北京市懷柔區(qū)首例人感染h7n9禽流感病例流行病學(xué)調(diào)查

北京市懷柔區(qū)首例人感染h7n9禽流感病例流行病學(xué)調(diào)查

2014年2月5日17時，北京懷柔區(qū)一家醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)報告了“未知原因的肺炎”。有鳥道感染經(jīng)驗。經(jīng)區(qū)域疾病預(yù)防控制中心（cdc）實驗室和市cdc實驗室評估后，為h9流行病病毒陽性。第二天，經(jīng)市專家討論，診斷出h9流行病。該病例為懷柔區(qū)首例H7N9禽流感病例,區(qū)CDC對其開展了流行病學(xué)調(diào)查和追溯病例感染來源。1對象和方法1.1目標(biāo)1.2流行病學(xué)調(diào)查應(yīng)用現(xiàn)場流行病學(xué)方法,按照《人感染H7N9禽流感疫情防控方案(3版)》,對患者進行回顧流行病學(xué)個案調(diào)查,調(diào)查其基本情況、發(fā)病就診經(jīng)過、臨床表現(xiàn)、實驗室及臨床輔助檢查、家庭及家居環(huán)境、發(fā)病前7d內(nèi)的活動史和流行病學(xué)暴露史(包括可疑動物(禽類、豬)和發(fā)熱患者接觸史以及禽類交易市場暴露史等)。對患者的活動場所進行詳細(xì)的現(xiàn)場勘查并對活禽交易市場有關(guān)人員進行流行病學(xué)調(diào)查,追溯感染來源。按照防控方案判定密切接觸者和可疑暴露者,實施醫(yī)學(xué)觀察7d,每日測量體溫2次,同時密切關(guān)注有無發(fā)熱(≥37.5℃)、咳嗽等急性呼吸道感染癥狀出現(xiàn)。1.3細(xì)菌標(biāo)本檢測采集患者、密切接觸者、禽源場所可疑暴露人員、接觸過患者的醫(yī)務(wù)人員咽拭子標(biāo)本和禽源場所環(huán)境標(biāo)本送至區(qū)CDC實驗室,應(yīng)用逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(RT-PCR)方法進行甲型流感通用引物及H7N9禽流感病毒核酸檢測,檢測陽性的標(biāo)本送至北京市CDC實驗室復(fù)核。2結(jié)果2.1患者的基本情況2.2并發(fā)癥和致病性患者于2014年1月30日上午10時出現(xiàn)發(fā)熱(38.3℃)伴咳嗽、咳痰、咯血癥狀到區(qū)某醫(yī)院就診,以“發(fā)熱待查、肺炎”收入發(fā)熱門診單間隔離治療。2月2日上午9時,患者癥狀無明顯好轉(zhuǎn),以“發(fā)熱、咳血待查、肺炎”收入呼吸內(nèi)科住院治療。2月5日患者仍高熱,使用退熱藥物后體溫?zé)o明顯下降,白細(xì)胞計數(shù)為2.02×109/L,中性粒細(xì)胞百分比為81.11%,pH值為7.455,二氧化碳分壓為35.4mmHg,氧分壓為57.6mmHg,C反應(yīng)蛋白<0.497mg/L,甲型流感病毒快速檢測弱陽性,胸部CT顯示雙肺病變明顯增多,病情進展迅速。5日13時50分,院內(nèi)專家會診結(jié)果為“不明原因肺炎、高度疑似人感染H7N9禽流感、急性呼吸窘迫綜合征”并進行了網(wǎng)絡(luò)直報。17時24分,懷柔區(qū)CDC檢測患者H7N9禽流感病毒核酸陽性。17時40分,患者轉(zhuǎn)入北京地壇醫(yī)院進行隔離治療。2月6日14時,北京市專家組結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)接觸史、懷柔區(qū)CDC實驗室檢測和市CDC復(fù)核結(jié)果綜合判定為人感染H7N9禽流感病例。2.3流行病學(xué)研究2.3.1雞籠的固定和移動所居住房屋面積約80m2,有獨立院落,院內(nèi)固定雞籠2個,大雞籠位于院子?xùn)|側(cè),小雞籠位于東北側(cè),另有可移動雞籠(販雞時使用)1個,位于院子中央。2.3.2克氏原螯蝦雞患者發(fā)病前一直居住在楊宋鎮(zhèn)張自口村,無外出旅行史。2013年10月份患者自北房鎮(zhèn)韋里村吳某家購買10只雞,在自家庭院中籠養(yǎng),至2014年1月23日一直在懷柔區(qū)N活禽交易市場販賣雞蛋;1月24日到北房鎮(zhèn)小羅山村楊某家購買10只雞,1月24—28日在N活禽交易市場東門口附近將飼養(yǎng)及購買的累計20只雞進行現(xiàn)場宰殺、銷售;1月28日到懷柔鎮(zhèn)王化村、楊宋鎮(zhèn)安樂莊村購買8只雞,在自家庭院中籠養(yǎng);1月29日至發(fā)病前一直在家未外出。2.3.3發(fā)病前生活中的生活患者發(fā)病前一直在自家庭院內(nèi)采用籠養(yǎng)方式飼養(yǎng)雞,參與了活雞的喂養(yǎng)、糞便清掃等工作,并用手直接接觸過活雞;發(fā)病前10d曾經(jīng)到懷柔區(qū)N活禽交易市場販賣雞蛋,周邊有活禽販賣攤位;在發(fā)病前1周內(nèi)進行過活禽的宰殺、販賣等活動,宰殺、販賣過程中未采取有效防護,并且手部有凍裂的傷口?；颊咦允鰺o發(fā)熱病例接觸史。2.3.4李某家雞的養(yǎng)殖情況2013年10月份,患者自北房鎮(zhèn)韋里村吳某家購買10只雞。吳某自2006年開始從事雞的養(yǎng)殖與銷售,所養(yǎng)殖雞均是從北京某種禽有限責(zé)任公司采購的農(nóng)大3號雞,均接種了新城疫、傳染性支氣管炎、減蛋綜合征三聯(lián)疫苗,最近1個月內(nèi)未出現(xiàn)死雞。攤主之一陳某,長期從事活禽養(yǎng)殖、販賣工作,養(yǎng)殖場距離村民住地約300m2。2013年3—6月間陸續(xù)從順義M集市購進雞、鴨、鵝,雛禽2000只飼養(yǎng),自2013年7月—2014年1月30日,持續(xù)在N活禽交易市場進行活禽宰殺、銷售,期間陸續(xù)從順義M集市購進成雞。攤主之一李某,經(jīng)營小餐館,同時從事活禽飼養(yǎng)和販賣,養(yǎng)殖場位于自家獨立院落內(nèi)。2013年6月份購進源自天津的雛雞200只飼養(yǎng),此外,于2014年1月20日自懷柔鎮(zhèn)王化村王姓養(yǎng)殖場購買成雞70只,其中169只于2014年1月25—30日在N市場活禽交易點進行宰殺、銷售;2014年1月,從懷柔鎮(zhèn)唐自口村購進成鴨131只,其中80只于2014年1月18日賣給北京F養(yǎng)殖加工廠,21只銷售及自家食用。對李某家成雞來源懷柔鎮(zhèn)王化村王姓養(yǎng)殖場進行調(diào)查:王某于2013年6月自北房鎮(zhèn)某孵化場購進雛雞800只,雛鴨200只,自順義區(qū)M集市購進雛鵝54只,均于自家院內(nèi)飼養(yǎng)。2014年1月15日至今陸續(xù)宰殺130只雞自行食用或送人,1月20日,賣給N市場活禽交易點攤主李某70只雞。對李某家成鴨的去向北京F養(yǎng)殖加工廠進行調(diào)查:北京F養(yǎng)殖加工廠于2007年開始從事禽類屠宰工作,有獨立屠宰間,現(xiàn)為專業(yè)機械化屠宰場。該屠宰場的鴨子主要來源于小辛莊附近的養(yǎng)殖戶,均注射疫苗,在畜牧部門有備案?；钋菰讱⒑蟛淮蜷_內(nèi)臟,成品送往北京、山西地區(qū),鴨毛有專門公司定期收購。2.3.5兩組患者臨床癥狀的比較依據(jù)防控方案內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)判定患者密切接觸者、禽源可疑暴露者共57人,在醫(yī)學(xué)觀察期間內(nèi),除患者同病房的4名病友出現(xiàn)間歇性體溫大于37.5℃的癥狀外,其余53人未出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等異常癥狀。該4例病例在入院前已出現(xiàn)發(fā)熱癥狀,住院期間體溫一直未完全恢復(fù)正常,多次采集咽拭子標(biāo)本檢測結(jié)果均為H7N9禽流感病毒核酸陰性。2.3.6cdc檢測結(jié)果患者咽拭子標(biāo)本經(jīng)懷柔區(qū)CDC、北京市CDC檢測為H7N9禽流感病毒核酸陽性。64件密切接觸者及可疑暴露者咽拭子標(biāo)本經(jīng)懷柔區(qū)CDC檢測結(jié)果均為陰性,37件醫(yī)務(wù)人員咽拭子標(biāo)本均為陰性。共采集禽源場所外環(huán)境標(biāo)本86件,經(jīng)市CDC復(fù)核檢出陽性標(biāo)本19件(8件H7N9陽性,1件N9陽性,1件H7陽性,9件甲型通用陽性),其余均為陰性,涉及3個外環(huán)境采樣地點(N活禽交易市場交易點、N市場可疑暴露者陳某家、N市場可疑暴露者李某家)。見表1。3直接和間接感染h-5次感染,未接觸h感染病毒H7N9禽流感病毒為低致病性病毒,可在禽間傳播,但禽類感染后可無明顯癥狀,使其難被發(fā)現(xiàn)與檢測。人感染H7N9禽流感的傳染源主要是病毒感染的禽類,截至2013年12月1日,國內(nèi)確診的H7N9病例中有82%的病例在發(fā)病前有活禽或活禽市場暴露史,因此,活禽或活禽市場暴露是人感染H7N9禽流感的關(guān)鍵風(fēng)險因素。本次調(diào)查的感染患者為北京市懷柔區(qū)首例確診的人感染H7N9禽流感病例,患者在發(fā)病前1周有活禽直接接觸史和活禽市場暴露史,由于只在其暴露的活禽交易點外環(huán)境(禽排泄物、宰殺臺、雞毛均有檢出)中檢出H7N9陽性標(biāo)本,而在其家中養(yǎng)殖環(huán)境未檢出H7N9陽性標(biāo)本,結(jié)合考慮患者在宰殺活禽時與其他攤主共用一個宰殺臺,存在交叉感染的可能,初步判斷病例的感染來源是N市場活禽交易點?；颊咴陲曫B(yǎng)、宰殺、販賣活禽過程中手部有凍裂傷口,且未采取有效防護,推測患者的感染方式為直接接觸被病毒感染的禽類、禽類排泄物或受污染的物品所導(dǎo)致,而經(jīng)飛沫傳播的可能性較小,感染途徑為“禽—人”模式。國內(nèi)一些相關(guān)的研究結(jié)果也表明H7N9禽流感病毒通過直接接觸傳播的可能性大于飛沫傳播。Tharakaraman等的研究發(fā)現(xiàn),H7N9禽流感病毒與人呼吸道受體的結(jié)合力有限,從而在一定程度上限制了H7N9禽流感病毒經(jīng)飛沫傳播。Zhu等選用雪貂研究了H7N9禽流感病毒的感染性和致病性,發(fā)現(xiàn)通過直接接觸H7N9禽流感病毒可以感染雪貂,并導(dǎo)致雪貂出現(xiàn)感冒癥狀,但是通過飛沫傳播的效率較低。在N市場活禽交易點交易人員陳某家、李某家養(yǎng)殖外環(huán)境中檢出H7N9陽性標(biāo)本,考慮到兩家養(yǎng)殖環(huán)境均屬于開放式環(huán)境,與野禽接觸機會較多,不排除兩家是受野禽感染所致。但調(diào)查又發(fā)現(xiàn),交易人員每日將活禽運至交易點進行現(xiàn)場宰殺、銷售,各自的攤位位置不固定,存在互換現(xiàn)象;并且至收攤時若有剩余活禽則帶回自家等待日后銷售,在此過程中均存在交叉感染的可能。因此,也不排除兩家養(yǎng)殖外環(huán)境陽性是在交易點交叉感染所致。陳某家和李某家涉及的可疑暴露人員均未檢出H7N9禽流感病毒核酸陽性,在一定程度上提示H7N9禽流感病毒對人的感染能力有限。目前,國內(nèi)外關(guān)于H7N9禽流感的研究中尚無人傳人的確切證據(jù),本次調(diào)查通過對患者密切接觸者、禽源可疑暴露者共57人的醫(yī)學(xué)觀察結(jié)果也不支持H7N9禽流感存在有效人際間傳播。但是流感病毒是極易變異的病原體,可能在傳播過程中發(fā)生突變,尤其是和人類流感病毒發(fā)生重配,具備了能在人際間傳播的能力。而且在密切地、長時間無保護地接觸有癥狀患者后,有限的人傳人的可能性是存在的。此外,資料報道,北京已發(fā)現(xiàn)2例無癥狀感染者,提示人感染H7N9禽流感病毒后可無臨床癥狀出現(xiàn)。因此,一旦出現(xiàn)疫情,仍需密切關(guān)注密切接觸者的健康狀況和H7N9攜帶狀況。人感染H7N9禽流感病毒是一種新發(fā)現(xiàn)的重組病毒,現(xiàn)階段對其尚缺乏有效的免疫力和免疫防治措施,因此隔離控制傳染源、關(guān)閉活禽市場交易以及外環(huán)境消毒等措施尤為重要。有報道,2013年國內(nèi)部分城市關(guān)閉多家活禽市場后,H7N9確診病例數(shù)有所下降。本次疫情中,懷柔區(qū)CDC在發(fā)現(xiàn)病例后及時通知相關(guān)部門關(guān)閉了N活禽交易市場,并連續(xù)1周對N市場活禽交易點、陳某家、李某家3個H7N9檢測陽性的外環(huán)境點進行消毒處理,同時對密切接觸者和可疑禽源暴露人員及時實施了醫(yī)學(xué)觀察措施,有效控制了疫情的蔓延。總之,本次調(diào)查患者為懷柔區(qū)首例人感染H7N9禽流感病例,病例發(fā)現(xiàn)后及時采取防控措施,有效阻止了疫情進一步擴散?；颊叩娘L(fēng)險因素為活禽及活禽交易市場暴露史;感染來源是其暴露的N市場活禽交易點;感染方式是其在手部有凍裂傷口、又無有效防護措施的情況下直接接觸已被H7N9禽流感病毒感染的物品或活禽排泄物,但N市場活禽交易點H7N9禽流感病毒的感染方式和來源有待進一步調(diào)查。懷柔區(qū)首例人感染H7N9禽流感病例、病例密切接觸者、禽源場所可疑暴露人員。傅某,男,73歲,為個體商販,既往無慢性病史,無流感疫苗接種史。2.3.4.楊某的銷售對象2014年1月24日,患者自北房鎮(zhèn)小羅山村楊某家購買10只成雞。楊某自2013年4月份從北