輸血適應(yīng)癥與安全輸血

中國人民解放軍重慶血站林武存（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院輸血科）

重慶臨床安全輸血講座

輸血適應(yīng)癥與安全輸血

1?輸血前言輸血是對外科病人的重要治療措施之一。然而輸血可能引起不良反應(yīng)和并發(fā)癥，尤其是在目前艾滋病等發(fā)病率已進入快速增長期，輸血傳染疾病的潛在危險增加。2?輸血自1998年以來，國家有關(guān)部門相繼頒布了《獻血法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)》等系列法規(guī)，使輸血步入法制化軌道。近年來，輸血引起的醫(yī)療糾紛逐年增多一方面要根據(jù)病情權(quán)衡輸血的治療作用和風(fēng)險，為病人選擇安全科學(xué)合理的血液成份和輸血方法，最大限度發(fā)揮輸血的治療作用；另一方面，要增強法制觀念,學(xué)會保護自己。3?輸血第一節(jié)輸血適應(yīng)癥與方法

4?輸血4℃ACD血9種因子變化（％）

因子0d（即刻）1d3d

8d15d21dIIIVVIIVIIIIXXXIXII10010010010010010010010010094.687.579.699.054.564.393.572.386.388.674.473.988.038.1/85.253.377.685.973.753.377.021.9/80.4//89.370.049.774.015.6/75.7//87.061.819.757.8//66.1//5?輸血因子半存期（d）止血所需濃度（IU／ml血漿）FFP所含濃度（iU／ml）穩(wěn)定性

I3～60．5（mg／ml）3（mg／ml）穩(wěn)定II2～40．400．9穩(wěn)定III

IV

V1/2～10．150．3不穩(wěn)定VII3h～10h0．100．9穩(wěn)定VIII6h～12h＞0．400．8不穩(wěn)定IX1～2＞0．400．9穩(wěn)定X1～50．100．9穩(wěn)定XI2～50．300．9穩(wěn)定XII2

0．9穩(wěn)定XIII2～40．020．9穩(wěn)定凝血因子特點6?輸血失血量估算Hb每下降10g/L，失血量約400ml；紅細胞計數(shù)每下降1.0×1012/L，Hb約下降30～40g/L7?輸血失血量與輸血量輸血量自身血換出量1倍血容量2倍血容量3倍血容量63%血容量85%血容量95%血容量8?輸血輸血適應(yīng)癥大量失血貧血少量多次紅細胞

凝血異常血小板、凝血因子

低蛋白血癥或嚴(yán)重感染

血漿、血漿蛋白及免疫球蛋白等

【案例】超敏患者輸血漿嚴(yán)重反應(yīng)Indicationsoftransfusion9?輸血失血量目標(biāo)成分血＜20%100%血容量晶、膠20～30%運氧（Hb100g）＋紅細胞30～50%血漿蛋白（>52g/L）紅＋普漿（2:1或貯存全血）>50%凝血因子、血小板（APPT<1.5倍plt>50×109/L）紅＋鮮漿＋血小板（或新鮮全血）10?輸血紅細胞輸注根據(jù)Hb或Hct提升Hb10g/L或Hct0.03需輸紅細胞2U（由200ml全血制備的為1U）Hb>100g/L不輸血Hb<80輸濃縮紅細胞Hb80～100g/L，據(jù)情11?輸血紅細胞的選用一般用少白懸浮紅細胞對血漿過敏或?qū)野l(fā)輸血反應(yīng)者用洗滌紅細胞器官移植及免疫功能低下患者用輻照紅細胞Rh陰性患者可用冰凍紅細胞12?輸血血小板輸注單采血小板1單位（含血小板總數(shù)約為2.5×1011/單位，約相當(dāng)于新鮮全血2000ml中血小板含量），約提升血小板10×109/LPlt<20×109/L，需輸Plt<50×109/L，可輸Plt50～100×109/L，據(jù)情Plt≥100×109/L，不輸血小板功能障礙例外若無新鮮血小板，可用冰凍血小板，劑量增加1/3～1/213?輸血血漿輸注血漿不宜用作擴容劑（可用代血漿）普漿補充穩(wěn)定的凝血因子和血漿蛋白非大量輸血時每輸4～6單位的紅細胞加輸2～3單位普漿目標(biāo)白蛋白濃度不低于25～30g/L，總蛋白不低于52g/L。低于此值，水分瀦留，組織水腫，影響傷口愈合14?輸血劑量估算提升血清白蛋白濃度10g/L需輸血漿5U（1000ml）或25%白蛋白200ml公式

需輸白蛋白（g）=［血漿白蛋白期望濃度（g/L）－現(xiàn)有濃度（g/L）］×血漿容量（L）×2

輸后約有一半白蛋白進入組織間隙，所以公式中×2。

15?輸血

目標(biāo)維持

PT或APTT＜正常1.5倍；鮮漿與冷沉淀

鮮漿可作為冷沉淀替代品，PT或APTT延長，F(xiàn)ib降低，輸冷沉淀10U或鮮漿800～1000ml（15ml/kg）

大量輸血時為預(yù)防稀釋性凝血因子減少，每輸4～6單位的紅細胞加輸2～3單位鮮漿凝血因子輸注16?輸血凝血因子（二）因子VIII目標(biāo)

維持不穩(wěn)定的凝血因子VIII＞40%劑量凝血因子VIII16～20IU/kg；新鮮冰凍血漿16～20ml/kg

IU為國際單位，1IU相當(dāng)于1ml新鮮血漿中凝血因子VIII的含量無血容量丟失輸凍干因子VIII濃縮劑或冷沉淀；有血容量丟失輸新鮮冰凍血漿和冷沉淀17?輸血凝血因子（三）纖維蛋白原提升纖維蛋白原0.5g/L，成人需輸凍干纖維蛋白原2g

治療消耗性凝血疾病，需肝素保護和抗凝血酶III水平正常，才能奏效;用藥過量有引起血栓的危險性18?輸血凝血因子（四）凝血酶原復(fù)合物（II、VII、IX、X因子）

一般按10～20PE/kg體重，成人一次500～1000PE（300PE/瓶，2～4瓶）

用藥過量有引起血栓的危險性，滴注時若發(fā)現(xiàn)有DIC戓血栓癥狀，應(yīng)停藥并用肝素拮抗。除肝病出血患者外，一般在用藥前應(yīng)確診是II、VII、IX、X因子缺乏，才能對癥用藥19?輸血二．輸血禁忌癥急性肺水腫，肺栓塞充血性心力衰竭、惡性高血壓紅細胞增多癥嚴(yán)重腎功能缺損年輕婦女無繼續(xù)嚴(yán)重出血

救護車一響20?輸血外科輸血

（一）緊急復(fù)蘇

晶體液20～30ml/kg或膠體液10～20ml/kg加溫后5min內(nèi)快速輸注，根據(jù)輸液效果決定進一步如何輸血21?輸血外科輸血（二）（二）先晶后膠

晶體液用量至少為失血量的3～4倍，失血量＞30%血容量可用膠體液，晶:膠比通常為3:122?輸血外科輸血（三）（三）血液輸注

擴容恢復(fù)心輸出量和組織血流灌注后，有明顯貧血癥狀者可輸注紅細胞糾正組織缺氧，如患者心肺功能良好可不必輸血23?輸血外科輸血（四）1.紅細胞

Hb＜70~100g/L

2.血小板＜50×109/L，考慮輸（50~100）×109/L

，據(jù)情3.血漿血漿不宜用作擴容劑鮮漿用于補充凝血因子；普漿補充穩(wěn)定的凝血因子和血漿蛋白。維持

PT或APTT＜正常1.5倍

24?輸血燒傷輸血（一）燒傷早期血液濃縮影響組織和器官的灌注，因此復(fù)蘇僅用晶體液是安全有效的，不宜將鮮漿作為擴容劑或傷口愈合劑，后期因凝血因子損耗可輸（二）早期貧血一般不重，但隨著時間的推移和治療的實施貧血日益明顯，可考慮輸紅細胞25?輸血燒傷輸血（二）1．紅細胞

貧血在Hb<70g/L或HCT<0.25且供氧不足時輸紅細胞2．血漿制劑

大面積燒傷時補充各種凝血因子3．冷沉淀

補充Ⅷ因子、纖維蛋白原、纖維結(jié)合蛋白等26?輸血肝移植輸血（一）患者多為終末期，嚴(yán)重的凝血機制障礙、低蛋白血癥，術(shù)中失血量較大，常需大劑量多品種輸血，是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵（二）紅細胞、鮮漿、血小板、凝血因子及冷沉淀等，比例為4U紅細胞加2U鮮漿和適量血小板、凝血因子27?輸血肝移植輸血（二）無肝期須及時補充大量鮮漿或新鮮全血以維持循環(huán)的穩(wěn)定,凝血因子和纖維蛋白原下降有出血傾向，應(yīng)補充鮮漿、凝血因子及冷沉淀等,患者體溫下降至32℃，輸注的血液不能低于患者的體溫供肝恢復(fù)前每輸入1000ml含枸櫞酸鹽的血液時，需補充10%葡萄糖酸鈣10ml避免低血鈣

28?輸血肝移植輸血（三）供肝血流恢復(fù)后血管開放前短期可酌情補充碳酸氫鈉，血管開放后根據(jù)血氣變化，再酌情補充，但應(yīng)避免過量以防代謝性堿中毒而不利于紅細胞氧釋放；手術(shù)的中、后期注意稀釋性血小板減少，及時補充。29?輸血腎移植輸血大部分患者術(shù)前經(jīng)血透等治療，病情已穩(wěn)定。首先注射紅細胞生成素糾正貧血。術(shù)中若無大量失血一般不需輸血，移植后如無并發(fā)癥也不需輸血。因免疫干預(yù)需要輸血時，應(yīng)權(quán)衡利弊，最大限度地降低輸血給移植帶來的不良反應(yīng)。30?輸血

腎移植術(shù)前輸血可以減少排斥反應(yīng)，延長移植的存活輸注紅細胞制劑可減少輸血所致循環(huán)超負荷，而且所含鈉、鉀、乳酸相對較少，故對腎功能衰竭者更適合移植前均應(yīng)檢測患者的特異性抗體，避免由輸血引起的排斥。腎移植輸血（二）31?輸血婦產(chǎn)科輸血恢復(fù)血容量前5分鐘輸入量不少于1000ml晶體液，如沒有明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)立即輸血以提高氧灌注，先晶后膠，晶體：膠體：血液=3：1：1大量輸注庫存血前要預(yù)溫，必要時可加壓或多通道輸注

32?輸血兒科輸血Hb≦40g/L，或Hct<0.12輸RBCHb40～60g/L,或Hct0.13～0.18，伴缺氧的臨床特征，如酸中毒、意識障礙5ml/kg紅細胞33?輸血兒科貧血及血小板減少癥貧血5ml/kg紅細胞Plt<20×109/L，可輸早產(chǎn)兒Plt<50×109/L；病態(tài)早產(chǎn)兒或需作侵入性操作術(shù)患兒<100×109/L若患兒存在血小板抗體，需輸注血型相同經(jīng)配型相合的血小板34?輸血Rh血型有C、D、E、c、e抗原，其中D抗原性最強，紅細胞上有D抗原為Rh陽性，沒有D抗原為Rh陰性。黃種人Rh陽性為99.7%，Rh陰性只0.3%；白種人Rh陰性高達15%！35?輸血臨床應(yīng)用（1）輸血血型不合（不相容）引起溶血反應(yīng)急救時O型紅細胞（非全血！）和AB型血漿可輸給任何血型病人急救時男急救首次可考慮輸Rh（D）﹢血，女性征同意均需配血36?輸血新生兒溶血病主要發(fā)生于Rh陽性患兒（Rh陰性母親）換血療法。當(dāng)患兒血紅蛋白≤120g/L，有核黃疸危險時，需輸注少于7天的新鮮輻照的ABO同型或O型的Rh陰性紅細胞加AB型血漿若游離抗體陰性時，患兒也可使用Rh陽性紅細胞進行換血治療。換血量通常為患兒血容量的1.5-2倍

【案例】首例報導(dǎo)被寫入教科書

37?輸血新生兒溶血病（HDN）

Hemolyticdiseaseofnewborn

優(yōu)生首孕重要產(chǎn)前預(yù)測檢驗溶血病換血38?輸血子宮內(nèi)換血Rh陰性新生兒溶血病患兒，胎兒臍帶血中血紅蛋白≤100g/L，貧血嚴(yán)重，羊水混濁，需子宮內(nèi)換血。一般選擇O型、CMV陰性、經(jīng)輻照、少于7天的與母親血清配合的Rh陰性懸浮紅細胞39?輸血Rh陰性輸血Rh陰性是指Rh（D）抗原為陰性。Rh陰性患者輸入Rh陽性血后，大部分患者在兩周后會產(chǎn)生抗-D，當(dāng)再次輸注Rh陽性血時會導(dǎo)致嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)40?輸血Rh陰性患者輸血原則1．病情允許，輸ABO同型和配合的Rh陰性血液。2．擇期手術(shù)盡可能應(yīng)用自身輸血

【案例】Rh陰性患者聽神經(jīng)瘤切除應(yīng)用自身輸血3．病情緊急，如能排除輸血史、妊娠史、流產(chǎn)史的Rh陰性患者首次輸血可輸Rh陽性血4．弱D患者應(yīng)按為Rh陰性處理41?輸血Rh陰性輸血的血液制劑1．血小板單采血小板輸注需ABO、Rh血型均相合2．紅細胞ABO、Rh均需相合3．血漿和冷沉淀要求ABO血型相容，Rh血型可不予考慮42?輸血Rh陰性輸血注意事項患者沒有抗-D男性Rh陰性患者或無生育能力的Rh陰性婦女初次輸血可輸注Rh陽性血，再次輸血時則只能輸Rh陰性血。但有生育能力的婦女，最好輸Rh陰性血，尤其是需要長期輸血者，應(yīng)盡量遵循同型輸血和配合型輸血原則，否則將來妊娠可能產(chǎn)生新生兒溶血病

【案例】再障女性輸Rh陽性血43?輸血患者有抗-D輸Rh陰性血，但病情緊急又無Rh陰性血時，也可輸Rh陽性血。因為抗D屬IgG型抗體，不會發(fā)生急性輸血反應(yīng)，一般要2周后才會發(fā)生遲發(fā)性輸血反應(yīng)，此時患者已渡過危險期，有充足時間尋找Rh陰性血源。但要與親屬簽協(xié)議書，注明風(fēng)險以及將來只能輸Rh陰性血或可能產(chǎn)生Rh新生兒溶血病

案例Rh陰性肝內(nèi)結(jié)石患者輸入Rh陽性血死亡44?輸血血型及其應(yīng)用紅細胞

29個血型系統(tǒng)白細胞

HLA血小板

6～10類抗原45?輸血血型復(fù)習(xí)

抗原 抗體血型A B- A，B 抗B抗A抗A，抗B-ABOAB46?輸血紅細胞相容

RBCcompatibilityOAABB47?輸血血漿相容

plasmacompatibilityOAABB48?輸血應(yīng)急輸血不急提前1d-1w預(yù)約備血急立即血型鑒定和交叉配血，備好即輸(1-2h)特急來不及作血型配血，立即發(fā)給O型紅細胞（必要時加AB型血漿），簽署風(fēng)險同意書，血液發(fā)出后補做ABO和RhD血型及配血49?輸血應(yīng)急輸血（二）

急性失血直接輸同型或O型紅細胞，輸血的同時等待交叉配型的報告50?輸血輸血途徑

一般表淺靜脈大出血

多通道表淺靜脈深靜脈插管或切開加壓輸血51?輸血

品種

保存溫度（℃）

保存液和保存期紅細胞4士2ACD：21~35d氷凍紅細胞－80甘油保護10年以上全血4士2

ACD：21~35d血小板

22士2振蕩

普通袋1d；專用袋5d氷凍血小板－80二曱亞砜2年以上新鮮冰凍血漿

一20以下1年普通冰凍血漿

一20以下4年冷沉淀

一20以下1年血液保存52?輸血輸血速度一旦離開正確的貯存條件，血液即有發(fā)生細菌繁殖或喪失功能的危險1U血須在4

h內(nèi)輸完；超過4h，應(yīng)廢棄不可繼續(xù)輸注急性大出血需快速輸血（加壓輸血）時，輸血速度可達50-100

ml/min。

年老體弱、嬰幼兒及有心肺功能障礙者，輸血速度宜慢1-2

ml/min（或依醫(yī)囑）成人一般40～100滴/min53?輸血成分血輸血速度紅細胞先慢后快，前15min慢，1-2ml/min。無輸血反應(yīng)，再根據(jù)病情調(diào)整（或依醫(yī)囑）洗滌紅細胞盡早輸注，輸注時間不超過4h，保存時間不超過24h血小板盡快輸注，10-20

ml/kg/h，輸注時間不超過30min（或依醫(yī)囑）血漿融化后盡早輸注，輸注速度一般為5-10

ml/min（或依醫(yī)囑）

。2-6℃保存不超過24h（家用冰箱不宜貯血）54?輸血血液加溫不需加溫一般輸血

需要加溫

大量快速輸血（成人>50ml/kg/h，兒童>15ml/kg/h）換血冷凝集素用專用加溫裝置加溫（≤37℃）55?輸血注意事項仔細查對檢查血液質(zhì)量不濫加藥液嚴(yán)密觀察病情保留余血1d,血樣7d，供血者血清6個月，病歷資料10年以上Attentionstotransfusion56?輸血簽署輸血治療同意書輸血前簽署同意書輸血前查傳染病(輸血前ICT)57?輸血58?輸血59?輸血60?輸血花下死61?輸血HIV陽性舉例姓名診斷吸毒冶游輸血盧某膿痂皮炎++何某某獻血者+張某某腦膜瘤+秦某某全身皰疹+何×華腹股溝潰瘍++戴某獻血者++62?輸血1996年6月，新聞發(fā)布會后，賈林和鄺富國（左）、初新東（右）合影。這兩個人是他生命最后十年中的僅有的朋友。

63?輸血64?輸血仔細查對三查抽配血標(biāo)本時查（臨時工）

【案例】A型患者誤輸B型血，成類似AB型

取血時查（司機）輸血時查

【案例】鼻腔息肉患者輸錯血引起出血傾向。七對對病人姓名、ID號、本次血型、既往血型；對獻血者姓名，編號(條碼)、血型65?輸血檢查血液質(zhì)量正常變質(zhì)血漿淡黃色透明或半透明無絮狀物紅色或灰褐色混濁較多絮狀物（柯印華）紅細胞暗紅色無凝塊紫紅色稀泥狀較大凝血塊交界面無溶血環(huán)有其他標(biāo)簽清楚血袋無滲漏不清破損滲漏66?輸血不濫加藥液除生理鹽水代血漿外高滲、低滲、酸性、堿性、含鈣以及氫化可的松等加藥細菌污染，血液變質(zhì)

【案例】實習(xí)生加鈣67?輸血嚴(yán)密觀察病情面色、體溫、血壓、脈搏、呼吸、尿色輸血后黃疸Hb下降【案例】溶血反應(yīng)和細菌污染反應(yīng)。綿羊血68?輸血保存血樣和病歷資料

保留余血1d，血樣7d，供血者血清6個月病歷資料（輸血記錄：適應(yīng)癥、反應(yīng)!）10年以上

【案例】輸血后丙肝索賠69?輸血摘要1.輸血適應(yīng)癥：出血、貧血、低蛋白血癥、嚴(yán)重感染、凝血障礙2.常用的血液成份制品：紅細胞（懸浮、洗滌、冰凍、少白、輻照）；血小板（手工、單采、冰凍）；血漿（新鮮冰凍、普通、冷沉淀）；血漿蛋白（白、球、凝血因子）3.自身輸血三種方式：回收式、預(yù)存式、稀釋式；禁忌證：污染細菌、癌細胞、溶血、貧血、肝腎功能障礙4.主要輸血不良反應(yīng)：發(fā)熱、過敏、溶血、細菌污染及其它（傳染疾病、循環(huán)過荷、檸檬酸中毒、GVHD、免疫抑制、急性肺損傷、高鉀等）Summary70?輸血溶血反應(yīng)主要癥狀：發(fā)熱、腰痛、休克、血紅蛋白尿、黃疸。治療：抗休克、保腎功輸血傳播疾病：病毒性肝炎、艾滋病、梅毒、瘧疾。輸血注意事項：1）仔細查對；2）檢查血液質(zhì)量；3）不濫加藥液；4）嚴(yán)密觀察病情；5）保留余血2h及輸血相關(guān)病歷資料10年代血漿：擴容、抗休克；主要有右旋糖酐、羥乙基淀粉和明膠；過量引起出血傾向，干擾血型鑒定摘要Summary71?輸血復(fù)習(xí)題輸血適應(yīng)癥是什么？輸血注意事項？安全輸血原則是什么？Exercises72?輸血聯(lián)系方式1.E-mail：linwcun@2.Telephone：6876548673?輸血找工作難74?輸血75?