心臟驟停的急救護(hù)理

心臟驟停的急救護(hù)理心臟驟停是指心臟有效收縮和泵血功能突然停止而導(dǎo)致收縮循環(huán)中斷的現(xiàn)象。及時(shí)、有效、正確的心肺復(fù)蘇是搶救心臟呼吸驟停的關(guān)鍵措施，即通過機(jī)械、生理、藥理方法重新恢復(fù)自己循環(huán)呼吸及腦功能的急救技術(shù)，心臟驟停后10秒左右意識(shí)喪失，若能及時(shí)救治患者可獲存活，因此心臟驟停應(yīng)立即給予復(fù)蘇，以保證心、肺、腦等重要器官的血液和氧氣的供應(yīng)。引起心臟驟停的原因：意外事故，如交通事故、淹溺、電擊、自溢、窒息等。?各種類型的休克。電解質(zhì)紊亂，如高血鉀、低血鉀、高血鈣等呼吸系統(tǒng)疾病，如呼吸衰竭。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如顱內(nèi)腫瘤、腦血管意外、腦疝、腦水腫等。器質(zhì)性心臟病，如心肌炎、心力衰竭等。手術(shù)、麻醉意外。藥物及毒物中毒，如洋地黃、奎寧丁、鎮(zhèn)靜安眠藥、有機(jī)磷農(nóng)藥、一氧化碳、氫化物等中毒。1心臟呼吸驟停的臨床判斷。突然意識(shí)喪失、昏倒或伴有短陣抽搐。面色蒼白或發(fā)紺。頸動(dòng)脈股動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心音消失。呼吸停止或部分患者有短暫而緩慢嘆氣或尖端呼吸。瞳孔散大。2心電圖評(píng)估室顫：心電圖呈不規(guī)則的室顫波，無有效心排血量和冠狀動(dòng)脈灌注。心電機(jī)械分離：存在心電活動(dòng)，有間斷發(fā)生的寬大畸形QRS波，但無機(jī)械手縮。心室靜止：是一種等電位心電圖，心電圖呈一水平直線?！炯本?、護(hù)理措施】一、緊急實(shí)施基本生命支持救護(hù)措施一、一旦判斷患者心臟驟停，立即采用徒手心臟復(fù)蘇術(shù)機(jī)械心肺復(fù)蘇。即使無效，一般堅(jiān)持30分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間。二、心電監(jiān)護(hù)：如搶救現(xiàn)場(chǎng)有除顫儀，可實(shí)施CPR之前進(jìn)行?，F(xiàn)代除顫器均帶有快速查看裝置，能直接明確心律失常，一旦確定為室顫和無脈搏性室性心動(dòng)過速，立即給予200J電除顫；若無效，分別給300J、360J再次除顫；連續(xù)3次出產(chǎn)無效，繼續(xù)CPR及藥物治療。三、 建立靜脈輸液通路：靜脈通路是實(shí)施治療的重要途徑，發(fā)生心臟驟停時(shí)，要盡快建立通暢的靜脈通路。外周靜脈通路：常選用肘前靜脈或頸外靜脈，使藥物迅速進(jìn)入中心靜脈循環(huán)。▲中心靜脈通路：可選用頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。中心靜脈給藥安全可靠。▲其他途徑：不能及時(shí)經(jīng)靜脈給藥時(shí)，可經(jīng)氣管內(nèi)插管或肌肉、皮下注射腎上腺素、利多卡因、阿托品。四、 心電血壓氧飽和度監(jiān)測(cè)：心肺復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)盡早心電血壓氧飽和度監(jiān)測(cè)，確定心律失常的性質(zhì)，生命體征狀況，指導(dǎo)治療及了解復(fù)蘇效果。五、 及時(shí)給予搶救藥物：復(fù)蘇時(shí)用藥是為了促發(fā)性心臟復(fù)蘇和增加心肌收縮力，防治心律失常，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，因此要求迅速、準(zhǔn)確給予補(bǔ)充與調(diào)整。1、 腎上腺素：每次0.5-1.0mg，靜脈注射或0.01-0.02mg/，靜脈注射，必要時(shí)每五分鐘可重復(fù)1次.2、 阿托品：每次0.5-1.0mg，靜脈注射，每隔2-5分鐘可重復(fù)使用，直到心率60次/min以上為止。3、 利多卡因：每次用50-100mg靜脈緩慢注射，或1-2mg/kg劑量應(yīng)用，必要時(shí)可重復(fù)使用。4、 碳酸氫鈉：根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果來直到用藥。5、氯化鈣：成人常用10%氯化鈣2.5-5ml，靜脈緩慢注射。6、多巴胺：休克早期即應(yīng)給予，從低劑量開始，首先保證循環(huán)血量，根據(jù)血壓、尿量、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)調(diào)節(jié)速度。7、異丙腎上腺素：異丙腎上腺素1mg加入5%葡萄糖溶液250ml或500ml中緩慢靜脈滴注，維持心律50-60次/min。8、呼吸興奮藥：常用尼克剎米、洛貝林。9、液體治療：常用晶體和膠體液輸注，如5%葡萄糖溶液和林洛液等，補(bǔ)液量成人一般在2000-3000ml，最好在CVP檢測(cè)下指導(dǎo)補(bǔ)液。值得注意的是，一般不主張輸血，除非有明顯的失血，因輸血增加了血液粘稠度。相反，適當(dāng)?shù)匮合♂尶山档脱赫吵矶?，有利改善組織灌流，提高復(fù)蘇成功率。六、復(fù)蘇有效指標(biāo)：進(jìn)行心脈復(fù)蘇時(shí)，隨時(shí)觀察有無大動(dòng)脈搏動(dòng)，最初每1-2分鐘檢查一次，以后每4-5分鐘檢查一次。同時(shí)觀察瞳孔變化，以評(píng)價(jià)心肺復(fù)蘇的效果。心肺復(fù)蘇的有效指征包括：1、頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈出現(xiàn)搏動(dòng)。2、面色、口唇及皮膚顏色轉(zhuǎn)紅、發(fā)紺減退。3、收縮壓在8kPa以上4、自主呼吸恢復(fù)5、瞳孔由大縮小，瞳孔散大、有對(duì)光反應(yīng)，提示大腦供氧不足；瞳孔持續(xù)散大、對(duì)光無反應(yīng)，提示大腦嚴(yán)重?fù)p害。6、有尿7、心電圖波形改善二、高級(jí)生命支持救護(hù)措施1、 腦復(fù)蘇：心肺復(fù)蘇的目的是恢復(fù)腦功能。A.降溫：在不影響心肺復(fù)蘇的情況下，盡早采用有效措施，如使用冰帽或降溫毯。維持直腸穩(wěn)定在32°C-34°C，頭部溫度降至28^。降溫持續(xù)時(shí)間由腦缺氧和損失程度決定，一般3-5天?；颊呱裰局饾u好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)聽覺時(shí)逐漸復(fù)溫。2、 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療：監(jiān)護(hù)是指使用監(jiān)護(hù)儀器對(duì)危重患者的病情變化進(jìn)行連續(xù)的床旁觀測(cè)，多在監(jiān)護(hù)病房（ICU）實(shí)施。A：心血管系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)：復(fù)蘇后對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)心電血壓監(jiān)測(cè)，對(duì)低心排血量或休克的患者，放置血流導(dǎo)向氣囊導(dǎo)管進(jìn)行血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，了解生命體征變化，合理用藥。B：呼吸功能的監(jiān)護(hù)：1.一般監(jiān)護(hù)，通過醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的巡視觀察，了解其呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、胸式或腹式呼吸，呼吸困難的程度及類型。2.脈搏、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。3.機(jī)械輔助通氣，對(duì)自主呼吸未完全恢復(fù)者，應(yīng)行氣管內(nèi)插管和機(jī)械輔助通氣。氣管內(nèi)插管超過72小時(shí)，應(yīng)考慮氣管切開。C:腎功能的監(jiān)護(hù)：腎功能的監(jiān)護(hù)主要通過監(jiān)測(cè)尿液、血液，即使糾正電解質(zhì)、酸堿失常和低蛋白血癥。如果尿量小于30ml/小時(shí)，可試用呋塞米靜脈注射，如無尿，提示有急性腎衰竭，應(yīng)嚴(yán)格限制液體入量，防治高鉀血癥，必要時(shí)考慮透析治療。第二節(jié)：創(chuàng)傷患者的急救護(hù)理一、 創(chuàng)傷概念創(chuàng)傷是指機(jī)體遭受外力（機(jī)械、物理、化學(xué)等）直接或間接打擊后，在外力直接作用的局部造成組織破壞或在力的作用下繼發(fā)遠(yuǎn)處組織、器官的損失甚至發(fā)生全身反應(yīng)。二、 現(xiàn)場(chǎng)急救與護(hù)理1、 呼吸道通暢：保持呼吸道通暢是現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理的首要任務(wù)。護(hù)理人員要即使清楚口腔異物，對(duì)窒息、昏迷患者應(yīng)立即配合醫(yī)師行氣管插管或環(huán)甲膜切開手術(shù)。2、 止血：創(chuàng)傷后大出血直接威脅患者生命，對(duì)于四肢的外出血應(yīng)及時(shí)用止血帶進(jìn)行止血，傷口包扎。3、 胸腔穿刺或置管：對(duì)張力性氣胸患者應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行穿刺放氣或置閉式引流管，然后再后送。4、 四肢固定：對(duì)四肢骨折患者進(jìn)行妥善固定，可采用木板、樹枝或其他材料將整個(gè)肢體固定。5、 頸椎、脊椎固定：懷疑或肯定有脊髓脊柱損傷應(yīng)立即進(jìn)行固定。頸椎用頸托限制頸椎活動(dòng)，胸腰椎損傷者平臥位保持軀體直線位。6、靜脈輸液：主要用于休克患者應(yīng)予吸氧。7、給氧：危重患者應(yīng)予吸氧。8、現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇：心搏呼吸停止患者應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行復(fù)蘇，心搏未復(fù)跳者不得后送。休克的觀察與護(hù)理休克是一個(gè)機(jī)體內(nèi)有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程，是一個(gè)有多種病因引起的綜合征。一、休克的分類：1、低血容量性休克2、感染性休克3、創(chuàng)傷性休克4、心源性休克5、過敏性休克6、神經(jīng)源性休克二、休克的分期?（一）缺血性缺氧期（休克早期或代償期）?（二）淤血性缺氧期（又稱微循環(huán)淤滯期或休克期）?（三）休克的難治期（休克晚期或微循環(huán)衰竭期）㈠休克早期或代償期?臨床表現(xiàn)該期病人的臨床表現(xiàn)為臉色蒼白，四肢冰冷、出冷汗，脈搏細(xì)速，脈壓降低，尿量減少，煩躁不安。該期血壓可驟降（如大失血時(shí)）也可略降，甚至正常或略升（代償）。由于血液的重新分布，心腦灌流可以正常，神志一般清楚。該期為休克的可逆期，應(yīng)盡早消除休克動(dòng)因，控制病變發(fā)展，及時(shí)補(bǔ)充血容量，恢復(fù)循環(huán)血量，防止向休克期發(fā)展。㈡微循環(huán)淤滯期或休克期?臨床表現(xiàn)休克期的主要臨床表現(xiàn)是血壓進(jìn)行性下降，心音低鈍、神志淡漠、昏迷、少尿甚至無尿、脈搏細(xì)速、皮膚紫紺。㈢休克晚期或微循環(huán)衰竭期?該期可發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血和/或重要器官功能衰竭，甚至發(fā)生多系統(tǒng)器官功能衰竭。給治療帶來極大困難，因而又稱“不可逆性休克或難治療性休克”。1、DIC形成(彌漫性血管內(nèi)凝血)2、重要器官功能衰竭(包括心、腦、肝、肺、腎)低血容量性休克?各種原因引起的全血、血漿或體液和電解質(zhì)丟失導(dǎo)致循環(huán)衰竭，不能維持正常的機(jī)體組織血供以及氧和其他物質(zhì)的供給。1、病因2、分類3、臨床檢測(cè)4、臨床表現(xiàn)5、處理原則6、護(hù)理措施一、 病因?失血或失液后導(dǎo)致血容量降低是低血容量性休克的始動(dòng)因素，主要是由于靜脈回流和心搏出量均降低，導(dǎo)致機(jī)體組織低灌流，引起細(xì)胞代謝障礙忽然結(jié)構(gòu)改變。二、 分類失血性休克：多見于血管破損，全血直接丟失于體外或體內(nèi)腔隙而引起的休克。失血漿性休克：嚴(yán)重?zé)齻?、擠壓傷等大量血漿滲出導(dǎo)致血液濃縮,有效循環(huán)血量減少。失水失鹽性休克：頻繁嘔吐、嚴(yán)重腹瀉導(dǎo)致大量水和電解質(zhì)的丟失，嚴(yán)重的失水，失鹽，引起細(xì)胞外液量顯著減少。三、 臨床檢測(cè)一看：觀察病人的膚色和表情。二問：?jiǎn)柌∈罚鶕?jù)病人回答問題的情況，判斷神志。?三摸：脈搏和皮溫。?四聽：病人的心音和血壓。出血量的檢測(cè)■休克指數(shù)(SI)休克指數(shù)=脈搏/收縮壓，SI=0.5為正常，表示血容量正常SI=O.5-1，失血量V20%(5OO-7OOml)SI=1為輕度休克，失血20%—30%(1OOO-15OOml)SI>1為休克SI>1.5為嚴(yán)重休克，失血30%—50%(15OO-2OOOml)SI>2為重度休克，失血>50%(25OO-35OOml)血色素：每下降1g約失血4OO-5OOml■三、臨床神志改變:興奮，煩躁不安f表情淡漠f昏迷■皮膚肢斷溫度改變:蒼白濕冷f發(fā)紺血壓脈壓改變:收縮壓變化不明顯，舒張壓1,脈壓差I(lǐng)檢測(cè)中心靜脈壓(CVP):代表右心房的壓力，其變化可反應(yīng)血容量和右心功能，降低表示血容量不足，升高表示心功能不全肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)：反應(yīng)肺靜脈、左心房和右心室壓力，降低提示血容量不足，增高提示肺循環(huán)阻力增加動(dòng)脈血?dú)夥治觯憾趸挤謮浩?，提示肺泡通氣功能障礙，是嚴(yán)重肺功能不全的征兆，氧分壓偏低，吸入純氧后無明顯升高，常為ARDS的可能四休克的臨床表現(xiàn)程度輕度中度重度神志清楚，表情痛苦，精神緊張尚清楚，表情淡漠意識(shí)模糊，甚至昏迷口渴程度口渴很口渴非?？诳?，可能無主訴皮膚色澤開始蒼白蒼白顯著蒼白，肢端青紫皮膚溫度正常，發(fā)涼發(fā)冷厥冷，肢端更明顯脈搏100次/分以下，尚有力100-120次/分速而細(xì)弱，或摸不清血壓收縮壓正常或稍升高，舒張壓升收縮壓為90-70mmHg，收縮壓在70mmHg以下或高，脈壓縮小脈壓小測(cè)不到體表血管正常表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管毛細(xì)血管充盈非常遲緩，表充盈遲緩淺靜脈塌陷尿量正常尿少尿少或無尿（估計(jì)失血20%以下（800ml以下20%—40%（800-40%以上（1600ml以上）量） 1600ml）如何早期發(fā)現(xiàn)休克患者1、 密切觀察各種引流管中引流液顏色、量與性質(zhì)（半小時(shí)引流1500ml血性引流液）2、嚴(yán)密觀察患者生命體征變化 HR>100次/分BP較術(shù)前變化>30mmHg3、 晚夜間發(fā)生的尿量減少（<20ml/h）4、 重視麻醉或手術(shù)醫(yī)生交班，尤其術(shù)中發(fā)生過大出血患者5、 重視腹部體征的觀察（腹腔內(nèi)出血）五、處理原則積極去除病因：根本措施擴(kuò)容治療：早期、迅速和足量的擴(kuò)容是休克搶救成功的關(guān)鍵通氣及氧合功能的維持糾正酸堿失衡血管活性藥物的應(yīng)用治療DIC、改善微循環(huán)1積極去除病因：根本措施內(nèi)臟大出血的控制，壞死腸祥的切除，消化道穿孔的修補(bǔ)和膿液的引流等，應(yīng)在恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時(shí)手術(shù)去除病灶，在不去除原發(fā)病變，休克不能糾正的情況下，則應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)，及早進(jìn)行手術(shù)治療。>2擴(kuò)容治療?液體類型：晶體（生理鹽水、平衡液、高滲氯化鈉）膠體（全血或少漿全血、血漿或白蛋白、右旋糖酐、706代血漿）液體選擇：根據(jù)失血程度交替使用晶體與膠體，輕度失血晶膠比例為1?5-2:1,重度失血晶膠比例為1:13通氣與氧合?是休克搶救的重要保證，休克病人均需吸氧，當(dāng)高濃度、高流量（4-8L/min）吸氧時(shí)PaO2仍低于70mmHg，應(yīng)及時(shí)氣管插管或氣管切開，進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸。。液體速度：根據(jù)休克程度（20分鐘內(nèi)先輸入晶體液1000ML）4糾正酸堿失衡酸堿失衡可以加重休克時(shí)微循環(huán)障礙，不利于機(jī)體的恢復(fù)，應(yīng)及時(shí)糾正，輕度代謝性酸中毒無需處理，重度代謝性酸中毒可以適當(dāng)補(bǔ)充5%碳酸氫鈉碳酸氫根（mmol）=0.2X體重（kg）X（27-測(cè)得HCO3-）5%NaHCO3-1.6ml相當(dāng)于Immol5血管活性藥物的應(yīng)用血管擴(kuò)張劑能解除小動(dòng)脈和小靜脈的痙攣，關(guān)閉動(dòng)靜脈短路、疏通微循環(huán)、增加組織灌流量和回心血量。在使用血管擴(kuò)張劑的過程中，血管容積相對(duì)增加，可引起不同程度的血壓下降，故在應(yīng)用前，需先補(bǔ)足血容量，以免血壓驟降，造成死亡。6治療DIC、改善微