假絲酵母菌性外陰支氣管炎的發(fā)病機制及防治

假絲酵母菌性外陰支氣管炎的發(fā)病機制及防治

假絲菌性胃炎（vvc）是臨床常見病和常見疾病之一。長期以來，它困擾著世界上成千上萬的女性，并對女性的身心健康產(chǎn)生了重大影響。其病因是假絲菌。健康婦女陰道內(nèi)存在著多種正常微生物群落,它們與宿主、環(huán)境之間構成了相互制約、相互協(xié)調(diào)、動態(tài)的微生態(tài)平衡。由于多種原因引起陰道生境改變,陰道的微生物種群發(fā)生生態(tài)演替,超過了生理范圍時,陰道的微生態(tài)平衡就被破壞,表現(xiàn)為陰道菌群失調(diào)引起的多種疾病,如假絲酵母菌性外陰陰道炎等。常規(guī)治療效果較好,但易復發(fā),副作用明顯,易產(chǎn)生耐藥性,且破壞陰道微生態(tài)平衡。近來許多學者從微生態(tài)學角度研究VVC的病因、治療及預防,尤其是利用陰道正常微生物群中的乳桿菌及其代謝產(chǎn)物制成的微生態(tài)制劑對這類疾病的治療、預訪、保健取得了較好的效果。1VVC1.1陰道內(nèi)vvc發(fā)病情況是一種常見的婦科疾病,系假絲酵母菌(主要為白假絲酵母菌)侵犯外陰和/或陰道淺表上皮細胞所致的炎癥過程。VVC經(jīng)治療后,約16%~20%的患者反復發(fā)作。VVC的發(fā)病情況在美國,所有外陰、陰道炎疾病中VVC發(fā)生率最高為39%。有文獻報道大約75%的有性生活的婦女至少有過一次急性感染,10%婦女有反復發(fā)作。在中國,VVC在微生物所致陰道炎中約占1/4至1/3,約20%左右正常健康育齡婦女中陰道內(nèi)有白假絲酵母菌寄生。近幾年來,其發(fā)病率在世界各地呈明顯上升趨勢,嚴重影響婦女的工作及性生活,并給她們造成精神上的痛苦。1.2引起溫度檢測的具體致病菌1.2.1病原學假絲酵母菌(Candidias)屬隱球酵母科,是最常見的深部真菌,正常人口腔、腸道、陰道內(nèi)、皮膚、咽部都有假絲酵母菌寄居。目前,只有8種假絲酵母菌屬能引起人或動物感染,其中大部分由白假絲酵母菌感染(candidiasalbicans)所引起,其余幾種分別為熱帶假絲酵母菌(C.Tropicalis)、擬平滑假絲酵母菌(C.Parapsilosis)、類星型假絲酵母菌(C.Stellatoidea)、克柔假絲酵母菌(C.Krusei)、高里假絲酵母菌、乳酒假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌(C.Glabrata)。引起人類VVC主要的是白假絲酵母菌,為條件致病菌。但近幾年有文獻報導,引起假絲酵母菌性外陰陰道炎尤其是復發(fā)假絲酵母菌性外陰陰道炎的致病菌中非白假絲酵母菌比例正在不斷地升高,但是白假絲酵母菌在VVC發(fā)病致原菌中還是占很重要的比例。1.2.2發(fā)病機制正常情況下與機體處于共生狀態(tài),不引起疾病。但在陰道微環(huán)境中平衡狀態(tài)被破壞后,白假絲酵母菌則由酵母相轉(zhuǎn)為菌絲相,在陰道內(nèi)大量生長繁殖,引起假絲酵母菌性外陰陰道炎,其致病機制如下:(1)粘附宿主細胞。(2)菌絲形成。(3)分泌侵襲性酶。(4)引起炎癥反應。機體對白假絲酵母菌防御機制可能為宮頸分泌IgA,全身產(chǎn)生IgM和IgG,炎細胞吞噬作用,乳桿菌拮抗作用以及宿主粘膜上皮對假絲酵母菌有一定抗性作用。1.3免疫組化藥的使用抗生素的使用;陰道沖洗;妊娠;避孕藥的使用;糖尿病;長期使用免疫抑制劑;偏嗜甜食;穿緊身合成或尼龍內(nèi)衣;在氯化過的游泳池中游泳;過敏反應等。1.4診斷2位根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查診斷。1.4.1睡眠質(zhì)量和會感常常在月經(jīng)前后發(fā)病,外陰瘙癢、灼痛,以夜間為重,癥狀嚴重時,患者坐臥不安,痛苦異常,還可伴有性交痛,排尿時灼熱感。婦科檢查時可發(fā)現(xiàn),分泌物為白色、稠厚、豆腐渣樣、塊狀,外陰陰道粘膜充血水腫,可見紅斑(白假絲酵母菌培養(yǎng)陽性者常見,有時可見抓痕,急性期可見糜爛面或淺表的潰瘍。1.4.2陰道ph的測定對有癥狀且查體異常者,應做分泌物的顯微鏡檢查,找到白假絲酵母菌的芽胞和假菌絲則可確診。并做陰道pH的測定,以確定有無混合感染,若pH<4.5則無混合感染,若pH>5.0則提示有混合感染。對有陰道炎的臨床表現(xiàn)而顯微鏡檢查陰性者,應做分泌物培養(yǎng),根據(jù)結果確診。1.5接受50厘米和預防1.5.1抗真菌藥物的應用治療應在正確診斷的基礎上進行,強調(diào)個體化治療,有局部用藥、全身用藥和聯(lián)合用藥。治療前應采用酸性液沖洗陰道,而不用堿性液。因為堿性液雖可提升pH值不利于假絲酵母菌生長,卻很可能也不利于有益菌如乳桿菌生長,加重菌群失調(diào)?？拐婢幬锏闹委煼譃?類:咪唑類、三唑類、多烯類、嗎啉類。孕期和哺乳期VVC患者應注意PDA的藥物分級。國內(nèi)有報道用白帶移植治療復發(fā)性假絲酵母菌性外陰陰道炎(RVVC)。結果表明,通過移植健康婦女的白帶,即移植了陰道中的乳酸桿菌,恢復RVVC患者陰道的正常菌群治療或減少VVC的復發(fā)。VVC的治療臨床,多只用抗真菌藥物治療,而忽視了調(diào)整陰道正常菌群,復發(fā)率高、毒副作用大且極易出現(xiàn)耐藥。近年來,使用在陰道定植力較強的乳桿菌制劑等微生態(tài)制劑來治療陰道炎取得了較好的效果。乳酸桿菌及其代謝產(chǎn)物直接作用于炎癥部位,調(diào)整了陰道內(nèi)環(huán)境的菌群失調(diào),提高了拮抗能力,起到了消炎和修復陰道粘膜屏障的重要作用,為陰道炎的治療開辟了新的天地。1.5.2乳酸桿菌回復突變的預防多為消除誘因,加強衛(wèi)生意識,治療內(nèi)科疾病,對VVC患者要規(guī)范治療并定期隨訪等,國外及國內(nèi)均有人報導應用含乳酸桿菌的乳酪或乳桿菌生態(tài)制劑預防假絲酵母菌性外陰陰道炎。2正常陰道的微生態(tài)平衡和失衡2.1陰道內(nèi)常見常菌的種類正常狀態(tài)下,陰道內(nèi)存在著多種微生物,目前從陰道排出物中已分離到29種微生物,包括細菌、真菌、病毒、原蟲。陰道內(nèi)主要常駐菌有:乳桿菌、葡萄球菌、棒狀桿菌、鏈球菌、糞桿菌、支原體,假絲酵母菌以及消化球菌等。其中最重要的成員是乳桿菌,它在健康婦女的陰道排出物標本中分離率高達50%~80%,是陰道微生物群中優(yōu)勢菌,其數(shù)量占陰道微生物的95%以上,可達8×107/ml。2.2動態(tài)平衡關系的提出陰道微生態(tài)平衡是指陰道內(nèi)微生物群與宿主、環(huán)境之間保持著協(xié)調(diào)的動態(tài)平衡。棲居于陰道粘膜上每一種屬的微生物群在數(shù)量、比例、分布、位置上都彼此恒定,維持陰道微生態(tài)平衡。這種協(xié)調(diào)的動態(tài)平衡關系對維持陰道的自凈作用以及宿主的健康均起重要作用。陰道的微生態(tài)群落會隨著卵巢功能的改變、月經(jīng)周期、妊娠階段等因素的變化而變化,但其在生理范圍內(nèi)的波動是有益于宿主適應環(huán)境的,是有益于宿主的生態(tài)演替,這種演替是微生物與環(huán)境、宿主所建立的新的、協(xié)調(diào)的動態(tài)平衡。陰道中有些微生物是條件致病菌如白假絲酵母菌,但由于陰道內(nèi)各種微生物間處于相互制約,相互依賴的對立統(tǒng)一中,它們間構成或共生關系,或拮抗關系,共處于陰道生境中,保持著相對的動態(tài)平衡,故不致于發(fā)病,是陰道微生態(tài)群落達到平衡關系的一個自穩(wěn)機制。2.3陰道菌群的失衡陰道微生物群有層次、有秩序地定植于粘膜上皮,各菌種之間互相協(xié)調(diào),互相制約,共同形成生物膜。無論內(nèi)外因素的變化均可影響其微生態(tài)平衡,各種微生物在數(shù)量、種類、比例、分離率上一旦發(fā)生改變,則處于生態(tài)失調(diào)狀態(tài),宿主處于病理狀態(tài)。能引起陰道菌群失衡的因素較多,例如大量長期使用廣譜抗生素、皮質(zhì)激素、免疫抑制劑,各種大手術等原因,就可能使陰道的菌群紊亂,生境發(fā)生變化,其微生態(tài)平衡遭到破壞,優(yōu)勢菌被抑制,對其他微生物抑制力減弱,引起其過度生長,極易引起陰道感染性疾病。感染的主要來源是陰道微生態(tài)群落里的條例致病菌如白假絲酵母菌等引起內(nèi)源性感染。如在VVC中,患者陰道的乳桿菌和革蘭陽性菌的檢出率低,但白色念珠的檢出率明顯增加。3陰道微生態(tài)治療與vvc有關3.1最適溫度和用量乳桿菌屬革蘭陽性桿菌,無芽胞、鞭毛、莢膜,細長有彎曲或呈球桿狀、桿狀、單個或成雙極鏈狀無動力的厭氧或兼性厭氧菌,生長最適溫度為30~40℃,最適pH3.0~4.8。自然界中分布廣泛,是健康婦女陰道內(nèi)最重要的優(yōu)勢菌群。陰道內(nèi)最常見的乳酸菌是嗜酸桿菌、唾液乳桿菌、發(fā)酵乳桿菌、賴氏乳桿菌、德氏乳桿菌。3.2乳桿菌的作用乳桿菌是女性陰道微生態(tài)系統(tǒng)中的優(yōu)勢群,調(diào)整陰道菌群,維護生態(tài)平衡,在女性陰道自凈作用中起非常重要的作用,有關內(nèi)源性乳桿菌的作用機制,有幾種可能,但都尚需驗證。維持陰道酸性環(huán)境陰道酸性環(huán)境是控制陰道微生物組成、維持陰道生態(tài)平衡的重要機制。乳桿菌分解陰道粘膜上皮中儲存的糖原產(chǎn)生乳酸、乙酸等酸性物質(zhì),同時它本身也能產(chǎn)生乳酸,這對維持陰道的酸性環(huán)境,抑殺多種微生物起重要作用。產(chǎn)生多種抑菌物質(zhì)乳桿菌能產(chǎn)生乙酸、16~18碳脂肪酸、H2O2、乳酸菌素、硬脂酸等多種抗菌物質(zhì)。96%的健康婦女可分離到產(chǎn)H2O2的乳桿菌,產(chǎn)生H2O2的乳桿菌單獨或與鹵化物、過氧化物酶協(xié)同作用,對陰道嗜血桿菌、類桿菌是致死的,觸酶的存在可中和H2O2的殺菌活性。提示HO2是一種生物活性因子,可能提供了一個有效的非特異性的保護機制,對維持正常陰道生態(tài)平衡、防止感染具有重要作用。競爭粘附也稱占位性保護。有人報道,乳桿菌通過大量粘附于組織表面形成的空間占位是阻止其它菌對組織附著的一個重要機制,這種高強度粘附可能顯示出潛在的維持陰道正常菌群結構的能力。乳桿菌不僅具有占位性粘附能力,而且對已被其他細菌粘附的陰道上皮能排斥其粘附的細菌并取代其位置,粘附于該上皮上。競爭營養(yǎng)物大量定植于陰道中的乳桿菌營養(yǎng)處于競爭優(yōu)勢狀態(tài),利用陰道上皮細胞中糖原,減少其他菌群的碳源供應,通過競爭營養(yǎng)物而干擾一些厭氧菌如白假絲酵母菌的生長。刺激免疫系統(tǒng)有報導動物飼以乳桿菌發(fā)酵奶可刺激巨噬細胞和淋巴細胞的活性,人類還沒有實驗證實,但局部免疫很可能有助于陰道局部菌群水平的控制。3.3乳桿菌與白假絲酵母菌競爭營養(yǎng)目前國內(nèi)外已涌現(xiàn)了多種從健康婦女陰道中分離的乳桿菌為主要成分的微生態(tài)制劑,它們用以治療VVC取得了較好的療效。認為乳桿菌對機體的作用可能是乳桿菌本身及其代謝產(chǎn)物通過以上幾種機制而發(fā)揮作用。由于缺乏乳桿菌及其產(chǎn)物的作用致使假絲酵母菌在陰道內(nèi)由條件致病菌轉(zhuǎn)化為致病菌,進而繁殖、生長使VVC發(fā)生、發(fā)展。VVC發(fā)病時乳桿菌的檢出率降低,而白假絲酵母菌的檢出率明顯增高,即處于菌群失調(diào)狀態(tài)。Anger等指出,對假絲酵母感染最重要的防御機制是恢復陰道自然菌群,乳桿菌與假絲酵母菌互相競爭營養(yǎng),抑制了假絲酵母菌的細胞合成,使假絲酵母菌的繁殖受到影響,同時降低陰道pH,抑制假絲酵母生長。通過競爭粘附,干擾假絲酵母菌在陰道上皮細胞受點的作用,產(chǎn)生細菌素阻止假絲酵母菌增長發(fā)芽。此外,乳桿菌可以分泌乳酸、乙酸等揮發(fā)性脂酸抑制假絲酵母菌生成假菌絲而阻止其獲取營養(yǎng)。因此,乳桿菌及其代謝產(chǎn)物有抗菌作用,能夠抑制假絲酵母菌的粘附和降低陰道假絲酵母菌感染率,且對陰道粘膜無任何副作用,值得進一步研究推廣。4乳桿菌生態(tài)制劑VVC發(fā)病率逐年升高,由于廣譜抗生素濫用,耐藥菌株的出現(xiàn)等原因又使其復發(fā)率升高。常規(guī)應用的抗真菌藥物對外陰陰道炎效果好,但這些抗真菌藥物都有一定的副作用,例如氟康唑可引起眩暈、頭痛、惡心、嘔吐等副作用,且對孕婦來講,抗真菌藥物可能有致畸作用,某些局部應用的抗真菌藥物可改變宿主陰道菌群,導致菌群失調(diào),局部刺激等。乳桿菌作為陰道菌群的優(yōu)勢菌,對維持陰道的自凈作用起重要的能效。乳桿菌一旦失去優(yōu)勢,乳桿菌的缺乏可引起白假絲酵母菌及其他類假絲酵母菌生長、繁殖,就可引起VVC。如果我們應用乳桿菌生態(tài)制劑來補充陰道內(nèi)生理性的乳桿菌,恢復乳桿菌的優(yōu)勢作用,已如前述,乳桿菌就會通過多種作用機制抑制假絲酵母菌的生長,改善陰道的生境,恢復陰道的微生態(tài)平衡。它從根本上避免了使用抗生素引發(fā)的耐藥性、二重感染、過敏反應以及對機體的毒副作用、對胎兒的致畸作用等弊病。目前普遍認為把假絲酵母菌從陰道菌群中徹底清除是不可能的,如何控制假絲酵母菌的生長、繁殖,而不是消滅假絲酵母菌是治療及預防VVC的關鍵問題。而乳桿菌生態(tài)制劑則成功地解決了這個問題,在其補充入陰道內(nèi)后,與假絲酵母菌達到一種生態(tài)平衡,調(diào)解微生態(tài)失調(diào),可以治病,又可以防病,本身又沒有毒副作用。但是,目