異位妊娠的治療

異位妊娠的治療正常妊娠，受精卵著床于子宮體腔內膜，當受精卵于子宮體腔以外著床時，稱之為異位妊娠。異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，若不及時診斷和搶救，可危及生命。異位妊娠按胚胎著床部位不同分為：①輸卵管妊娠：發(fā)生率由高至低依次為壺腹部、峽部、傘端及間質部妊娠；②卵巢妊娠：分為原發(fā)或繼發(fā)卵巢妊娠、傘端一卵巢妊娠及腹腔一卵巢妊娠；③腹腔妊娠：分為原發(fā)和繼發(fā)腹腔妊娠；④復合妊娠：宮內、宮外同時妊娠，如卵巢一宮內復合妊娠、卵巢宮外復合妊娠；⑤其他：殘角子宮妊娠、宮頸妊娠、子宮肌內妊娠、子宮憩室妊娠、雙角子宮妊娠、子宮膈部妊娠等。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，子宮切口瘢痕妊娠亦有報道。（一） 治療原則異位妊娠的治療包括非手術治療和手術治療，輸卵管妊娠的治療原則以手術治療為主。一般在確診后應立即進行手術。（二） 術前準備應該在抗休克的同時，按腹部急診手術常規(guī)迅速完成術前準備。建立靜脈通道，為病人輸液、吸氧、保暖，改善組織氧供。觀察和記錄生命體征指標，統(tǒng)計出入量，完善各項記錄。向患者及家屬交代病情，簽知情同意書。術前禁食、備皮、配血。輸血、輸液糾正休克。輸血開始時靜脈推注地塞米松可以預防輸血反應。（三） 治療方案非手術治療適用于出血不多或病程長已形成陳舊性血腫者，可采用中西醫(yī)結合保守治療方法。1） 絕對臥床，避免搬動病人或按壓腹部。2） 根據(jù)病情給以飲食或暫禁食。3） 嚴密觀察病情，定時測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血色素及血尿HCG。4） 注意陰道流血及排出物的性狀，保留會陰墊以便觀察，排出物應放入固定液送病理檢查。5） 保守效果不好或胚胎繼續(xù)生長者，應建議病人及早接受手術治療。6） 非手術治療的方法①化療：適用于包塊不大、HCG水平低、無內出血的患者。使用的藥物為甲氨蝶吟（MTX），常用劑量0.4mg/（kg?d），5天為一療程，用藥過程中監(jiān)測HCG、B超和藥物副反應，病情不緩解者應及時改行手術治療。②中藥治療：以活血化瘀為主。治療期間需密切監(jiān)測病情。③期待治療：適用于包塊小、HCG低、無內出血的患者。期待過程中密切監(jiān)測HCG和腹痛情況。手術治療（1）手術指征①輸卵管妊娠已破裂，有內出血并伴休克者；②疑為問質部妊娠或殘角子宮妊娠者；③經(jīng)藥物保守治療無效、妊娠試驗持續(xù)陽性者或血HCG無下降趨勢者；④并發(fā)盆腔感染不能控制者；⑤要求同時施行絕育手術者。⑵手術方式1） 輸卵管切除術無論是流產(chǎn)型或破裂型輸卵管妊娠，行輸卵管切除術可達到及時止血，挽救生命的目的，尤其適用于內出血伴休克的急癥患者。對已有子女不再有生育要求的患者，可同時行對側輸卵管結扎術，對主觀仍愿望保留生育功能的患者，因輸卵管妊娠病灶范圍大，破口大，累及輸卵管系膜和血管者，或生命處于嚴重或垂危階段者，也應以搶救患者生命為主而做輸卵管切除術；在做保守性手術過程中，因輸卵管出血，無法控制時，也應立即切除輸卵管。手術常在局麻、硬膜外麻醉或全麻下進行。開腹后，提出病變輸卵管，用卵圓鉗鉗夾出血部位或將長彎鉗夾住輸卵管下面的闊韌帶，以及子宮側的輸卵管端，暫時控制出血，加快輸血輸液，待休克好轉后，再按步驟切除患側輸卵管。輸卵管間質部妊娠應爭取在破裂前手術，以免突然破裂時引發(fā)大出血，威脅生命。手術應做子宮角部楔形切除術及患側輸卵管切除術，必要時切除子宮。2） 保守性手術指通過手術清除妊娠產(chǎn)物但保留輸卵管的手術。主要用于未產(chǎn)婦以及生育能力較低的，但又需保留生育功能的婦女。主要為年齡小于35歲，無健康子女存活，或一側輸卵管已被切除，腹腔內出血不多，休克已糾正，病情穩(wěn)定，輸卵管無明顯炎癥、粘連和大范圍的輸卵管損傷者。保守性手術主要有如下幾種：輸卵管造口引流術：在輸卵管妊娠部位游離側的頂端邊線作一直線切口，從切口將妊娠產(chǎn)物擠出并取出的手術。切開時可用電焰針尖或激光進行操作，孕卵種植部位要清除或搔刮，因為清創(chuàng)反而會引起出血，并有增加輸卵管損傷的可能。殘余組織可等待自行退化吸收，輸卵管切緣如有出血可用4-0腸線或7-0尼龍線扣鎖縫合止血，手術操作必須輕柔。本法操作簡單，效果良好，一般在術后4個月內愈合。隨訪行子宮輸卵管碘油造影，或腹腔鏡檢查，或開腹探查證實造口處未見有痿管形成。本法不適合輸卵管妊娠破裂者。輸卵管切開取胚修補術：在受精卵種植的輸卵管段，行輸卵管切開，將剪刀的一葉從傘端伸入輸卵管內，直至受精卵種植的輸卵管段，將輸卵管切開，然后用鈍刮匙或刀柄將妊娠物刮凈，也可用手指徒手剝離或用吸管輕吸清除妊娠產(chǎn)物。如果胚胎種植的剝離面有出血，可用電凝或連續(xù)縫扎止血，輸卵管切開邊緣的出血可用腸線連續(xù)縫扎止血，最后用生理鹽水沖洗腹腔。為避免或減少輸卵管周圍粘連，可在輸卵管內注入氫化可的松。本法操作簡單，但易并發(fā)出血和水腫，以后形成粘連，手術效果不如輸卵管造口術。此外，本法適用于受精卵種植于壺腹部且近傘端者，否則輸卵管切開范圍太大，也不利于術后功能的恢復。傘端擠出術：輸卵管妊娠未破裂的患者，經(jīng)開腹手術，找到并提起妊娠的輸卵管，用手指將妊娠部向輸卵管傘端擠壓，使妊娠物自傘端排出。此法雖簡單，但欲將妊娠產(chǎn)物擠凈而又不損傷輸卵管黏膜實有一定難度。因輸卵管妊娠在管壁上生長發(fā)育，如依靠手指不能全部擠凈妊娠產(chǎn)物，則有再次手術的可能，且傘端擠出后，再次輸卵管妊娠的發(fā)生率均高于輸卵管造口術或切開術。節(jié)段切除端端吻合術：適用于輸卵管破裂或妊娠部分損傷較重者。于輸卵管漿膜下注入生理鹽水后，縱行切開并分離切除受累部分的輸卵管，檢查兩端輸卵管通暢后，顯微鏡下（放大8?10倍）用8-0無創(chuàng)傷尼龍線行端一端吻合4?6、針，7-0無創(chuàng)傷尼龍線間斷縫合輸卵管漿膜層，術時不斷用生理鹽水沖洗手術切口。吻合后經(jīng)宮腔注入稀釋的美藍，如從傘端流出，則表示通暢。輸卵管成形術：適用于輸卵管傘端損傷者，切除傘部，于末端行“十”字切口，長0.5?1cm。檢查輸卵管通暢后，將輸卵管黏膜外翻，用8-0無創(chuàng)傷尼龍線作漿膜外翻縫合。傘部妊娠處理：可行鈍性剝離胚囊，再輕輕刮除，最后用熱鹽水紗布壓迫止血2?3分鐘即可。注意：行保守性手術時操作必須輕柔，止血必須充分，縫線張力適宜，不宜過緊或過松。關腹前沖洗腹腔，然后用200ml中分子右旋糖酐加入慶大霉素8萬U、透明酸口1500U和地塞米松10mg注入腹腔，以預防粘連，術后應予足夠的抗生素預防感染。術后病人第一次行經(jīng)后3?7天須通液一次。術后2周應做血HCG測定，了解胚胎是否徹底清除。輸卵管妊娠保守性手術為希望保留生育功能的婦女帶來希望，若能采用顯微技術較常規(guī)手術更精細，對輸卵管的創(chuàng)傷極小，更易恢復輸卵管生理功能，從而大大提高手術效果。腹腔鏡手術腹腔鏡下行輸卵管妊娠手術，腹部一般只需行3個0.5?lcm的皮膚小切口，愈合后幾乎不易察覺，手術后常24小時即可出院。腹腔鏡下的輸卵管切除術有三套圈結扎切除術，即在輸卵管病灶近端盡量靠近輸卵管近宮角處，用套圈套扎給卵管和系膜，共套扎3次。然后在套扎遠端剪下病灶，殘端保留lcm左右，切下的病變輸卵管用直徑lcm的組織碎塊器取出；熱效應內凝固切除術，即選用鱷魚嘴鉗，預設溫度在120?140°C，于輸卵管近宮角處及輸卵管系膜經(jīng)充分內凝后切除病變輸卵管；高頻電流電凝固切除術，選用雙極電凝將病變輸卵管電凝，再切除病變輸卵管。在腹腔鏡下先用沖洗器沖洗及吸出盆腔內積血，尋找到孕卵著床部位，然后可做輸卵管切除術，也可做保守性手術。如腹腔鏡下直接從壺腹部(經(jīng)傘部)吸出或鉗夾上妊娠物，也可做輸卵管切開術等。一般在腹腔鏡下，先電凝輸卵管妊娠部位管壁，約2cmx1cm，縱行切開輸卵管腔，清除管腔內胚胎組織及血塊，生理鹽水沖洗內凝器電凝管腔絨毛種植部位和輸卵管切線出血處。腹腔鏡輸卵管造口術創(chuàng)傷小，無術后不適，恢復快。也有在腹腔鏡直視下，在輸卵管妊娠部位注入MTX。參考文獻賴東梅，摘.氨甲喋吟成功治療宮頸妊娠1例.國外醫(yī)學婦產(chǎn)科分冊.1