疑難病例討論低鉀血癥、低鈣血癥、低鎂血癥、甲狀腺惡性腫瘤

疑難病例討論姓名：

性別：女年齡：40歲患者因“體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)1周?！庇?015年11月04日入普外科。反復(fù)查血鉀低于正常。追問病史“反復(fù)勞累后四肢乏力，僵硬30年”于2015年11月11日轉(zhuǎn)入我科。目前診斷：低鉀血癥、低鈣血癥、低鎂血癥、甲狀腺惡性腫瘤

現(xiàn)病史：患者7歲時進食油膩食物后出現(xiàn)嘔吐、腹瀉（具體次數(shù)不詳），后出現(xiàn)四肢乏力，抽搐，當(dāng)時不能行走，于鄉(xiāng)村醫(yī)院（具體不詳）治療后癥狀好轉(zhuǎn)。10歲以前肢體乏力，抽搐癥狀發(fā)作頻繁，發(fā)作前無特殊誘因，以雙手抽搐為主，嚴(yán)重時出現(xiàn)雙下肢抽搐，未測電解質(zhì)。10歲以后上述癥狀有所好轉(zhuǎn)，發(fā)作次數(shù)減少，多于勞累后，持重物時加重，休息可自行緩解。2012年無誘因下出現(xiàn)手腳僵硬，不能行動，伴胸悶，發(fā)作時患者意識清，無大小便失禁。來我院急診補液治療后癥狀好轉(zhuǎn)。

現(xiàn)病史：

2014年11月再次出現(xiàn)全身抽搐，于浦東人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科補鉀補鈣治療（補液三袋，具體不詳），出院后以口服補鉀治療（氯化鉀緩釋片1.0tidpo）。12月再次出現(xiàn)肢體抽搐，癥狀較上次輕，查血鉀2.6mmol/L，來我院予以連續(xù)補鉀5天后（靜脈補充）好轉(zhuǎn)。復(fù)查血鉀3.0mmol/L。去年起發(fā)作時伴眼球震顫，口齒含糊，口角歪斜等癥狀，休息及進食含鉀食物后可緩解。2015年8月于地方醫(yī)院查血鉀2.45mmol/L，住院補鉀治療后好轉(zhuǎn)。目前口服氯化鉀1.0gtid?，F(xiàn)病史患者幼年進食少，胃口較差，有挑食，體重低于同齡人，近期飲食尚可，大便每日2-3次，晨起時成形，后呈糊狀。睡眠較差，有脫發(fā)。學(xué)習(xí)成績位于班級中上。否認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)糖尿病病史，否認(rèn)甲亢病史。否認(rèn)皮質(zhì)醇增多癥病史。否認(rèn)慢性腎臟疾病史。否認(rèn)長期服用利尿劑史。否認(rèn)長期服用糖皮質(zhì)激素史。否認(rèn)肝炎、否認(rèn)結(jié)核、否認(rèn)傷寒、否認(rèn)血吸蟲等傳染病史。否認(rèn)青霉素過敏史。否認(rèn)食物過敏史。否認(rèn)手術(shù)外傷史。否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史不詳。個人史：原籍浙江。否認(rèn)疫水接觸史，否認(rèn)疫區(qū)久居史。既往史：既往史婚育史：已婚。配偶健康狀況良好。已育。2-0-0-2。子女：1子、1女健康狀況良好。月經(jīng)史：。無痛經(jīng)，經(jīng)期規(guī)則，經(jīng)量少。家族史：其弟（35歲）有乏力，不能從事重體力勞動，無強直發(fā)作，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血鉀3.0mmol/L。母親血鉀3.8mmol/L。

體檢：一般情況：身高162cm，體重60kg，BMI：22.862。BP：120/80mmHg。神志清醒，自主體位。皮膚粘膜：無黃染，頸軟，氣管居中，無頸靜脈怒張，無淋巴結(jié)腫大，甲狀腺可觸及約1*1cm腫塊，質(zhì)軟，無壓痛，邊界清，活動度可，隨吞咽上下移動。胸部：胸廓無畸形，心率95次/分，節(jié)律齊，無雜音，兩肺呼吸音清，未及啰音。腹部：腹部平坦，腹壁柔軟，全腹無壓痛、無反跳痛，肝臟肋下未觸及，脾肋下未觸及，肝區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛。無移動性濁音，腸鳴音正常。肛門、直腸及外生殖器：正常。脊柱與四肢：脊柱無畸形，四肢無畸形，四肢活動自如。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。束臂加壓征（＋）。雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢肌力Ⅴ級。實驗室檢查(2015-11-5)血常規(guī)：白細胞5.5*10^9/L，紅細胞4.52X10^12/L，血紅蛋白132g/L，血小板223X10^9/L，中性細胞百分比54.3%。(2015-11-5)尿常規(guī)：紅細胞0/ul，白細胞0/ul，蛋白質(zhì)陰性，葡萄糖陰性，酮體陰性。入院肝腎功能(2015-11-5)白蛋白45g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶20U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶21U/L，γ-谷氨酰酶15U/L，尿素3.7mmol/L，肌酐50μmol/L↓，尿酸426μmol/L。(2015-11-12)總膽固醇3.48mmol/L，甘油三脂3.13mmol/L↑，高密度脂蛋白0.86mmol/L↓，低密度脂蛋白1.52mmol/L↓。

外院實驗室檢查鉀鈉氯鈣鎂磷2015.08.242.451411001.930.581.132015.08.252.752015.08.262.75143101.32.180.441.63仙居縣人民醫(yī)院外院實驗室檢查瑞金醫(yī)院（2015.10.14）血漿腎素活性激發(fā)2.85ng/ml/h（參考范圍0.73-17.4ng/ml/h）（2015.10.14）血醛固酮111.41pg/ml（參考范圍：臥位29.4-161.5立位381-313.3pg/ml）（2015.10.10）尿醛固酮11.94ug/24小時尿24小時尿量1360ml（參考范圍2.25-21.44ug/24小時尿）（2015.10.10）24小時尿電解質(zhì)：24h尿鈣0.54mmol/24H↓，24h尿磷11.37mmol/24H↓，24h尿鉀81.46mmol/24H，24h尿鈉123.8mmol/24H，24h尿氯179.5mmol/24H↑，總尿量(ml/24h)1360。入院電解質(zhì)鉀鈉氯鈣鎂磷11.0509:062.6143962.280.451.565%GS500ml+10%KCL15ml補液2次+氯化鉀緩釋片

1.0tidpo11.0519:472.71459411.0607:312.8146965%GS500ml+10%KCL15ml+氯化鉀緩釋片

1.0tidpo11.0616:202.71439811.0709:06144952.71.66入院電解質(zhì)11.0820.342.91449511.0916:124.51451002.4511.1119:192.81449210%KCL20ml口服11.1209:133.0143972.030.451.4610%KCL30ml口服11.1311:482.8141912.270.431.170.9%NS500ml+10%KCL15ml靜滴，10%KCL60ml口服+氯化鉀緩釋片

1.0tidpo11.1411:433.2141932.230.511.030.9%NS500ml+10%KCL15ml靜滴，10%KCL60ml口服+氯化鉀緩釋片

1.0tidpo11.1613:572.8140932.320.531.05實驗室檢查（2015-11-7）尿電解質(zhì)：24h尿蛋白定量0.03g/24小時，24h尿鈣0.91mmol/24H↓，24h尿磷5.67mmol/24H↓，24h尿鉀86mmol/24H，24h尿鈉237mmol/24H，24h尿氯304mmol/24H↑，總尿量(ml/24h)2600。

PH氧分壓mmHg二氧化碳分壓mmHg氧飽和度碳酸氫根mmol/L全血堿剩余mmol/L11.067.4174.952.094.633.27.811.117.3680.355.694.931.55.211.127.4180.753.695.634.18.0血氣分析同步血尿電解質(zhì)2015.11.13鉀mmol//L

mmol/24h鈉mmol//L

mmol/24h氯mmol//L

mmol/24h鈣mmol//L

mmol/24h磷mmol//L

mmol/24h鎂mmol/L血2.8141912.271.170.43尿2100ml1352022790.3824.992015.11.14鉀mmol//L

mmol/24h鈉mmol//L

mmol/24h氯mmol//L

mmol/24h鈣mmol//L

mmol/24h磷mmol//L

mmol/24h鎂mmol/L血3.2141932.231.030.51尿2000ml1182462880.2819.52015.11.16鉀mmol//L

mmol/24h鈉mmol//L

mmol/24h氯mmol//L

mmol/24h鈣mmol//L

mmol/24h磷mmol//L

mmol/24h鎂mmol/L血2.8140932.321.050.53尿2000ml1262552800.4823.03實驗室檢查【甲狀腺相關(guān)】：(2015-11-5)三碘甲狀腺原胺酸2.13nmol/L，甲狀腺素115.30nmol/L，游離T35.17pmol/L，游離T416.74pmol/L，促甲狀腺激素1.37mIU/l?！炯谞钆韵偎亍浚?015-11-7）總25-羥基維生素D16.66↓，甲狀旁腺激素7.24pg/ml↓。（2015-11-14）總25-羥基維生素D21.55，甲狀旁腺激素25.25pg/ml?！狙窍嚓P(guān)】：(2015-11-5)空腹血糖：5.5mmol/L，（2015-11-12）糖化血紅蛋白5.00%。【內(nèi)分泌激素】：(2015-11-12)雌二醇301.33，卵泡刺激素11.80，黃體生成素10.43，泌乳素PRL220.35，孕酮3.33，睪酮1.89。雄烯二酮2.30。

實驗室檢查【免疫電泳及自身抗體】血清IgG10.30g/L，血清IgA1.59g/L，血清IgM2.17g/L，血清KAPPA輕鏈2.15g/L，血清LAMBDA輕鏈1.69g/L，κ/λ比值1.27↓。IFE未見異常。抗雙鏈DNA抗體(定量)<10.00IU/ML?？筓1-RNP/Sm陰性，抗SM陰性，抗SS-A陰性，抗Ro-52陰性，抗SS-B陰性，抗Scl-70陰性，抗PM-Scl陰性，抗Jo-1陰性，抗著絲點陰性，抗PCNA陰性，抗dsDNA陰性，抗核小體陰性，抗組蛋白陰性，抗核糖體P蛋白陰性，抗線粒體抗體-M2陰性?？购丝贵w(滴度)<1:100。髓過氧化物酶抗體<2.0RU/ml，蛋白酶3抗體<2.0RU/ml，pANCA滴度<1:10，cANCA滴度<1:10。外院特殊檢查：（15.08.27）甲狀腺超聲：甲狀腺右側(cè)葉結(jié)節(jié)，TI-RADS：4a級。（15.08.27）心超：左室舒張功能減退。（15.08.27）腹部超聲：肝膽胰脾未見明顯異常。（15.08.27）頸動脈超聲：兩側(cè)頸動脈未見明顯異常。（15.08.27）腎上腺超聲：雙側(cè)腎上腺區(qū)掃查未見明顯異常團塊。仙居縣人民醫(yī)院瑞金醫(yī)院（15.10.27）甲狀腺腫塊穿刺病理：涂片見部分甲狀腺有異型，呈乳頭狀排列，提示：甲狀腺乳頭狀癌（6-1）入院后特殊輔助檢查

1.(2015-11-4)心電圖：正常心電圖。(2015-11-13)心電圖：