晚期結(jié)直腸癌整體治療策略優(yōu)化課件

晚期結(jié)直腸癌整體治療布局的優(yōu)化

荊楚理工學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科李超2021-11-09主要內(nèi)容mCRC流行病學(xué)特征及治療概況2021ESMOmCRC共識(shí)指南〔可NED，縮小腫瘤和疾病控制〕左側(cè)或右側(cè)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌對(duì)治療決策的影響mCRC患者的三線治療主要內(nèi)容mCRC流行病學(xué)特征及治療概況2021ESMOmCRC共識(shí)指南〔可NED，縮小腫瘤和疾病控制〕左側(cè)或右側(cè)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌對(duì)治療決策的影響mCRC患者的三線治療結(jié)直腸癌是全球最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一在男性腫瘤發(fā)病率中居第3位，女性中居第2位每年新發(fā)病例超過(guò)120萬(wàn)，死亡病例60.87萬(wàn)發(fā)病率最高：澳大利亞、新西蘭、歐洲和北美；最低：非洲和中南亞男性發(fā)病比例遠(yuǎn)高于女性GlobalCancerStatistics.CACANCERJCLIN2021.????發(fā)達(dá)國(guó)家世界平均水平發(fā)展中國(guó)家亞洲結(jié)直腸癌的流行病學(xué)男性女性轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌藥物治療的開(kāi)展CRC的化療和生存期中位OSBSC5-FU1.Cunningham,etal.Lancet1998;2.VanCutsem,etal.BJC2004

3.Rothenberg,etal.JCO2003;4.Hurwitz,etal.NEJM2004

5.Karapetis,etal.NEJM20216.VenookA,etal.2021ASCOAbstract伊立替康1卡培他濱2奧沙利鉑3西妥昔單抗5貝伐珠單抗41980s 1990s2000s202120212021生存期月151052025300近30年來(lái)晚期結(jié)直腸癌患者的生存顯著延長(zhǎng)35生存延長(zhǎng)的原因之一——藥物開(kāi)展及個(gè)體化治療1.HurwitzH,etal.NewEnglJMed2004;350:2335–2342;

2.VanCutsemE,etal.JClinOncol2021;29:2021–2021;

3.SaltzLB,etal.JClinOncol2021;26:2021–2021;

4.DouillardJ-Y,etal.NEnglJMed2021;369:1023–1034;

5.HeinemannV,etal.LancetOncol2021;15:1065–1075;

6.VanCutsemE,etal.JClinOncol2021;33:692–700;

7.LenzH-J,etal.ESMO2021(AbstractNo.501O);8.ErbituxSmPCJune/202119.92Cetux+

FOLFIRI20.31Bev+

IFL21.33Bev+

XELOX/

FOLFOXCRYSTALNO16966AVF2107g23.52Cetux+

FOLFIRI23.84Pan+

FOLFOX

-428.75Cetux+

FOLFIRIFIRE-3*CRYSTALPRIME28.46Cetux+

FOLFIRI33.15Cetux+

FOLFIRI25.84Pan+

FOLFOX

-4CRYSTAL32.57Cetux+

FOLFOXCALGB/

SWOG

80405?FIRE-3*29.07Bev+

FOLFOXCALGB/

SWOG

80405?32.07Cetux+

FOLFIRICALGB/

SWOG

80405?35.27Bev+

FOLFIRICALGB/

SWOG

80405?PRIME靶向治療中位OS〔月〕3020Bev=bevacizumab;cetux=cetuximab;pan=panitumumab;

*FIRE-3didnotmeetitsprimaryendpointofsignificantlyimprovingORRinpatientswithKRAS(exon2)wtmCRCbasedoninvestigators’read5

?CALGB/SWOG80405didnotmeetitsprimaryendpointofsignificantlyimprovingOSinthecetuximab+FOLFOX/FOLFIRIvsbevacizumab+FOLFOX/FOLFIRIarminpatientswithKRAS(exon2)wtmCRC7?CetuximabisapprovedinpatientswithRASwtmCRC.8CetuximabisnotindicatedforthetreatmentofpatientswithmCRCwhosetumorshaveRASmutationsorforwhomRAStumorstatusisunknown8個(gè)體化治療KRAS外顯子2wt?擴(kuò)展的RASwt單獨(dú)化療以西妥昔單抗為根底的治療以帕尼單抗為根底的治療以貝伐珠單抗為根底的治療19.93XELOX/

FOLFOX15.61IFL18.62FOLFIRINO16966AVF2107gCRYSTAL單純化療CT=chemotherapy.個(gè)體化治療給患者帶來(lái)顯著的生存獲益主要內(nèi)容mCRC流行病學(xué)特征及治療概況2021ESMOmCRC共識(shí)指南〔可NED，縮小腫瘤和疾病控制〕左側(cè)或右側(cè)轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌對(duì)治療決策的影響mCRC患者的三線治療mCRC病例：隨訪至今總生存時(shí)間59月2011.10.102011.10.13手術(shù)治療（原發(fā)灶及肝轉(zhuǎn)移灶）結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療隨訪28月正常FOLFOX6cyclePD2011.11.8-2012.3.1參加臨床試驗(yàn)：化療+靶向肝臟新發(fā)病灶FOLFOX*6+貝伐單抗2015.1.222015.2-2015.6介入治療肝臟復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)化治療至今隨訪正常FOLFIRI*2FOLFIRI*6+C225手術(shù)+射頻FOLFIRI+C225*22015.1.272015.6.16術(shù)后化療肝門消融部位放療2015.7-2015.82015.9初診：pT3N1aM1a〔肝〕2021ESMO指南:目標(biāo)導(dǎo)向的治療策略VanCutsemE,etal.AnnOncol2021;00(0):iii1-iii9.治愈初始可切快速縮小腫瘤/疾病控制疾病惡化伴有癥狀組

2疾病控制/低毒無(wú)癥狀組

3患者目標(biāo)并非所有患者需要高強(qiáng)度治療最大程度縮小腫瘤潛在可切組

1治療強(qiáng)度組0三藥/雙藥

+靶向治療雙藥

+靶向治療持續(xù)治療誘導(dǎo)

+維持手術(shù)低毒雙藥/單藥

+靶向治療FOLFOX圍術(shù)期化療2021ESMOmCRC共識(shí)指南VanCutsemetal.AnnalsofOncology0:1–38,2021;doi:10.1093/annonc/mdw2352021年7月7日在ESMO官方雜志AnnalsofOncology在線發(fā)表2021年ESMO指南患者的臨床分類適合目標(biāo)不適合(但可能適用)FP+/-貝伐珠單抗；減量雙聯(lián)化療；抗EGFR抗體不適合BSCNED單純手術(shù)手術(shù)伴圍手術(shù)期/術(shù)后CT轉(zhuǎn)移灶明顯可切除的患者疾病控制(控制進(jìn)展)細(xì)胞數(shù)減少(腫瘤縮小)分子型分子型RASwtBRAFmtRASmt雙聯(lián)化療+抗EGFR抗體雙聯(lián)化療±貝伐珠單抗再評(píng)估/每2個(gè)月評(píng)估腫瘤緩解情況目標(biāo)手術(shù)細(xì)胞數(shù)減少(腫瘤縮小)疾病控制疾病進(jìn)展繼續(xù)繼續(xù)維持治療或暫停CT+生物學(xué)治療不常見(jiàn)參見(jiàn)文章CT+貝伐珠單抗再評(píng)估/每2-3個(gè)月評(píng)估腫瘤緩解情況繼續(xù)維持治療或暫停疾病進(jìn)展二線二線RASwtBRAFmtRASmtVanCutsemE,etal.‘TheESMOconsensusonmetastaticCRC–2021’(presentedatWCGC2021);availableat://web.oncoletter.ch/files/cto_layout/Kongressdateien/WCGIC2021/ESMO%20Guidelines%20(2).pdfESMO指南——多因素指導(dǎo)下的個(gè)體化決策路徑〔決策因素、層次及其權(quán)重〕三聯(lián)化療±貝伐珠單抗或

CT+抗EGFR抗體臨床表現(xiàn)、腫瘤負(fù)擔(dān)、腫瘤部位腫瘤生物學(xué)RAS突變狀態(tài)BRAF突變狀態(tài)年齡體力狀態(tài)器官功能合并癥毒性靈活性社會(huì)-經(jīng)濟(jì)因素生活質(zhì)量、患者預(yù)期和偏好影響初始治療決策的重要因素腫瘤特征患者特征治療特征影響治療決策的因素眾多VanCutsemE,etal.‘TheESMOconsensusonmetastaticCRC–2021’(presentedatWCGC2021);availableat://web.oncoletter.ch/files/cto_layout/Kongressdateien/WCGIC2021/ESMO%20Guidelines%20(2).pdf2021年ESMO指南患者的臨床分類適合目標(biāo)不適合(但可能適用)FP+/-貝伐珠單抗；減量雙聯(lián)化療；抗EGFR抗體不適合BSCNED單純手術(shù)手術(shù)伴圍手術(shù)期/術(shù)后CT轉(zhuǎn)移灶明顯可切除的患者疾病控制(控制進(jìn)展)細(xì)胞數(shù)減少(腫瘤縮小)分子型分子型RASwtBRAFmtRASmt雙聯(lián)化療+抗EGFR抗體雙聯(lián)化療±貝伐珠單抗再評(píng)估/每2個(gè)月評(píng)估腫瘤緩解情況目標(biāo)手術(shù)細(xì)胞數(shù)減少(腫瘤縮小)疾病控制疾病進(jìn)展繼續(xù)繼續(xù)維持治療或暫停CT+生物學(xué)治療不常見(jiàn)參見(jiàn)文章CT+貝伐珠單抗再評(píng)估/每2-3個(gè)月評(píng)估腫瘤緩解情況繼續(xù)維持治療或暫停疾病進(jìn)展二線二線RASwtBRAFmtRASmtVanCutsemE,etal.‘TheESMOconsensusonmetastaticCRC–2021’(presentedatWCGC2021);availableat://web.oncoletter.ch/files/cto_layout/Kongressdateien/WCGIC2021/ESMO%20Guidelines%20(2).pdfESMO指南——多因素指導(dǎo)下的個(gè)體化決策路徑〔決策因素、層次及其權(quán)重〕三聯(lián)化療±貝伐珠單抗或

CT+抗EGFR抗體2021年ESMO指南患者的臨床分類適合目標(biāo)NED：無(wú)瘤狀態(tài)單純手術(shù)手術(shù)伴圍手術(shù)期/術(shù)后CT轉(zhuǎn)移灶明顯可切除的患者疾病控制(控制進(jìn)展)細(xì)胞數(shù)減少(腫瘤縮小)分子型分子型RASwtBRAFmtRASmt雙聯(lián)化療+抗EGFR抗體雙聯(lián)化療±貝伐珠單抗再評(píng)估/每2個(gè)月評(píng)估腫瘤緩解情況目標(biāo)手術(shù)細(xì)胞數(shù)減少(腫瘤縮小)疾病控制疾病進(jìn)展繼續(xù)繼續(xù)維持治療或暫停CT+生物學(xué)治療不常見(jiàn)參見(jiàn)文章CT+貝伐珠單抗再評(píng)估/每2-3個(gè)月評(píng)估腫瘤緩解情況繼續(xù)維持治療或暫停疾病進(jìn)展二線二線RASwtBRAFmtRASmtVanCutsemE,etal.‘TheESMOconsensusonmetastaticCRC–2021’(presentedatWCGC2021);availableat://web.oncoletter.ch/files/cto_layout/Kongressdateien/WCGIC2021/ESMO%20Guidelines%20(2).pdfESMO指南——多因素指導(dǎo)下的個(gè)體化決策路徑〔決策因素、層次及其權(quán)重〕三聯(lián)化療±貝伐珠單抗或

CT+抗EGFR抗體圍術(shù)期轉(zhuǎn)化優(yōu)先全程管理2021年ESMO指南患者的臨床分類適合目標(biāo)NED：無(wú)瘤狀態(tài)單純手術(shù)手術(shù)伴圍手術(shù)期/術(shù)后CT轉(zhuǎn)移灶明顯可切除的患者疾病控制(控制進(jìn)展)細(xì)胞數(shù)減少(腫瘤縮小)分子型分子型RASwtBRAFmtRASmt雙聯(lián)化療+抗EGFR抗體雙聯(lián)化療±貝伐珠單抗再評(píng)估/每2個(gè)月評(píng)估腫瘤緩解情況目標(biāo)手術(shù)細(xì)胞數(shù)減少(腫瘤縮小)疾病控制疾病進(jìn)展繼續(xù)繼續(xù)維持治療或暫停CT+生物學(xué)治療不常見(jiàn)參見(jiàn)文章CT+貝伐珠單抗再評(píng)估/每2-3個(gè)月評(píng)估腫瘤緩解情況繼續(xù)維持治療或暫停疾病進(jìn)展二線二線RASwtBRAFmtRASmtVanCutsemE,etal.‘TheESMOconsensusonmetastaticCRC–2021’(presentedatWCGC2021);availableat://web.oncoletter.ch/files/cto_layout/Kongressdateien/WCGIC2021/ESMO%20Guidelines%20(2).pdfESMO指南——多因素指導(dǎo)下的個(gè)體化決策路徑〔決策因素、層次及其權(quán)重〕三聯(lián)化療±貝伐珠單抗或

CT+抗EGFR抗體轉(zhuǎn)化優(yōu)先全程管理初始可切除mCRC:ESMO2021肝轉(zhuǎn)移切除的禁忌癥：技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)絕對(duì)相對(duì)腫瘤學(xué)標(biāo)準(zhǔn)肝外病灶不可切除數(shù)目≧5個(gè)治療中腫瘤進(jìn)展VanCutsemetal.AnnalsofOncology0:1–38,2021;doi:10.1093/annonc/mdw235CRC初始可切除肝轉(zhuǎn)移的處理策略治療目標(biāo)：NED→治愈局部治療后療效更好，減少?gòu)?fù)發(fā)，長(zhǎng)期生存甄別快速進(jìn)展者，防止過(guò)度/不必要的手術(shù)/局部治療新輔助化療：給予一個(gè)時(shí)間窗-“生物學(xué)等待窗〞新輔助化療的優(yōu)點(diǎn)血管和淋巴管未損傷前予化療，提高局部藥物濃度；控制微小轉(zhuǎn)移灶，減少?gòu)?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；降低臨床分期，縮小原發(fā)病灶，增加手術(shù)時(shí)機(jī)；觀察手術(shù)切除標(biāo)本的病理檢查，了解腫瘤對(duì)化療藥物的敏感性，利于術(shù)后化療選擇;診斷一經(jīng)明確，即用療藥控制，不因術(shù)前準(zhǔn)備和等待手術(shù)而放任腫瘤生長(zhǎng);術(shù)前化療可使手術(shù)時(shí)腫瘤細(xì)胞增殖能力處于最低狀態(tài)，減少術(shù)中癌細(xì)胞醫(yī)源性播散.HPB(Oxford).

2021Jun;18(6):485-93LancetOncol.

2021Nov;14(12):1208-15.CancerTreatRev.

2021Dec;35(8):668-75.

肝損傷：肝竇血管損傷、脂肪性肝炎、肝臟脂肪變性腫瘤早期進(jìn)展，錯(cuò)過(guò)“手術(shù)時(shí)機(jī)的窗口期〞；新輔助化療獲得完全緩解而使手術(shù)切除范圍確實(shí)定變得異常困難，而手術(shù)范圍的不確定可能導(dǎo)致術(shù)后腫瘤細(xì)胞的殘留出血和影響傷口愈合新輔助化療的缺點(diǎn)ClearyJM,etal.Oncologist,2021,14(11):1095-105RobinsonS,etal.SurgOncol,2021;20(2):57-72GaujouxS,etal.DigSurg,2021,28(2):114-20LehmannK,etal.AnnSurg.2021;255(2):237-47可切除異時(shí)性結(jié)腸癌肝或肺轉(zhuǎn)移推薦2-3個(gè)月新輔助化療結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移：ESMO指南

>4個(gè)肝轉(zhuǎn)移灶肝轉(zhuǎn)移灶直徑>5cm

同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移原發(fā)灶淋巴結(jié)陽(yáng)性腫瘤標(biāo)志物水平升高是預(yù)后不佳因素推薦>1個(gè)危險(xiǎn)因素，建議術(shù)前新輔助化療NordlingerB,etal.AnnOncol202120(6):985-92EPOC研究：EORTC40983Lancet.

2021Mar22;371(9617):1007-16.

PerioperativeFOLFOX4chemotherapyandsurgeryversussurgeryaloneforresectablelivermetastasesfromcolorectalcancer(EORTC40983):long-termresultsofarandomised,controlled,phase3trial3年P(guān)FS提高8.1%，具有顯著差異40983的結(jié)果-OS新輔助化療：沒(méi)有生存的獲益EPOC〔40983〕結(jié)果的啟示主要研究終點(diǎn)：降低術(shù)后的復(fù)發(fā)次要研究重點(diǎn)：未能延長(zhǎng)OS陽(yáng)性結(jié)果的臨床試驗(yàn)肯定了圍手術(shù)期〔術(shù)前〕FOLFOX化療的意義初始可NED肝轉(zhuǎn)移：新輔助/輔助治療策略的優(yōu)化新輔助能用靶向藥物嗎？圍手術(shù)期化療：抗EGFR靶向治療的價(jià)值？PresentedByJohnNeilPrimrose,MD,FRCSat2021ASCOAnnualMeetingNEWEPOC研究設(shè)計(jì)PresentedByJohnNeilPrimrose,MD,FRCSat2021ASCOAnnualMeetingNEWEPOC研究結(jié)果PFS

OS20.5月14.1月39.1月中位OS未到達(dá)NEWEPOC：結(jié)果引起質(zhì)疑Nordlinger等建議這些數(shù)據(jù)可能不支持該試驗(yàn)結(jié)論:1.

納入了腫瘤RAS突變患者

2.手術(shù)質(zhì)量控制

3.納入了手術(shù)結(jié)局未滿足預(yù)期研究目標(biāo)患者4.數(shù)據(jù)不完整

5.入組患者及其接受方案的多樣性

6.術(shù)后死亡

7.矛盾的ORR和PFS結(jié)果

不應(yīng)該基于NewEpoc的結(jié)果改變目前的臨床實(shí)踐

JCOCommentsandControversy2021;58:3989mCRC的新輔助：NCCN初始可切除mCRC:ESMO2021VanCutsemetal.AnnalsofOncology0:1–38,2021;doi:10.1093/annonc/mdw235技術(shù)上容易切除但伴有一個(gè)或多個(gè)不良預(yù)后因素的CRCLM，術(shù)前化療方案：?jiǎn)渭僃OLFOX更強(qiáng)烈方案：兩藥化療+靶向〔Cet,Bev〕三藥化療±Bev初始可切除mCRC:ESMO2021DArnold,etal.WCGIC2021注：術(shù)前新輔助尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)指證術(shù)后輔助有共識(shí)不推薦靶向藥物預(yù)后差？預(yù)后因素：多個(gè)轉(zhuǎn)移灶最大徑≥5cm原發(fā)灶切除距離轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)的時(shí)間〔同時(shí)性轉(zhuǎn)移為0〕原發(fā)瘤淋巴結(jié)陽(yáng)性腫瘤標(biāo)記物〔CEA〕升高2021ESMO結(jié)直腸癌處理專家共識(shí)指南Schmoll,etal.AnnOncol2021;23:2479-2516技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)FOLFOX圍手術(shù)期化療（或最好的全身治療方案）FOLFOX圍手術(shù)期化療不做術(shù)前化療（或潛在的輔助化療）轉(zhuǎn)化治療用最好的全身治療方案差好極好容易困難預(yù)后信息(腫瘤生物學(xué)行為)新輔助轉(zhuǎn)化2021年ESMO指南患者的臨床分類適合目標(biāo)NED：無(wú)瘤狀態(tài)單純手術(shù)手術(shù)伴圍手術(shù)期/術(shù)后CT轉(zhuǎn)移灶明顯可切除的患者疾病控制(控制進(jìn)展)細(xì)胞數(shù)減少(腫瘤縮小)分子型分子型RASwtBRAFmtRASmt雙聯(lián)化療+抗EGFR抗體雙聯(lián)化療±貝伐珠單抗再評(píng)估/每2個(gè)月評(píng)估腫瘤緩解情況目標(biāo)手術(shù)細(xì)胞數(shù)減少(腫瘤縮小)疾病控制疾病進(jìn)展繼續(xù)繼續(xù)維持治療或暫停CT+生物學(xué)治療不常見(jiàn)參見(jiàn)文章CT+貝伐珠單抗再評(píng)估/每2-3個(gè)月評(píng)估腫瘤緩解情況繼續(xù)維持治療或暫停疾病進(jìn)展二線二線RASwtBRAFmtRASmtVanCutsemE,etal.‘TheESMOconsensusonmetastaticCRC–2021’(presentedatWCGC2021);availableat://web.oncoletter.ch/files/cto_layout/Kongressdateien/WCGIC2021/ESMO%20Guidelines%20(2).pdfESMO指南——多因素指導(dǎo)下的個(gè)體化決策路徑〔決策因素、層次及其權(quán)重〕三聯(lián)化療±貝伐珠單抗或

CT+抗EGFR抗體圍術(shù)期全程管理抗-EGFR試驗(yàn)n治療組ORROR增加的緩解率CRYSTAL*1367FOLFIRI+西妥昔單抗FOLFIRI66%39%3.11(p<0.001)27%PRIME*2512FOLFOX+帕尼單抗FOLFOX60%47%NR(p=0.003)13%貝伐珠單抗試驗(yàn)n對(duì)照的組別ORROR增加的緩解率NO16966?31401FOLFOX/XELOX+貝伐珠單抗FOLFOX/XELOX38%38%1.00

(p=0.99)0%ITACa?4376FOLFOX4/FOLFIRI+貝伐珠單抗FOLFOX4/FOLFIRI51%50%(p=0.87)1%1.VanCutsemE,etal.JClinOncol2021;33:692–700;2.DouillardJ-Y,etal.EurJCancer2021;51:1231–1242;

3.SaltzLB,etal.JClinOncol2021;26:2021–2021;4.PassardiA,etal.AnnOncol2021;26:1201–1207抗EGFR單抗更能提高RAS野生型患者的ORR頭對(duì)頭研究顯示：與貝伐珠單抗聯(lián)合化療相比，西妥昔

聯(lián)合化療顯著提高(K)RAS野生型mCRC患者ORR1.StintzingS,etal._ESMO2021(Abstractno.LBA11).*回憶性分析p=Fisher’s確切檢驗(yàn)〔雙側(cè)〕；根據(jù)RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估腫瘤緩解情況；獨(dú)立的、治療組別盲態(tài)的中心影像評(píng)估2.LenzHJ,etal.ESMO2021(Abstractno.501O),*n=319可評(píng)價(jià)緩解情況,回憶性分析KRASwt*RASwt*KRASwtRASwtP值0.0160.0030.02<0.01ORR〔%〕YeLC,etal.JClinOncol.2021;31(16):1931-8.VanCutsemE,etal.JClinOncol.2021;33:692-700.2.BokemeyerC,etal.EurJCancer.2021;51:1243-1252.TAILOR研究中山醫(yī)院研究

中國(guó)研究同樣證實(shí)

：西妥昔單抗在ORR的巨大優(yōu)勢(shì)2021年ESMO指南患者的臨床分類適合目標(biāo)NED：無(wú)瘤狀態(tài)單純手術(shù)手術(shù)伴圍手術(shù)期/術(shù)后CT轉(zhuǎn)移灶明顯可切除的患者疾病控制(控制進(jìn)展)細(xì)胞數(shù)減少(腫瘤縮小)分子型分子型RASwtBRAFmtRASmt雙聯(lián)化療+抗EGFR抗體雙聯(lián)化療±貝伐珠單抗再評(píng)估/每2個(gè)月評(píng)估腫瘤緩解情況目標(biāo)手術(shù)細(xì)胞數(shù)減少(腫瘤縮小)疾病控制疾病進(jìn)展繼續(xù)繼續(xù)維持治療或暫停CT+生物學(xué)治療不常見(jiàn)參見(jiàn)文章CT+貝伐珠單抗再評(píng)估/每2-3個(gè)月評(píng)估腫瘤緩解情況繼續(xù)維持治療或暫停疾病進(jìn)展二線二線RASwtBRAFmtRASmtVanCutsemE,etal.‘TheESMOconsensusonmetastaticCRC–2021’(presentedatWCGC2021);availableat://web.oncoletter.ch/files/cto_layout/Kongressdateien/WCGIC2021/ESMO%20Guidelines%20(2).pdfESMO指南——多因素指導(dǎo)下的個(gè)體化決策路徑〔決策因素、層次及其權(quán)重〕三聯(lián)化療±貝伐珠單抗或

CT+抗EGFR抗體圍術(shù)期全程管理臨床適合腫瘤縮小疾病控制治療目標(biāo)臨床分類分子分型BRAFmtRASmtRASwt三聯(lián)化療±貝伐珠單抗或

CT+抗EGFR抗體兩藥/三藥化療

±

貝伐珠單抗兩藥化療+抗EGFR單抗VanCutsemE,etal.‘TheESMOconsensusonmetastaticCRC–2021’(presentedatWCGC2021);availableat://web.oncoletter.ch/files/cto_layout/Kongressdateien/WCGIC2021/ESMO%20Guidelines%20(2).pdf.2021ESMO指南推薦——以縮小腫瘤為目標(biāo)的

RASwtmCRC患者推薦化療聯(lián)合抗EGFR單抗為治療首選TRIBE研究中位

OS,月n貝伐珠單抗

+FOLFIRI貝伐珠單抗

+FOLFOXIRIHR(95%CI)p值治療意向人群(ITT)50825.829.80.80(0.65–0.98)0.030RAS及

BRAF可評(píng)估人群35724.928.60.84(0.66–1.07)0.159RAS及

BRAFWT9333.541.70.77(0.46–1.27)0.522*RASMT23623.927.30.88(0.65–1.18)BRAFMT2810.719.00.54(0.24–1.20)RASWT12126.837.10.78(0.51–1.20)0.658*RASMT23623.927.30.88(0.65–1.18)*交互的P值Loupakis,etal.ASCO2021初治，不可手術(shù)

mCRC

(N=508)貝伐珠單抗

+

FOLFIRI*

(n=256)貝伐珠單抗

+FOLFOXIRI*

(n=252)R貝伐珠單抗

+

5-FU/LV

(n=114)貝伐珠單抗

+5-FU/LV

(n=130)PDPD誘導(dǎo)維持*Upto12cyclesESMO2021：轉(zhuǎn)化治療中靶向藥物的推薦DArnold,etal.WCGIC2021RAS野生型：優(yōu)先考慮FOLFOX/FOLFIRI+抗EGFR制劑〔西妥昔單抗或帕尼單抗〕；也可使用貝伐單抗RAS突變：FOLFOXIRI+貝伐單抗2021年ESMO指南患者的臨床分類適合目標(biāo)NED：無(wú)瘤狀態(tài)單純手術(shù)手術(shù)伴圍手術(shù)期/術(shù)后CT轉(zhuǎn)移灶明顯可切除的患者疾病控制(控制進(jìn)展)細(xì)胞數(shù)減少(腫瘤縮小)分子型分子型RASwtBRAFmtRASmt雙聯(lián)化療+抗EGFR抗體雙聯(lián)化療±貝伐珠單抗再評(píng)估/每2個(gè)月評(píng)估腫瘤緩解情況目標(biāo)手術(shù)細(xì)胞數(shù)減少(腫瘤縮小)疾病控制疾病進(jìn)展繼續(xù)繼續(xù)維持治療或暫停CT+生物學(xué)治療不常見(jiàn)參見(jiàn)文章CT+貝伐珠單抗再評(píng)估/每2-3個(gè)月評(píng)估腫瘤緩解情況繼續(xù)維持治療或暫停疾病進(jìn)展二線二線RASwtBRAFmtRASmtVanCutsemE,etal.‘TheESMOconsensusonmetastaticCRC–2021’(presentedatWCGC2021);availableat://web.oncoletter.ch/files/cto_layout/Kongressdateien/WCGIC2021/ESMO%20Guidelines%20(2).pdfESMO指南——多因素指導(dǎo)下的個(gè)體化決策路徑〔決策因素、層次及其權(quán)重〕三聯(lián)化療±貝伐珠單抗或

CT+抗EGFR抗體圍術(shù)期轉(zhuǎn)化優(yōu)先全程管理臨床適合腫瘤縮小疾病控制治療目標(biāo)患者的臨床分類VanCutsemE,etal.‘TheESMOconsensusonmetastaticCRC–2021’(presentedatWCGC2021);availableat://web.oncoletter.ch/files/cto_layout/Kongressdateien/WCGIC2021/ESMO%20Guidelines%20(2).pdf轉(zhuǎn)化成可切除或可接受局部治療延長(zhǎng)生存治療目標(biāo)仍是制定臨床決策的首要影響因素OS疾病控制平安性可靠，減少毒副作用生活質(zhì)量延長(zhǎng)OS試驗(yàn)

n對(duì)照的組別OS,月HR延長(zhǎng)的生存期,

月CRYSTAL1*367FOLFIRI+愛(ài)必妥FOLFIRI28.420.20.69p=0.00248.2↑PRIME2*512FOLFOX+帕尼單抗FOLFOX26.020.20.78p=0.045.8↑*RAS野生型(回憶性分析)靶向藥物的出現(xiàn)提高mCRC患者的生存貝伐珠單抗試驗(yàn)n對(duì)照的組別OS,月HR延長(zhǎng)的生存期,

月AVF21075815IFL+

貝伐珠單抗IFL20.315.60.66P<0.0014.7↑NO16966?31401FOLFOX/XELOX+貝伐珠單抗FOLFOX/XELOX21.319.90.89p=0.0771.4ITACa?4376FOLFOX4/FOLFIRI+貝伐珠單抗FOLFOX4/FOLFIRI20.821.31.13p=0.317-0.5VanCutsemE,etal.JClinOncol2021;33:692–700;2.DouillardJ-Y,etal.EurJCancer2021;51:1231–1242;

3.SaltzLB,etal.JClinOncol2021;26:2021–2021;4.PassardiA,etal.AnnOncol2021;26:1201–12075.Hurwitzetal.NEJM20042021ESMO指南推薦——以疾病控制為目標(biāo)的mCRC靶向藥物適用于大多數(shù)患者的一線治療.患者應(yīng)接受化療(單藥/雙聯(lián))聯(lián)合貝伐珠單抗一線治療，對(duì)于RAS野生型患者，推薦選擇EGFR抗體治療.患者應(yīng)每2-3個(gè)月進(jìn)行一次評(píng)估。假設(shè)存在疾病控制良好征象，患者應(yīng)繼續(xù)接受治療，如果2次重新評(píng)估后存在疾病控制良好征象，那么應(yīng)考慮首選積極維持治療VanCutsemE,etal.‘TheESMOconsensusonmetastaticCRC–2021’(presentedatWCGC2021);availableat://web.oncoletter.ch/files/cto_layout/Kongressdateien/WCGIC2021/ESMO%20Guidelines%20(2).pdf

2021年ESMO指南患者的臨床分類適合目標(biāo)NED：無(wú)瘤狀態(tài)單純手術(shù)手術(shù)伴圍手術(shù)期/術(shù)后CT轉(zhuǎn)移灶明顯可切除的患者疾病控制(控制進(jìn)展)細(xì)胞數(shù)減少(腫瘤縮小)分子型分子型RASwtBRAFmtRASmt雙聯(lián)化療+抗EGFR抗體雙聯(lián)化療±貝伐珠單抗再評(píng)估/每2個(gè)月評(píng)估腫瘤緩解情況目標(biāo)手術(shù)細(xì)胞數(shù)減少(腫瘤縮小)疾病控制疾病進(jìn)展繼續(xù)繼續(xù)維持治療或暫停CT+生物學(xué)治療不常見(jiàn)參見(jiàn)文章CT+貝伐珠單抗再評(píng)估/每2-3個(gè)月評(píng)估腫瘤緩解情況繼續(xù)維持治療或暫停