醫(yī)學(xué)影像報(bào)告判讀

影像報(bào)告的判讀一張完整的影像報(bào)告，應(yīng)當(dāng)是包含：1、患者基本信息2、檢查方法3、檢查時(shí)間4、報(bào)告時(shí)間5、影像所見(jiàn)6、影像學(xué)結(jié)果7、報(bào)告醫(yī)生及審核醫(yī)生簽名要書(shū)寫(xiě)一張對(duì)臨床有價(jià)值的影像報(bào)告，需要優(yōu)質(zhì)的影像圖片，首先應(yīng)分析照片質(zhì)量。1、檢查體位是否正確，2、顯示完整的解剖區(qū)域，受檢區(qū)解剖組織是否包全；顯示全部病變區(qū)域；3、明確的影像解剖識(shí)別標(biāo)志；4、良好對(duì)比度、清晰度；5、不能有影響觀察病變異物干擾（靜電、金屬異物、膏藥、發(fā)夾等）；客觀、準(zhǔn)確、真實(shí)為基本要求任何影像診斷必須以客觀征象為依據(jù)，絕不可先入為主，本未倒置，先有結(jié)論再攏征象對(duì)號(hào)入座原則上照片上所有異常都應(yīng)描述和解釋用詞準(zhǔn)確、規(guī)范以通用的準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)為準(zhǔn)，但有時(shí)為了更形象地說(shuō)明病變的影像特征，可采用了某些“取像類(lèi)比＂的術(shù)語(yǔ)，但不能有夾雜個(gè)人感情色彩的文字影像描述的原則客觀準(zhǔn)確性描述征象時(shí)避免使用“診斷術(shù)語(yǔ)”“解剖部位”要準(zhǔn)確詳而不繁，簡(jiǎn)而不漏舉例:右側(cè)上邊肺的前段有一個(gè)軟組織密度的團(tuán)塊狀陰影，團(tuán)塊狀影內(nèi)可見(jiàn)有點(diǎn)狀的鈣化陰影影像描述的原則每一序列、每一幅圖像，從左到右，從上到下全面觀察，多幀連續(xù)圖像要立體了解器官；要對(duì)所有序列、所有圖像調(diào)節(jié)不同窗寬窗位觀察根據(jù)臨床需求需對(duì)某一重點(diǎn)部位詳細(xì)描述，如骨結(jié)構(gòu)(骨髓腔、骨皮質(zhì)、骨小梁)全面性觀察空間的有序性明確描述目標(biāo)不遺漏結(jié)構(gòu)不遺漏病變主次分明、重點(diǎn)突出而有序異常表現(xiàn)重點(diǎn)敘述、正常表現(xiàn)簡(jiǎn)單描述重要的病變先描述、詳細(xì)描述次要的病變后描述、簡(jiǎn)單描述有序性觀察1、病變的位置與分布（病變有好發(fā)部位，如肺尖的斑片影多為結(jié)核，中葉實(shí)變則多為炎癥）2、數(shù)目、形態(tài)與大小例:肺內(nèi)斑片狀、云絮狀影多為炎性病變圓形陰影多為腫瘤肺內(nèi)單個(gè)球形病變可能是肺腫瘤或結(jié)核球多發(fā)球形提示為肺部轉(zhuǎn)移性腫瘤可能影像描述的幾大要素與病變生長(zhǎng)方式，有無(wú)包膜，良惡性有關(guān)邊緣清晰，整齊常提示慢性或良性病變邊緣模糊，分吐、毛刺多為惡性或急性病變病變密度可高于或低于周?chē)M織4、病灶臨近器官和組織的改變（灶周情況）受壓、推移、侵襲5、病灶本身前后變化3、病變邊緣、密度（對(duì)病變定位、定性及范圍起到關(guān)鍵作用）肺結(jié)核球X線報(bào)告書(shū)寫(xiě):<胸部后前位、右側(cè)位>右肺上野(肺尖區(qū))見(jiàn)一球形高密度病灶，大小為1.7x2.0cm邊緣光滑，病灶周?chē)?jiàn)多個(gè)腺泡結(jié)節(jié)影。左肺未見(jiàn)明顯異常。雙肺門(mén)大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)、密度無(wú)異常，縱隔、心影無(wú)異常，雙膈頂光滑，肋膈角鋭利。舉例說(shuō)明影像學(xué)表現(xiàn)存在“同影異病”及“同病異影”現(xiàn)象，在書(shū)寫(xiě)診斷結(jié)論時(shí)臨床提供的臨床病史、體格檢查、其它輔助檢查結(jié)果尤為重要，影像科醫(yī)生需根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)綜合分析判斷作出結(jié)論，病人進(jìn)行影像學(xué)檢查所獲得的最后結(jié)果，是報(bào)告中的重要部分，也是精華，是臨床醫(yī)生、患者等人員優(yōu)先關(guān)注的部分，與以后臨床治療方案的選擇和治療計(jì)劃的制定密切相關(guān)，任何影像診斷報(bào)告必須要有結(jié)論，注意其準(zhǔn)確性，把握好診斷的“度”既不應(yīng)診斷不足，也不應(yīng)診斷過(guò)度。診斷意見(jiàn)或結(jié)論部位診斷:最基本的診斷--------------XX部位占位、XX增大、增寬等病理診斷:最理想的診斷-----------膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、骨巨細(xì)胞瘤、內(nèi)生軟骨瘤、成骨肉瘤病因(病原)診斷:最理想的診斷--------------肺結(jié)核、金葡肺炎、風(fēng)濕性心臟病、心源性肺水腫臨床診斷:非常有價(jià)值的診斷，但不如前兩者----------------肺炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、心功能不全描述性(征象)診斷:對(duì)臨床有一定的幫助----------骨質(zhì)疏松、心臟增大幾種結(jié)論的描述:右側(cè)丘腦占位，考慮膠質(zhì)瘤可能，占位效應(yīng)明顯，腦疝形成。右肺上葉后段巨大腫塊(約5.0cm)，分葉、毛刺明顯，無(wú)鈣化，周?chē)头伟┛赡?，侵犯鄰近胸壁肝右葉占位，增強(qiáng)掃描示邊緣明顯強(qiáng)化，延退呈等密度，多為肝海綿狀血管瘤。結(jié)論描述舉例說(shuō)明肯定性診斷包括明確的疾病名稱(chēng)、準(zhǔn)確的解剖定位、病變范圍、發(fā)展階段以及存在的并發(fā)定等基本格式部位+疾病名稱(chēng)+并發(fā)癥可能性診斷疾病的可能性最大、多考慮為＊＊疾病一般不超過(guò)2個(gè)診斷，按其可能性大小先后排列診斷分類(lèi)建議性診斷

為臨床提供線素基本格式性質(zhì)待定，建議進(jìn)一步＊＊檢查舉例說(shuō)明：