肺結(jié)核護(hù)理病例討論

肺結(jié)核3月份護(hù)理查房耿玉盼病歷介紹15床丁延國男26歲

主要內(nèi)容概念1病因2臨床表現(xiàn)3檢查4治療

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預(yù)防6結(jié)核病是由結(jié)核桿菌感染引起的慢性傳染病。結(jié)核菌可能侵入人體全身各種器官，但主要侵犯肺臟，稱為肺結(jié)核病。人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)病，當(dāng)?shù)挚沽档突蚣?xì)胞介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)增高時(shí)，才可能引起臨床發(fā)病。若能及時(shí)診斷，并予合理治療，大多可獲臨床痊愈。肺結(jié)核定義肺結(jié)核是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病。人與人之間呼吸道傳播是本病傳染的主要方式。傳染源是接觸排菌的肺結(jié)核患者。隨著環(huán)境污染和艾滋病的傳播，結(jié)核病發(fā)病率越發(fā)強(qiáng)烈。除少數(shù)發(fā)病急促外，臨床上多呈慢性過程。常有低熱、乏力等全身癥狀和咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)。肺結(jié)核定義結(jié)核菌屬于放線菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬，為有致病力的耐酸菌。主要分為人、牛、鳥、鼠等型。對人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。結(jié)核菌對藥物的耐藥性，可由菌群中先天耐藥菌發(fā)展而形成，也可由于在人體中單獨(dú)使用一種抗結(jié)核藥而較快產(chǎn)生對該藥的耐藥性，即獲得耐藥菌。耐藥菌可造成治療上的困難，影響療效。病因較密切的結(jié)核病接觸史，起病可急可緩，多為低熱（午后為著）、盜汗、乏力、納差、消瘦、女性月經(jīng)失調(diào)等；呼吸道癥狀有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸悶或呼吸困難。A癥狀肺部體征依病情輕重、病變范圍不同而有差異，早期、小范圍的結(jié)核不易查到陽性體征，病變范圍較廣者叩診呈濁音，語顫增強(qiáng)，肺泡呼吸音低和濕啰音。晚期結(jié)核形成纖維化，局部收縮使胸膜塌陷和縱隔移位。在結(jié)核性胸膜炎者早期有胸膜摩擦音，形成大量胸腔積液時(shí)，胸壁飽滿，叩診濁實(shí)，語顫和呼吸音減低或消失。A體征分型①原發(fā)性肺結(jié)核（Ⅰ型）②血型播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）③繼發(fā)型肺結(jié)核（Ⅲ型）④結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ型）分期①進(jìn)展期②好轉(zhuǎn)期③穩(wěn)定期A分型和分期臨床表現(xiàn)發(fā)熱患者的治療藥物退熱：使用藥物退熱必須注意：一不可盲目濫用,擅自用藥掩蓋病情;二是要遵醫(yī)囑用藥,不可擅自加大用量和縮短使用時(shí)間,這樣易發(fā)生大汗淋漓,導(dǎo)致虛脫,特別對年老體弱者及嬰兒患者更要注意.物理降溫：①冷敷降溫.②溫水擦浴.發(fā)熱患者的護(hù)理（高熱）1)臥床休息，觀察體溫變化，每4小時(shí)測體溫、脈搏、呼吸1次并作為主錄。2)診斷未明確前，不能過多使用退熱藥。3)體溫在39．5C以上者，應(yīng)給予物理降溫，用酒精或溫水擦浴，高熱無汗或有表證者不宜冷敷。另可針刺大椎、曲池、合谷、十宣等穴。4)高熱患者宜半流飲食，并勸病員多飲水，成人每日至少3000ml。5)體溫驟退時(shí)，予以保溫，及時(shí)測血壓、脈搏、體溫，注意病情變化。6)要注意高熱病人口腔衛(wèi)生、皮膚衛(wèi)生，預(yù)防褥瘡，大量出汗者要及時(shí)更換衣物，避直接吹風(fēng)，避免受涼。7)對高熱出現(xiàn)譫妄、神智不清者應(yīng)用床欄，防止墜床發(fā)生。1血培養(yǎng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查2痰結(jié)核菌3結(jié)核菌素試驗(yàn)4特異性抗體測定5胸腔積液檢查6影像學(xué)檢查

檢查血液標(biāo)本的采集順序：基本原則1、先無菌，后有菌；2、先抗凝，后促凝；血培養(yǎng)采集時(shí)機(jī)三原則：只要懷疑患者有血流感染的可能，在考慮使用抗菌藥物之前，都應(yīng)采集血培養(yǎng)標(biāo)本。細(xì)菌通常在寒戰(zhàn)和發(fā)燒前1小時(shí)入血，此時(shí)為采集血培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)的最佳時(shí)機(jī)。若患者已行抗菌藥物治療，則應(yīng)選擇含有抗菌藥物吸附物的培養(yǎng)瓶，并在下一次抗菌藥物應(yīng)用前采血培養(yǎng)。共識：應(yīng)用抗菌藥物之前采集標(biāo)本是包括血培養(yǎng)在內(nèi)的所有微生物學(xué)診斷的原則；盡量在患者寒戰(zhàn)或體溫上升期采集；即使錯(cuò)過最佳采血時(shí)間，隨時(shí)送檢血培養(yǎng)的臨床價(jià)值也遠(yuǎn)大于不送檢。血培養(yǎng)原始樣品采集皮膚消毒方法：使用碘酊、次氯酸或洗必泰作為血培養(yǎng)的皮膚消毒劑，效果要優(yōu)于碘伏。碘酊的作用時(shí)間不能少于30秒，碘伏的作用時(shí)間則需要1.5～2分鐘。消毒劑必須有足夠的作用時(shí)間以保證消毒效果。（對年齡小于2個(gè)月的新生兒，需使用70%的異丙基乙醇進(jìn)行皮膚消毒）。減少血培養(yǎng)污染的注意事項(xiàng)采血之前，血培養(yǎng)瓶的橡皮塞需使用70%酒精消毒并干燥。嚴(yán)格按照所述皮膚消毒方法操作，并等待足夠消毒時(shí)間。嚴(yán)格無菌操作，不允許在皮膚消毒后用手接觸待穿刺部位。抽血后的培養(yǎng)瓶不需要封口！??！皮膚消毒與防止血培養(yǎng)污染LOREMIPSUMDOLOR血培養(yǎng)原始樣品采集血培養(yǎng)的次數(shù)和采血量：血培養(yǎng)采血量是影響病原菌檢出率的最重要的可變因素。一般情況下，成人菌血癥外周血中細(xì)菌濃度為1~10CFU/ml，病原菌檢出率與采血量成正比例增長。兒童患者菌血癥病原菌檢出率與血培養(yǎng)的采血量也成正相關(guān)，但由于兒童患者血液中病原菌濃度一般約為成人血流感染病原菌濃度的10倍，所以其血培養(yǎng)樣本量無需等同于成人，需根據(jù)患兒的血容量和年齡確定。血培養(yǎng)的次數(shù)和采血量：血培養(yǎng)的次數(shù)和采血量：血培養(yǎng)樣本的保存和運(yùn)送樣本接種到培養(yǎng)瓶后，需輕輕顛倒混勻以防血液凝固。采血后應(yīng)該立即送檢。如不能立即送檢，需室溫保存，切勿冷藏（血培養(yǎng)瓶在接種前、接種后均不得冷藏或冷凍）。LOREM胸片LOREMCT患者檢查結(jié)果藥物治療藥物治療的主要作用在于縮短傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對于每個(gè)具體患者，則為達(dá)到臨床及生物學(xué)治愈的主要措施，合理化治療是指對活動(dòng)性結(jié)核病堅(jiān)持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。

治療常用抗結(jié)核藥物種類1．異煙肼（INH）：對結(jié)核菌具有極強(qiáng)的殺滅作用，其價(jià)格低廉，是治療結(jié)核病必不可少的藥物。2．鏈霉素（SM）：是初治肺結(jié)核強(qiáng)化期〈開始兩個(gè)月〉治療化療方案組成藥物之一，對結(jié)核桿菌有明顯殺菌作用．該藥對顱神經(jīng)有損害，可引起眩暈耳鳴、聽力減退甚至耳聾，口唇麻木等副作用，故孕婦、兒童及老人應(yīng)禁用或慎用。3．利福平（RFP）：對結(jié)核菌有很強(qiáng)的殺滅作用，是繼異煙肼之后最為有效的抗結(jié)核藥，也是初治肺結(jié)核治療方案中不可缺少的組成藥物。

治療常用抗結(jié)核藥物種類4．乙氨丁醇（EMB）：對結(jié)核菌有抑制作用，特別是對已耐異煙肼、鏈霉素的結(jié)核菌仍有抑制作用，用藥期間應(yīng)注意視力變化。5．吡嗪酰胺（PZA）：對細(xì)胞內(nèi)或靜止?fàn)顟B(tài)下的結(jié)核桿菌具有特殊殺滅作用．上述五種藥物是當(dāng)前治療結(jié)核病最常用或最有效的藥物，醫(yī)生可根據(jù)病人的病情變化及用藥情況組成合理的化療方案進(jìn)行治療.

治療手術(shù)治療外科手術(shù)已較少應(yīng)用于肺結(jié)核治療。對大于3厘米的結(jié)核球與肺癌難以鑒別時(shí)，復(fù)治的單側(cè)纖維厚壁空洞、長期內(nèi)科治療未能使痰菌轉(zhuǎn)陰者，或單側(cè)的毀損肺伴支氣管擴(kuò)張、已喪失功能并有反復(fù)咯血或繼發(fā)感染者，可作肺葉或全肺切除。結(jié)核性膿胸和（或）支氣管胸膜瘺經(jīng)內(nèi)科治療無效且伴同側(cè)活動(dòng)性肺結(jié)核時(shí)，宜作肺葉-胸膜切除術(shù)。手術(shù)治療禁忌證有：支氣管黏膜活動(dòng)性結(jié)核病變，而又不在切除范圍之內(nèi)者全身情況差或有明顯心、肺、肝、腎功能不全。只有藥物治療失敗無效時(shí)才考慮手術(shù)。手術(shù)前后病人無例外也要應(yīng)用抗結(jié)核藥。

治療肺結(jié)核消毒隔離管理規(guī)定結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的一種呼吸道傳染病。多數(shù)患者是通過呼吸道感染的。為保證醫(yī)療安全，預(yù)防院內(nèi)感染，制定肺結(jié)核的消毒隔離制度。一、對痰查結(jié)核桿菌(+)且胸部X片提示活動(dòng)型陰影的患者（包括喉結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎），應(yīng)轉(zhuǎn)院，以減少對其他人的傳染機(jī)會(huì)。二、病人應(yīng)安置單獨(dú)房間，房間空氣流通，陽光充足，并經(jīng)常注意開窗通風(fēng)。三、病人應(yīng)減少與他人接觸，不能隨意離開病房。四、病人及家屬、密切接觸者都要帶口罩。肺結(jié)核消毒隔離管理規(guī)定五、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行查房和醫(yī)療護(hù)理操作時(shí)，要帶口罩，接觸病人及污染物后要洗手。六、病人的用品食具、痰液、嘔吐物都要消毒，特別注意病人的痰液要吐在裝有0.1%-0.2%含有氯消毒液痰盂里，或用漂白粉浸泡2小時(shí)后方可丟棄。七、病人被服不用清點(diǎn)，用雙層膠袋包好，并注明傳染病人衣物標(biāo)志。八、物體表面消毒：用0.1%-0.2%含有氯消毒液或0.2%-0.5%過氧乙酸擦拭。九、病區(qū)發(fā)現(xiàn)傳染病后的上報(bào)及處理見病區(qū)發(fā)現(xiàn)傳染病后上報(bào)及處理流程。肺結(jié)核患者出院后終末消毒方法自然通風(fēng)最簡單、最低廉的環(huán)境控制措施，開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣流動(dòng)通暢，降低結(jié)核菌飛沫的濃度，控制結(jié)核菌的感染。強(qiáng)調(diào)自然風(fēng)的通風(fēng)對流，保持室內(nèi)空氣與室外空氣的交換，自然通風(fēng)不良的，則必須安裝足夠的通風(fēng)設(shè)施(排氣扇)。風(fēng)向必須從清潔區(qū)→半污染區(qū)→污染區(qū)排出室外。機(jī)械通風(fēng)在自然通風(fēng)不良或不能進(jìn)行自然通風(fēng)的條件下，可采取機(jī)械通風(fēng)，以降低飛沫濃度。肺結(jié)核患者出院后終末消毒方法消毒空氣消毒紫外線消毒最常見，必須在無人并且相對密閉的環(huán)境中進(jìn)行（關(guān)門窗），其原理是利用紫外線和臭氧的協(xié)同作用。紫外線燈每次照射時(shí)間一般均應(yīng)大于30分鐘。使用紫外線燈照射消毒，新燈管的輻射強(qiáng)度不得低于90μw/cm2，使用中紫外線的輻射強(qiáng)度不得低于70μw/cm2，凡低于70μw/cm2，者應(yīng)及時(shí)更換燈管。熏蒸或噴霧消毒：①過氧乙酸②過氧化氫復(fù)方空氣消毒劑③其他：季銨鹽類消毒液肺結(jié)核患者出院后終末消毒方法地面和物體表面的消毒地面要濕式拖地，用0.1%過氧乙酸拖地或1000mg/L--2000mg/L有效氯消毒劑噴灑（拖地）。桌、椅、柜、門、（門把手）、窗、病歷夾、醫(yī)用儀器設(shè)備（有特殊要求的除外）等物體表面可用1000mg/L--2000mg/L有效氯