單純皰疹病毒復發(fā)感染與其與妊娠等熱點問題探討

單純皰疹病毒復發(fā)感染與其與妊娠等熱點問題探討概述1.單純皰疹病毒（,）雙股病毒，分1和2兩種亞型I型主要引起單純皰疹,Ⅱ型主要引起生殖器皰疹全球發(fā)病率第二的性傳播疾病,是西方發(fā)達國家生殖器潰瘍的最常見原因易傳播:人是單純皰疹病毒唯一的自然宿主可在人體內(nèi)建立終生潛伏可因各種非特異性刺激引起復發(fā)單純皰疹病毒的特點正常人群中50-70%為無癥狀病毒攜帶者，病毒以潛伏狀態(tài)存在。感染的類型原發(fā)感染(顯性感染,癥狀較重,病程長)潛伏感染(無臨床表現(xiàn),缺乏病毒抗原，但有病毒基因組,可檢測到)亞臨床感染(70-80%2無癥狀型,并非真正無癥狀,皮疹小不典型)復發(fā)感染(原發(fā)部位80%,較原發(fā)輕,時間短)討論內(nèi)容單純皰疹病毒復發(fā)感染感染與妊娠的關系2是通過與宿主細胞的吸附、進入、脫殼、基因激活、復制增殖而完成一個感染過程。潛伏感染：感染宿主在機體持續(xù)存在而無臨床癥狀；缺乏病毒抗原，有病毒基因組的存在。復發(fā)感染：病毒基因激活后病毒開始復制,形成皰疹性損害。單純皰疹發(fā)病機制潛伏感染0等立即早期蛋白表達早期蛋白表達晚期蛋白表達病毒激活復發(fā)!級連表達潛伏機制研究的熱點潛伏相關轉(zhuǎn)錄體（）是病毒在潛伏期間大量存在和被轉(zhuǎn)錄的一組。被認為在病毒潛伏的建立、維持及再激活過程中起重要作用。單純皰疹病毒感染的臨床表現(xiàn)1.初發(fā)感染:原發(fā)感染非原發(fā)感染2.潛伏感染3.復發(fā)感染易傳播，正常人群中50-70%為無癥狀病毒攜帶者，病毒以潛伏狀態(tài)存在。原發(fā)感染

首次感染2全身癥狀和局部癥狀明顯，病程較長癥狀出現(xiàn)于感染后2—20天（平均4—5天）皮膚、粘膜病損,皮疹初為斑疹、丘疹,局部簇集的小水皰常伴有發(fā)熱、頭痛、肌痛、全身不適或乏力等全身癥狀。潛伏感染和復發(fā)復發(fā)時間：潛伏感染后4個月左右持續(xù)時間：6—10天復發(fā)頻率：個體差異較大發(fā)生部位：與原發(fā)感染相同癥狀表現(xiàn)：發(fā)疹前數(shù)小時-5天局部不適感：瘙癢，燒灼，刺痛，隱痛，麻木，會陰墜脹感病程較初發(fā)短，皮損數(shù)目較少，分布不對稱，自覺癥狀輕微，全身癥狀少見。復發(fā)感染的誘發(fā)因素

病毒長期潛伏在患者局部的感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)，伺機活動；在人體抵抗力下降時如患有發(fā)熱性疾病、感冒過度疲勞、睡眠不足、精神緊張（緊張恐懼）過度日曬、胃腸功能紊亂時易復發(fā)；人體對單純皰疹病毒感染不能產(chǎn)生永久性免疫力。復發(fā)性單純皰疹患者常有細胞免疫缺陷的問題，

潛伏感染和復發(fā)12潛伏潛伏三叉神經(jīng)節(jié)

骶尾神經(jīng)節(jié)非特異性剌激免疫功能下降原發(fā)性復發(fā)性初發(fā)與復發(fā)治療現(xiàn)狀

傳統(tǒng)治療:一定程度上縮短病程、減少排毒和促進愈合缺點:不能徹底清除病毒及防止?jié)摲腥竞蛷桶l(fā)研發(fā)預防性和治療性疫苗是解決感染性疾病最有效和最有前景的方法防治策略國外指南推薦的治療方案1、初發(fā)患者:①阿昔洛韋400,每日3次，或200,每日5次,共7-10d。②泛昔洛韋250,每日2次,共7-10d。③伐昔洛韋1.0g,每日2次,共7～10d。2、復發(fā)患者:①阿昔洛韋400,每日3次或200,每日5次或800,共5d。②泛昔洛韋125,每日2次,共5d。③伐昔洛韋500,每日2次,共3-5d或1.0g,每日1次,共5d。

間歇療法：伐昔洛韋500,每日2次4-6月防治策略復發(fā)次數(shù)≥6次/年),抑制治療可使復發(fā)危險降低7080%。該療法對于復發(fā)次數(shù)較少的患者也同樣有效。每日服用阿昔洛韋長達6年和服用伐昔洛韋或泛昔洛韋1年的安全性和有效性已獲得證實。2009版指南長期抑制療法對于發(fā)作頻繁（每年發(fā)作次數(shù)≧6次）的患者，可采用長期抑制療法，其目的在于減少服藥期間的發(fā)作次數(shù)，降低傳染性，減輕患者心理壓力。但尚無證據(jù)表明抑制療法可以有效阻止停藥后復發(fā)。

參照國外指南及用藥經(jīng)驗。推薦方案：阿昔洛韋400，口服，每日2次；或伐昔洛韋500，口服，每日1次。＊需長期連續(xù)給藥，其療程視患者需求和療效而定，多主張1年甚至更長時間。我們：伐昔洛韋500,每日2次一月-2月，第3月，1/日，第4月：1/隔日4-6月病毒培養(yǎng)，，長期抑制療法的價值口服伐昔洛韋500可以獲得：長期抑制療法10年，可以減少復發(fā)的頻率可以減少50%復發(fā)患者的傳播；可以減少95%無癥狀亞臨床排毒；長期治療安全性有保障安德魯斯臨床臨床皮膚病學（第十版）p385-387典型病例梁,男,55歲,龜頭冠狀溝集簇性水皰8年,每月發(fā)1-2次,阿昔洛韋0.2,5/日半年中華醫(yī)學雜志2000,(2)97_9998英文版報道我國南方1例生殖器皰疹復發(fā)型野生株中擴增克隆出糖蛋白D基因序列。結(jié)果:將野生株和株序列及氨基酸序列同2G株比較,發(fā)現(xiàn)其同源性為99.2%,氨基酸同源性為99.1%治療方案:0.5,5/日10天;0.5/日10天;0.5/日10天0.25/日10天;0.25/隔日10天;0.25/日x3010天

對阿昔洛韋的敏感性降低可能是由病毒胸腺嘧啶激酶或聚合酶的突變引起。這些變異株的毒力與野生型病毒株相似。中醫(yī)藥治療局部治療：原則：清熱解毒，燥濕殺蟲。常用藥物：馬齒莧、青黛、土茯苓、蛇床子、蚤休、公英、苦參、半枝蓮、大黃、白鮮皮等外洗或濕敷。全身治療：原則：發(fā)作期治療重在祛邪,治法為清熱利濕解毒;非發(fā)作期治療重在扶正祛邪,標本兼顧,治法為清熱解毒或清熱燥濕。常用藥物：板藍根、甘草、澤瀉、柴胡、龍膽草、生苡仁、大青葉、當歸、梔子、虎杖、黃柏、白花蛇舌草、馬齒莧、車前子、赤芍、土茯苓、蒼術(shù)、黃芩、生地、木通、公英、銀花、地丁等。防治策略單純皰疹病毒與妊娠的問題？？1、感染與妊娠的相互影響2、孕母感染3、母嬰傳播途徑4、新生兒感染5、孕婦感染的檢測評估6、分娩方式及防治

妊娠一種特殊狀態(tài)孕婦的生理及病理與正常人群有差異易初發(fā)或潛伏感染復發(fā)可通過胎盤感染胎兒引起流產(chǎn)、死胎、畸形單純皰疹病毒與妊娠盡管生殖器皰疹合并妊娠很常見，但小孩患新生兒皰疹的危險性并不大，特別是當在妊娠后期（妊娠第7～9月）之前就患上了生殖器皰疹。在活產(chǎn)兒中新生兒皰疹的發(fā)病率：美國：1/1,800～5,000，英國：1/60,000，澳大利亞和法國：1/10,000，荷蘭：1/35,000。大多數(shù)患有生殖器皰疹的婦女能夠生出健康的小孩

在懷孕之前就患過生殖器皰疹的婦女，將傳播給其嬰兒的危險性很低。由于她們的免疫系統(tǒng)已經(jīng)產(chǎn)生了抗體，這種抗體能夠由血液通過胎盤進入胎兒體內(nèi)。即使在分娩時產(chǎn)道內(nèi)有活動，抗體也有助于保護小孩。醫(yī)生會采取措施來保護孩子的。

感染與妊娠的相互影響妊娠可能影響的病情、復發(fā)率及復發(fā)的嚴重程度妊娠期間感染對妊娠結(jié)局無顯著影響臨近分娩時的感染和新生兒感染和相關疾病有關研究顯示，妊娠期天然殺傷細胞()的細胞毒性減弱，可減少胎兒對胎盤的排斥反應，但卻使母體更易感染。且在妊娠期首次感染病情較非妊娠婦女嚴重，可導致新生兒皰疹性腦病、皰疹性肝炎或播散性感染,D,Y.a.J,2002,47:591-596.孕母感染妊娠期母體更易感染，且在妊娠期首次感染病情較非妊娠婦女嚴重母親妊娠中感染的時間是新生兒是否發(fā)病及疾病的嚴重程度的決定因素。孕母感染妊娠前三個月感染，可經(jīng)胎盤感染胎兒,引起流產(chǎn)、死胎、胎兒畸形罕見妊娠后三個月發(fā)生原發(fā)感染，對孕婦影響較大，孕婦易發(fā)生嚴重病變::,.J2008,53:202-208.母嬰傳播途徑宮內(nèi)感染經(jīng)胎盤感染經(jīng)宮頸逆行感染多見產(chǎn)道感染選擇剖宮產(chǎn)胎兒感染胎兒及新生兒感染都來自母親是否感染取決于母親的感染與免疫狀態(tài)母親妊娠期首次感染所產(chǎn)嬰兒發(fā)病率50%,而復發(fā)性患者所產(chǎn)嬰兒發(fā)病率不到3%..2001;3(2):81-90..新生兒感染主要為2感染病死率高新生兒感染1者較感染2者預后好中樞神經(jīng)系統(tǒng)受感染的新生兒能發(fā)育障礙復發(fā)性較原妊娠期發(fā)性發(fā)生新生兒感染的機會明顯低新生兒感染發(fā)病率

, 13,200 , 12,700 160-70,000 135,000 () 125,000 115,000 114-20,000.,,2004新生兒感染的表現(xiàn)①全身播散型②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染型③局限性感染型產(chǎn)時及產(chǎn)后感染播散性疾病 ~25%(60%75%)腦炎() ~30%

皮膚，眼睛和口腔() ~45%.,,2004病原學檢查細胞培養(yǎng)金標準抗原檢測血清抗體檢核酸檢測細胞培養(yǎng)鑒定2標準株細胞2感染()檢測病毒抗體?陽性近期感染三月陽性長期存在？優(yōu)生優(yōu)檢測

或?qū)崟r檢測病毒組織樣本：皮損，皰液或粘膜，羊水

敏感性：97-98%特異性：-100%優(yōu)點：:最敏感的方法，結(jié)果快實時：快速擴增，定量分析病毒載量

如果母親在妊娠最后三個月中患上生殖器皰疹，其小孩發(fā)生新生兒皰疹的危險性最大。這是由于新近感染皰疹的母親還未產(chǎn)生足夠的抗體來抵抗病毒，因而在小孩出生之前和出生時，就不能得到自然的保護。此外，新近獲得的生殖器感染通常很活躍，因此很可能在分娩期間，會有病毒出現(xiàn)在產(chǎn)道中對于孕婦感染的普遍性以及危害性已經(jīng)引起人們的過度重視。妊娠晚期首次感染是垂直傳播的最大危險因素，因此預防和處理妊娠晚期感染是降低胎兒或新生兒感染的關鍵。妊娠合并生殖器皰疹的治療妊娠期原發(fā)生殖器皰疹或復發(fā)，可應用阿昔洛韋或伐昔洛韋治療，劑量見下表。由于阿昔洛韋和伐昔洛韋尚未被批準應用于孕婦，因而在治療之前應簽署知情同意書。目前，在應用抗病毒治療后，尚未發(fā)現(xiàn)胎兒畸形的病例，長期影響尚未進行評估

J2007196(1)17妊娠合并生殖器皰疹的抗病毒療法妊娠原發(fā)感染復發(fā)感染抗病毒藥物每日推薦劑量治療療程抗病毒藥物每日推薦劑量治療療程間斷治療阿昔洛韋伐昔洛韋：5X200：2X50010天10天阿昔洛韋伐昔洛韋：5X200：2X5005天5天抑制療法阿昔洛韋伐昔洛韋：3X400：2X500從妊娠36周直至分娩阿昔洛韋伐昔洛韋：3X400：2X500從妊娠36周直至分娩:,,,2009,6:40分娩方式自然分娩：妊娠早中期感染，可以從妊娠32周起取陰道分泌物進行病毒培養(yǎng)。如果連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性，并且分娩時無生殖器皰疹皮損，可以進行自然分娩剖宮產(chǎn)術(shù)：如果妊娠后三個月初次感染，目前分娩方式尚未達成共識。多數(shù)指南傾向于在妊娠最后4-6周行剖宮產(chǎn)術(shù)A,P::,.1:.2007,196:89-94.