急性胰腺炎診治指引

1、急性胰腺炎診治指南1、急性胰腺炎定義多種病因引起的胰酶激活；胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征伴或不伴有其它器官功能改變的疾?。淮蠖鄶?shù)患者的病程呈自限性。2、臨床用術(shù)語急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)3、輕癥急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)4、重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)5、急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)6、臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛7、血清淀粉酶活性增高大于/等于正常值上限3倍8、影像學(xué)提示胰腺有/無形態(tài)改變排除其它疾病者9、輕癥急性胰腺炎(MAP)具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變無器官功能障礙或局部并發(fā)癥對液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好Ranson評分＜3,或APACHE-口評分＜8CT分級為A、B、C5、重癥急性胰腺炎診斷(SAP)急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，具下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)器官衰竭Ranson評分之3,APACHE-口評分之8CT分級為D、E6、暴發(fā)性胰腺炎(fulminatepancreatitis)SAP患者發(fā)病后72小時內(nèi)出現(xiàn)下列之一者腎功能衰竭(血清Cr>2.0mg/dL176.8umol/L)呼吸衰竭(PaO2<60mmHg)休克(收縮壓480mmHg，持續(xù)15分鐘)凝血功能障礙(PT<70%、和/或APTT>45秒)敗血癥全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)7、臨床上不再使用病理性診斷名詞急性水腫性胰腺炎急性壞死性胰腺炎急性出血壞死性胰腺炎急性出血性胰腺炎急性胰腺蜂窩炎8、臨床上急性胰腺炎診斷應(yīng)包括病因診斷分級診斷并發(fā)癥診斷例如：急性胰腺炎(膽源性、重型、ARDS)急性胰腺炎(膽源性、輕型)9、急性胰腺炎臨床分級診斷Ranson’s標(biāo)準(zhǔn)CT分級臨床科研用，須同時滿足APACHE-II積分和CT分級10、其它術(shù)語急性液體積聚(acutefluidcollection)胰腺壞死(pancreaticnecrosis)假性囊腫(pseudocyst)胰腺膿腫(pancreaticabscess)11、急性液體積聚發(fā)生于病程早期胰腺內(nèi)或胰周胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚12、胰腺壞死增強(qiáng)CT檢查有無生命力的胰腺組織或胰周脂肪組織13、假性囊腫完整非上皮性包膜包裹的液體積聚內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等多發(fā)生于急性胰腺炎起病4周以后14、胰腺膿腫胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚外周為纖維囊壁15、急性胰腺炎病因常見病因：膽石癥（包括膽道微結(jié)石）、酒精、高脂血癥其他病因：SOD、藥物和毒物、ERCP術(shù)后、十二指腸乳頭旁憩室、外傷性、高鈣血癥、腹部手術(shù)后、胰腺分裂、壺腹周圍癌、胰腺癌、血管炎、感染性（柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔蟲癥）、自身免疫性（系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征）、al-抗胰蛋白酶缺乏癥等特發(fā)性：經(jīng)臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者16、急性胰腺炎病因調(diào)查病史：家族史、既往病史、酒精攝入史、藥物史等，體重指數(shù)（BMI）基本檢查：血清淀粉酶、肝功能、血脂、血糖、血鈣，腹部B超深入檢查：病毒測定、自身免疫標(biāo)志物測定、腫瘤標(biāo)記物測定（CEA、CA19-9）;CT掃描、ERCP/MRCP、EUS、壺腹乳頭括約肌測壓、胰腺外分泌功能檢測等17、急性胰腺炎臨床表現(xiàn)腹痛是急性胰腺炎的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無腹痛，可伴有惡心、嘔吐發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染、或繼發(fā)真菌感染，發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎18、AP的全身并發(fā)癥心臟：心動過速和低血壓，或休克肺：肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭腎：少尿和急性腎功能衰竭神經(jīng)系統(tǒng)：耳鳴、復(fù)視、澹妄、語言障礙及肢體僵硬，昏迷等胰性腦病表現(xiàn)并發(fā)癥可發(fā)生于起病后早期，也可發(fā)生于疾病恢復(fù)期19、急性胰腺炎的體征輕癥：僅有腹部輕壓痛重癥：腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征少數(shù)：因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾臟腫大罕見橫結(jié)腸壞死，假性囊腫形成可觸及腫塊20、急性胰腺炎的血液檢查血清酶學(xué)檢查血清淀粉酶、血清脂肪酶活性血清標(biāo)志物C反應(yīng)性蛋白(CRP)，發(fā)病后72小時CRP>150mg/L提示胰腺組織壞死可能IL-6水平 -增高提示預(yù)后不良21、急性胰腺炎的影像學(xué)診斷B超：發(fā)病初期24?48h行檢查CT 作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法增強(qiáng)CT(CE-CT)或作動態(tài)增強(qiáng)CT檢查AP發(fā)病72h后，為CT檢查的最佳時機(jī)，不提倡入院急行CT檢查2005年加拿大蒙特利爾22、CT掃描嚴(yán)重程度分級A級：正常胰腺B級：胰腺實(shí)質(zhì)改變，局部或彌漫的腺體增大C級：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出D級：除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚E級：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫A-C級：臨床上為輕型急性胰腺炎D-E級：臨床上為重癥急性胰腺炎23、CT掃描嚴(yán)重程度分級

24、AP診斷中的幾個注意點(diǎn)24、AP診斷中的幾個注意點(diǎn)必須強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)在診斷AP中的重要地位臨床上不再應(yīng)用〃中度急性胰腺炎〃，或〃重癥急性胰腺炎傾向〃部分急性胰腺炎患者從〃輕癥急性胰腺炎〃轉(zhuǎn)化為〃重癥