咳嗽咳痰咯血

咳嗽咳痰咯血主要內(nèi)容一、定義二、病因與發(fā)生機制三、臨床表現(xiàn)四、問診要點五、相關(guān)的護理診斷2020/12/102學習目標掌握：咳嗽與咳痰的概念、臨床表現(xiàn)、問診要點、相關(guān)護理診斷；熟悉：咳嗽與咳痰的病因；了解：咳嗽與咳痰的發(fā)生機制。2020/12/103定義咳嗽（Cough）：呼吸道受刺激后引發(fā)的緊跟在短暫吸氣后的一種保護性反射動作咳痰（Expectoration）：借助咳嗽將呼吸道內(nèi)過多的分泌物排出體外的動作2020/12/104肺內(nèi)高壓空氣噴射而出聲門開放、膈肌收縮膈肌和肋間肌收縮，肺內(nèi)壓↑聲門關(guān)閉短而深吸氣咳嗽的動作分步2020/12/105刺激炎癥瘀血物理化學過敏感受器耳、鼻、咽、喉、氣道、胸膜等延髓咳嗽中樞傳出神經(jīng)(喉下、膈、脊)傳入神經(jīng)(迷走、舌咽、三叉)效應器咽肌、聲門、膈、其他呼吸肌收縮咳嗽咳嗽的發(fā)生機制2020/12/106咳嗽對人體有利不利2020/12/107咳痰的發(fā)生機制痰：氣管、支氣管的分泌物肺泡的滲出液不包括口、鼻、咽喉部的分泌物刺激呼吸道分泌物↑痰液粘膜充血、水腫毛細血管壁通透性增高腺體分泌增多感染的壞死組織2020/12/108咳嗽的流行病學調(diào)查不吸煙者慢性咳嗽發(fā)病率14～23％平均每個慢性咳嗽病人看過7.4個醫(yī)師，平均每個病人做過8.5次檢查因咳嗽就診者占呼吸?？崎T診患者的80％以上咳嗽病因繁多、涉及面廣，特別是胸部影像學無明顯異常的慢性咳嗽，最易被疏忽2020/12/109大量使用抗菌藥物治療無效因診斷不清反復進行各種檢查患者痛苦經(jīng)濟負擔很多患者長期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”2020/12/1010病因呼吸道疾病胸膜疾病心血管疾病神經(jīng)精神因素感染、腫瘤、變態(tài)反應性疾病、呼吸道異物等胸膜炎、氣胸左心功能不全肺瘀血與肺水腫體循環(huán)靜脈栓子脫落肺栓塞大腦皮質(zhì)及延髓中樞受炎癥、出血刺激神經(jīng)反射性：膈下或肝膿腫、外耳道異物刺激2020/12/1011臨床表現(xiàn)（一）咳嗽的性質(zhì)、時間與音色（二）咳嗽、咳痰與體位的關(guān)系（三）痰液的性狀、顏色、量與氣味（四）伴隨癥狀（補充）（五）對機體的影響2020/12/1012臨床表現(xiàn)（一）咳嗽的性質(zhì)、時間與音色1.性質(zhì)干性咳嗽濕性咳嗽咳嗽無痰或痰量甚少，呈刺激性嗆咳咳嗽有痰液，多為連續(xù)性異物吸入、急性咽喉炎、急性支氣管炎初期、胸膜炎、肺結(jié)核肺炎、慢性支氣管炎、慢性咽炎、支氣管擴張、肺膿腫或空洞型肺結(jié)核等2020/12/1013臨床表現(xiàn)（一）咳嗽的性質(zhì)、時間與音色2.時間突發(fā)：吸入刺激性氣體、呼吸道異物、氣管受壓等長期慢性發(fā)作：慢性呼吸道疾病，如慢性支氣管炎、支氣管擴張、慢性肺膿腫、肺結(jié)核等晨間：慢支、支擴夜間：肺結(jié)核、左心衰竭、肺癌季節(jié)變化：慢支、哮喘2020/12/1014臨床表現(xiàn)（一）咳嗽的性質(zhì)、時間與音色3.音色聲音嘶啞金屬音調(diào)犬吠樣咳嗽聲音低微或無聲喉炎、喉結(jié)核、喉癌和喉返神經(jīng)麻痹等縱隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管癌壓迫氣管會厭炎、喉部疾患和氣管受壓極度衰弱或聲帶麻痹患者2020/12/1015臨床表現(xiàn)（二）咳嗽、咳痰與體位的關(guān)系、節(jié)律

隨體位變動：支擴、肺膿腫、慢支、大量胸水等

節(jié)律：單發(fā)性——喉炎、結(jié)核、氣管支氣管炎連續(xù)性——慢支、支擴發(fā)作性——異物吸入、哮喘等2020/12/1016臨床表現(xiàn)（三）痰液的性狀、顏色、量與氣味1.性狀正常為白色粘痰粘液性——慢性炎癥漿液性——滲出膿性——感染血性——支擴、肺癌、肺結(jié)核分層現(xiàn)象：上層為泡沫中層為漿液性或漿液性下層為壞死組織粘液膿性漿液膿性2020/12/1017臨床表現(xiàn)（三）痰液的性狀、顏色、量與氣味2.顏色無色透明：急性支氣管炎、支氣管哮喘黃色：大量膿細胞黃綠色或翠綠色：綠膿桿菌感染粉紅色漿液性痰：肺瘀血或肺水腫鐵銹色：肺炎球菌肺炎、肺梗死（含變性血紅蛋白）紅褐色或巧克力色：阿米巴肺膿腫黑色：長期吸煙、塵肺2020/12/1018臨床表現(xiàn)（三）痰液的性狀、顏色、量與氣味3.量痰量多（為大量膿性臭痰）：支氣管擴張與肺膿腫痰量增多——病情加重痰量減少——病情好轉(zhuǎn)痰量減少、全身中毒癥狀加重——痰液引流不暢2020/12/1019臨床表現(xiàn)（三）痰液的性狀、顏色、量與氣味

4.氣味惡臭氣味——厭氧菌感染2020/12/1020臨床表現(xiàn)（四）伴隨癥狀伴發(fā)熱：感染伴胸痛：病變累及胸膜，如肺炎、胸膜炎、肺癌等伴喘息：哮喘、肺水腫伴呼吸困難：喉水腫、喉腫瘤、阻塞性肺疾病、重癥肺炎、氣胸、氣道異物等伴咯血：肺結(jié)核、支擴、肺膿腫、肺癌2020/12/1021臨床表現(xiàn)（五）對機體的影響1.呼吸系統(tǒng)呼吸肌疲勞、肺氣腫、肺泡破裂、感染擴散2.心腦血管系統(tǒng)血壓升高、心臟負擔加重腦血流減少，咳嗽暈厥2020/12/1022臨床表現(xiàn)（四）對機體的影響3.心理焦慮、煩躁、頭痛、失眠、注意力不集中等4.其他食欲減退、能量消耗、消瘦手術(shù)傷口裂開、肋骨骨折、疝氣、尿失禁等2020/12/1023問診要點有無相關(guān)疾病史、誘發(fā)加重及緩解因素咳嗽的性質(zhì)、時間、音色及其與體位、睡眠的關(guān)系，有無季節(jié)差別痰液的性質(zhì)、顏色、量、氣味、粘稠度及咳痰與體位的關(guān)系能否有效咳嗽、咳痰2020/12/1024問診要點有無伴隨癥狀對功能性健康型態(tài)的影響：壓力與應對型態(tài)的改變診斷、治療與護理經(jīng)過2020/12/1025相關(guān)護理診斷清理呼吸道無效營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量睡眠型態(tài)紊亂潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸活動無耐力知識缺乏窒息危險合作性問題2020/12/1026病例（1）林女士，58歲，“反復咳嗽6年余”。6年前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，非刺激性，偶伴少許白粘痰，夜間明顯。反復就診，予“止咳”處理，仍反復咳嗽。對于這一位患者，應該如何詢問患者的病史？存在哪些護理診斷？2020/12/1027思考題咳嗽、咳痰的問診包括哪些內(nèi)容？隨體位改變咳嗽、咳痰增加，見于疾??？2020/12/1028小結(jié)記住：咳嗽、咳痰的定義咳嗽、咳痰的臨床表現(xiàn)應用：問診要點與護理診斷2020/12/1029咯血

Hemoptysis內(nèi)科教研室2020/12/1030主要內(nèi)容一、定義二、病因與發(fā)生機制三、臨床表現(xiàn)四、問診要點五、相關(guān)的護理診斷2020/12/1031學習目標了解：咯血的病因與發(fā)生機制；掌握：咯血的概念、臨床表現(xiàn)、問診要點、相關(guān)護理診斷。2020/12/1032定義咯血（hemoptysis）：指喉及其以下呼吸道任何部位出血經(jīng)口排出包括大量咯血、血痰、痰中帶血2020/12/1033病因與發(fā)病機制1.呼吸系統(tǒng)疾病常見病因支氣管疾?。褐夤軘U張、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核、慢性支氣管炎等肺部疾?。悍谓Y(jié)核、肺炎、肺膿腫、腫瘀血等2020/12/1034病因與發(fā)病機制2.心血管疾病二尖瓣狹窄、原發(fā)性肺動脈高壓癥、高血壓性心臟病、急性肺水腫或急性左心衰竭、肺梗死等2020/12/1035病因與發(fā)病機制3.全身性疾病血液病：血小板減少性紫癜、白血病、再生障礙性疾病急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、肺出血型鉤端螺旋體病等風濕性疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎等其他：氣管或支氣管子宮內(nèi)膜異位癥、外傷、異物等2020/12/1036病因與發(fā)病機制血管因素血液因素+2020/12/1037病因與發(fā)生機制血管通透性增高炎癥血管破裂血管壁侵蝕——炎癥、潰瘍血管瘤破裂——支擴血管內(nèi)壓力增加——二尖瓣狹窄、肺動脈高壓止血、凝血功能障礙血小板減少、凝血因子改變、收縮不良等機械損傷2020/12/1038臨床表現(xiàn)1.咯血的量每日咯血量在100ml內(nèi)為小量咯血。每日100~500ml為中等量咯血。每日咯血量500ml以上（或一次咯血量300~500ml）為大量咯血咯血量與病情嚴重程度不成正比！2020/12/1039臨床表現(xiàn)2.咯血時的表現(xiàn)咯血先兆：喉癢、胸悶、咳嗽大咯血時：嗆咳、出冷汗、脈速、呼吸急促、面色蒼白、緊張不安、恐懼感2020/12/1040臨床表現(xiàn)3.咯血顏色與性狀鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴張癥、出血病疾病鐵銹色血痰：肺炎球菌肺炎漿液性粉紅色泡沫樣血痰：急性左心衰肺水腫粘稠暗紅色：肺梗死2020/12/1041臨床表現(xiàn)4.大咯血并發(fā)癥①窒息咯血突然減少或中止，氣促、胸悶、煩躁不安或緊張、驚恐、大汗淋漓，兩手亂抓或指喉頭很快發(fā)生紫紺、呼吸音減弱、意識障礙、進而呼吸心跳停止直接致死的重要原因2020/12/1042臨床表現(xiàn)4.大咯血并發(fā)癥②肺不張血塊阻塞支氣管咯血后出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣急、發(fā)紺，呼吸音減弱或消失③繼發(fā)感染血液滯留于支氣管咯血后發(fā)熱、體溫持續(xù)不退，咳嗽加劇局部干、濕啰音2020/12/1043臨床表現(xiàn)4.大咯血并發(fā)癥④失血性休克大咯血后出現(xiàn)煩躁不安、脈搏增快、血壓下降、四肢濕冷、少尿等失血性貧血2020/12/1044問診要點（一）與咯血有關(guān)的疾病史或誘發(fā)因素（二）確認是否為咯血（三）咯血量、色、性狀和持續(xù)時間（四）伴隨癥狀（五）有無并發(fā)癥（六）咯血對功能性健康型態(tài)的影響2020/12/1045問診要點（一）與咯血有關(guān)的疾病史或誘發(fā)因素年齡、居住史、結(jié)核接觸史、心肺疾病史等有無用力、感染等誘發(fā)因素2020/12/1046問診要點（二）確認是否為咯血少量咯血與上呼吸道出血鑒別鼻衄、咽部出血、牙齦或舌出血大咯血與嘔血鑒別2020/12/1047咯血與嘔血的鑒別2020/12/1048問診要點（三）咯血量、色、性狀和持續(xù)時間是痰中帶血還是整口咯血？估計一天的咯血總量？是暗紅色還是鮮紅色？初次發(fā)生，還是反復發(fā)生？有多長時間了？持續(xù)時間及頻率？2020/12/1049問診要點（四）伴隨癥狀伴發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等伴胸痛：大葉性肺炎、肺梗死、支氣管癌等伴刺激性干咳：在老年人多見于肺癌，青少年多見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核伴皮膚粘膜出血：流行性出血熱、血液病、結(jié)締組織病等2020/12/1050問診要點（五）有無并發(fā)癥窒息、肺不張、繼發(fā)感染、失血性休克等表現(xiàn)（六）咯血對功能性健康型態(tài)的影響壓力與應對型態(tài)的改變少量咯血：不安、緊張、失眠，不敢用力咳血或屏氣大咯血：恐懼、心率增快、血壓升高2020/12/1051相關(guān)護理診斷有窒息的危險體液不足有感染的危險焦慮恐懼合作性問題2020/12/1052病例李某，男，大學生，22歲。因反復咳嗽、咳痰10年，加劇1周并咯血100ml入院?；颊呖人?、咳痰已10年，痰量逐年增多，咳黃色膿痰，有時帶有腥味，每日可達200ml左右。間斷發(fā)熱，有時可達39℃，有時僅為低熱。10年