心血管風險評價指引和工具

心血管風險評估指南和工具心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展是多種危險因素共同作用的結果，自20世紀末以來，各種心血管疾病防治指南均強調(diào)了整體風險評估在心血管疾病一級預防中的重要性。目前全球已有多個心血管風險評估工具，如Framingham、ATP-印、EURO-SCORE、Reynolds.QRISK、WHO/ISH和ICVD等；其中，最著名的當屬根據(jù)Framingham心臟研究發(fā)展而來的Framingham10年風險評分。目前，盡管Framingham10年風險評分已在全世界范圍內(nèi)得到廣泛應用和認可，并成為其他心血管風險評估工具研究的“試金石”；但也存在如下局限性：（1）衍生于特定的白種人群；（2）僅限于評估冠心病風險。為克服這些局限性，美國國立心臟、肺和血液研究所決定聯(lián)合美國心臟病學院（ACC）、美國心臟協(xié)會（AHA）以及其他專業(yè)學術組織共同制定新的風險評估指南和工具。在歷經(jīng)6年嚴謹、科學和客觀的制定過程之后，2013年底由ACC和AHA共同發(fā)布了《2013年ACC/AHA心血管風險評估指南》［1］。新指南借鑒Framingham心臟研究建立風險預測公式的經(jīng)驗，建立了基于匯總隊列公式的新型心血管風險評估工具，同時解答心血管風險評估中的兩個關鍵問題：（1）定量風險評估后新型危險因素的應用價值；（2）長期佇15年或終生）風險評估的策略，旨在為指導一級預防的心血管疾病定量風險評估提供全新工具和理念。1新指南適用于哪些人群新指南明確提出其證據(jù)和建議是用于動脈粥樣硬化性心血管疾病(atheroscleroticcardiovasculardisease,ASCVD)的一級預防，主要針對沒有ASCVD臨床表現(xiàn)的大多數(shù)成年人群;而下列人群不宜使用該指南:①需要進行二級預防的ASCVD人群；②臨床表現(xiàn)提示為CVD，需要進行診斷評估的人群；③無癥狀的特殊高危人群，如家族性高膽固醇血癥患者。2新指南的主要建議是什么在新指南制定時，工作組的兩個主要任務為：①建立用于指導治療的心血管疾病定量風險評估方法；②使用系統(tǒng)回顧的方法闡明風險評估的關鍵問題。新指南緊密圍繞這兩個任務，對心血管風險評估進行了相應的建議。任務一：建立用于指導治療的心血管疾病定量風險評估方法建議：對40?79歲非西班牙裔黑人和白人，應用種族及性別特異性匯總隊列公式，預測10年內(nèi)首發(fā)ASCVD事件(非致死性心肌梗死、冠心病死亡、致死性或非致死性卒中)風險；對于其他人群，可采用適用于非西班牙裔白人的性別特異性匯總隊列公式進行風險評估，但其有效性不及非西班牙裔白人和黑人；新公式中的指標包括年齡、性別、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、血壓、血壓治療狀況、糖尿病和當前吸煙情況。任務二：使用系統(tǒng)回顧的方法闡明風險評估的關鍵問題關鍵問題1:在傳統(tǒng)危險因素評分的基礎上，增加高敏C-反應蛋白、載脂蛋白B、腎小球濾過率、微量白蛋白尿、心血管疾病家族史、心肺適能、踝臂指數(shù)、頸動脈內(nèi)膜中層厚度、冠狀動脈鈣化積分對風險評估有多大幫助？建議：如果經(jīng)過風險評估，仍然不能確定如何治療，可考慮評估心血管疾病家族史、高敏C-反應蛋白、冠狀動脈鈣化積分或踝臂指數(shù)；不推薦常規(guī)測量頸動脈內(nèi)中膜厚度評估首發(fā)ASCVD事件風險；載脂蛋白8、慢性腎臟疾病、微量白蛋白尿及心肺適能對評估首發(fā)ASCVD事件風險的作用仍不確定。關鍵問題2:在短期風險輕度或中度升高的成年人群中，構建的模型能否有效評估首發(fā)ASCVD的長期（315年或終生）風險，是獨立分析還是合并分析？建議：對于20?79歲無ASCVD的成年人，每4?6年評估傳統(tǒng)的ASCVD危險因素；對于40?79歲無ASCVD的成年人，每4?6年評估10年ASCVD風險是合理的；對于20?59歲無ASCVD且短期風險不高的成年人，可以考慮根據(jù)傳統(tǒng)危險因素評估30年或終生ASCVD風險。3臨床實踐中如何實施心血管風險評估在新指南中，不僅提供了指導治療的心血管疾病定量風險評估方法，而且也對臨床實踐中如何實施風險評估提出了明確建議，具體實施流程如下（圖1）。?旦劉1年AIWACC?旦劉1年AIWACC二總：H格由事W3(13VAAfllH指H.MS931H,V *事**皆稈丑 ￡圖1《2013年ACC/AHA心血管風險評估指南》推薦的風險評估流程4新型風險評估工具對比傳統(tǒng)風險評估工具，孰優(yōu)孰劣由于心血管風險評估工具在開發(fā)時的出發(fā)點不同，使得納入的研究和人群存在差異，這也造成各種心血管風險評估工具在危險因素、終點事件、預測價值、適用人群等方面不盡相同。為全面展示新型風險評估工具的特點，以下以表格的形式，將其同當前國際常用的心血管疾病一級預防風險評估工具進行較為全面的對比（表1）。心血管風險評估工具比較5新指南與新工具能否經(jīng)受住實踐的檢驗新指南在公布后得到了廣泛關注，同時也帶來了一些批評和質(zhì)疑，其中最主要的爭議為應用匯總隊列公式計算10年心血管風險37.5%的人群需要實施治療，這可能會擴大他汀類藥物的使用范圍。因此，亟須對新風險評估工具在實踐中的功效進行外部驗證。來自美國人群的實踐檢驗鑒于在美國人群中對新風險評估指南進行外部驗證的需求，Muntner等［2］分析了REGARDS前瞻性隊列研究中一個亞組人群（10997例年齡在45?79歲、無ASCVD或糖尿病、且LDL-C在70?189mg/dl未服用他汀類藥物）。由于REGARDS研究的隨訪時間不到10年，研究者只比較了5年內(nèi)預測的風險與觀察到的ASCVD發(fā)生率；結果顯示，根據(jù)匯總隊列公式需要啟動他汀治療的人群，其實際觀察到的心血管風險與預測的5年ASCVD風險相似，這支持新型風險評估公式在臨床治療決策中的有效性。但需要注意的是，存在的測量偏倚如心血管事件監(jiān)測不嚴格以及未對所有醫(yī)療記錄進行時間確認，使得REGARDS分析可能高估了研究人群的ASCVD風險［3,4］。此外，Pencina等［5］利用2005—2010年全國健康與營養(yǎng)調(diào)查中3773名年齡40?75歲人群的數(shù)據(jù)，對比新指南和ATP-ffl指南建議美國成年人（1.154億）應該使用他汀類藥物的數(shù)量；結果顯示，他汀類藥物的使用人數(shù)由ATP-W指南建議的4320萬（38%）增至新指南建議的5600萬（49%）,其中主要的差別是根據(jù)10年心血管疾病風險提示需要接受一級預防的人群（新指南為1510萬，而ATP-W指南為690萬);接下來為了明確匯總隊列公式在導致他汀類藥物應用增加中的貢獻，研究者以10年心血管疾病風險37.5%作為開始治療的閾值，結果發(fā)現(xiàn)需要應用他汀類藥物的比例在匯總隊列公式和Framingham風險計算方法之間差異沒有統(tǒng)計學意義(24.0%比19.7%,P>0.05)。來自歐洲人群的實踐檢驗Kavousi等⑹應用鹿特丹觀察研究的數(shù)據(jù)，首次在歐洲人群對匯總隊列公式的實際功效進行了評估；通過對4854名年齡大于55歲人群進行分析發(fā)現(xiàn)按照新指南幾乎所有的男性和2/3的女性需要應用他汀類藥物，這一比例高于2001年ATP-W指南和2011年ESC/EAS指南；但是，三個指南中的風險評估工具均高估了這一人群的ASCVD事件風險。由此可見，當前針對新型風險評估工具的驗證結果存在不一致之處，其在“真實世界”中的功效仍需進一步的驗證和評價。事實上，ACC/AHA已經(jīng)認識到該指南存在不足，并計劃從今年開始對其進行部分修訂。此外，工作組特別呼吁進一步研究開發(fā)適用于其他種族的類似公式，驗證匯總隊列公式的實用性，評估公式中增加新的風險指標的潛在益處，以便及時對公式進行修訂或擴展。6總結綜上所述，盡管仍存在一些爭議之處，《2013年ACC/AHA心血管風險評估指南》為心血管疾病一級預防的定量風險評估提供了全新思路和策略，使心血管疾病的預防向前邁進一大步。但是，由于指南制定時其他種族人群的樣本量較小，其數(shù)據(jù)在分析時被刪除，故新型風險評估指南對亞洲人群僅為參考，是否適合中國人群的特點也有待在隊列人群中進行驗證。心血管風險評估的最終目的是通過實施一級預防，從而減少心血管疾病的發(fā)生率和死亡率，同時減輕疾病帶來的社會和經(jīng)濟負擔