改變?；啬c通道術(shù)的晚期并發(fā)癥要少于可控貯尿囊或原位新膀胱。禁忌癥：短腸綜合征、小腸炎、性疾病、回腸受到廣泛射線照射。對(duì)于無法采用回腸的患者，也可采用結(jié)腸通道。橫結(jié)腸膀胱術(shù)對(duì)于進(jìn)行過盆腔放療或輸尿管過短的患者可選用輸尿管皮膚造口術(shù)：適用于預(yù)期壽命短、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、姑息性膀胱切除、腸道疾患無法利用腸管進(jìn)行尿流改道或全身狀態(tài)不能耐受手術(shù)者。其出現(xiàn)造口狹窄和逆行泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)比回腸通道術(shù)高其他尿流改道方法：經(jīng)皮可控逆流改道術(shù)：由于并發(fā)癥發(fā)生率高已被淘汰；利用肛門控尿術(shù)：現(xiàn)已很少應(yīng)用36整理ppt保留膀胱的綜合治療適用于：對(duì)于不能耐受或不愿接受根治性膀胱切除術(shù)的肌層浸潤性膀胱癌患者手術(shù)方式：一種TURBT和膀胱部分切除術(shù)。大部分可經(jīng)TURBT切除腫瘤。只有當(dāng)腫瘤位于膀胱憩室內(nèi)、輸尿管開口周圍或腫瘤位于經(jīng)尿道手術(shù)操作盲區(qū)、有嚴(yán)重尿道狹窄和無法承受截石位、術(shù)前影像學(xué)檢查提示上尿路積水以及盆腔淋巴結(jié)腫大的患者需要進(jìn)行部分切除術(shù)。手術(shù)應(yīng)最大限度切除腫瘤目前保留膀胱的治療方法有以下幾種：單純TURBT：不建議采用TURBT聯(lián)合外放射治療：5年存活率30-60%TURBT聯(lián)合化療TURBT聯(lián)合放、化療：與根治性膀胱切除術(shù)相媲美；如果聯(lián)合治療不敏感則推薦早期行根治性膀胱切除術(shù)膀胱部分切除術(shù)聯(lián)合化療37整理ppt化療尿路上皮癌細(xì)胞已被證明對(duì)鉑類、吉西他濱、阿霉素及紫杉醇等化療藥物敏感，轉(zhuǎn)移性膀胱尿路上皮癌患者對(duì)鉑類藥物的聯(lián)合化療反應(yīng)率可達(dá)50%左右。化療是肌層浸潤性膀胱癌在根治性膀胱切除術(shù)之外重要的輔助治療手段，包括新輔助化療和輔助化療新輔助化療：適用于可手術(shù)的T2-T4a期患者。其可明顯提高腫瘤完全反應(yīng)率并延長患者的總體生存期。一般推薦的適應(yīng)癥為體力狀態(tài)評(píng)分0-1分，血清肌酐清除率＞50ml/min。腎功能不全者可以將卡鉑替代順鉑，療程一般推薦2-3個(gè)療程輔助化療：對(duì)于患者生存期不如前者38整理ppt

化療方案：尿路上皮癌對(duì)于多種化療藥物敏感，但單藥治療的反應(yīng)率均不高，目前臨床中多采用含鉑類的聯(lián)合化療方案GC（吉西他濱和順鉑）：最常用的標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案。吉西他濱1000-1200mg/m2

第1、8天靜滴，順鉑70mg/m2

第2天靜滴，每3周為一周期。也有28天方案（增加第15天靜滴吉西他濱）MVAC（甲氨蝶呤、長春堿、阿霉素、順鉑）：是傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化療方案。目前臨床上更推薦改良的強(qiáng)化治療DD-MVAC，甲氨蝶呤30mg/m2

第2、15、22天靜滴，長春堿3mg/m2

阿霉素30mg/m2

順鉑70mg/m2

第2天靜滴，每2周重復(fù)?；熎陂g常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用粒系生長因子CMV:甲氨蝶呤30mg/m2長春堿4mg/m2第1、8天靜滴，順鉑100mg/m2第2天靜滴，每3周為一周期。其可降低死亡風(fēng)險(xiǎn)16%，因此作為新輔助化療的一線方案39整理ppt膀胱癌的放療及不能根治的膀胱癌的治療膀胱癌的放療：根治性輔助性姑息性不能根治的膀胱癌的治療姑息性膀胱切除對(duì)癥治療40整理ppt隨訪隨訪包括腫瘤復(fù)發(fā)和尿流改道相關(guān)的并發(fā)癥pT1體格檢查、血液生化檢查、胸部X線和B超（肝腎、腹膜后）/年pT2體格檢查、血液生化檢查、胸部X線和B超（肝腎、腹膜后）/6個(gè)月pT3體格檢查、血液生化檢查、胸部X線和B超（肝腎、腹膜后）/3個(gè)月，盆腔CT/6個(gè)月41整理ppt膀胱非尿路上皮腫瘤鱗狀細(xì)胞癌腺癌未分化癌（小細(xì)胞癌）混合細(xì)胞癌肉瘤其他42整理ppt鱗狀細(xì)胞癌分為非血吸蟲性和血吸蟲性。診斷靠膀胱鏡活檢；單純SCC選擇根治性膀胱切除術(shù)，高分級(jí)、分期腫瘤術(shù)前放療有助于預(yù)防盆腔復(fù)發(fā)。5年生存率約為50%。血吸蟲病性SCC的預(yù)后相對(duì)較好非血吸蟲性：病因?yàn)榧?xì)菌感染、異物、慢性下尿路梗阻或膀胱結(jié)石等引起的慢性炎癥，以及黏膜白斑、長期留置導(dǎo)尿管。好發(fā)于膀胱三角區(qū)和側(cè)壁，主要是潰瘍和浸潤。血尿是主要的臨床表現(xiàn)，93%伴有泌尿系感染。單純放療效果差，根治性膀胱切除術(shù)前放療效果好。是一種化療抵抗的腫瘤血吸蟲性：病因?yàn)檠x存在導(dǎo)致的細(xì)菌和病毒感染有關(guān)，而非寄生蟲本身；維生素A缺乏也可能是一病因。發(fā)病上比前者總體上低10-20歲。主要癥狀是尿頻、尿痛和血尿。多發(fā)生在膀胱后壁的上半部或頂部。確診依靠膀胱鏡活檢及麻醉下雙合診。治療為根治性膀胱切除，術(shù)前放療可改善高分期、分級(jí)患者的預(yù)后43整理ppt腺癌分為三種類型：原發(fā)性非臍尿管腺癌、臍尿管腺癌和轉(zhuǎn)移性腺癌。診斷主要依靠膀胱鏡活檢。當(dāng)臍尿管腺癌未侵及膀胱黏膜時(shí)，膀胱鏡可無異常非臍尿管腺癌：可能與移行上皮化生引起。長期的慢性刺激、血吸蟲感染、梗阻及膀胱外翻為常見原因。主要癥狀有血尿、尿痛、膀胱刺激癥狀、粘液尿。發(fā)生于膀胱三角區(qū)及側(cè)壁，病變發(fā)展較快，多為肌層浸潤性。伴有腺性膀胱炎常見。就診時(shí)大多數(shù)已屬晚期，宜行根治性膀胱切除術(shù)；術(shù)后輔以放射治療可以提高腫瘤無復(fù)發(fā)生存率。對(duì)于進(jìn)展期或已有轉(zhuǎn)移的患者一般采用5-氟尿嘧啶為主的化療臍尿管腺癌：可能與臍尿管上皮增生及其內(nèi)覆移行上皮腺性化生有關(guān)，占膀胱腺癌的1/3。只發(fā)生在膀胱頂部前壁；腫瘤集中于膀胱壁，即肌間或更深層，而非黏膜層，可見臍尿管殘留。Sheldon分期：I期，腫瘤局限于臍尿管黏膜；II期，局部突破黏膜但局限在臍尿管；III期，局部累及膀胱壁a、腹壁b、腹膜c及其他鄰近臟器d；IV期，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移a，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移b。Mayoclinic分期：I期，腫瘤局限在臍尿管黏膜；II期，局部累及臍尿管或膀胱肌層；III期局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；IV期，遠(yuǎn)處淋巴結(jié)或臟器轉(zhuǎn)移。治療以手術(shù)為主，放化療效果不佳?，F(xiàn)多采用擴(kuò)大性膀胱部分切除術(shù)，切除范圍為膀胱頂、臍尿管和臍、部分腹直肌、腹直肌后鞘、腹膜及弓狀線。常見轉(zhuǎn)移部位為骨、肺、肝和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌：為最常見的膀胱腺癌。治療上以處理原發(fā)病為主的綜合治療44整理ppt未分化癌（小細(xì)胞癌）少見，組織學(xué)上類似肺小細(xì)胞