結(jié)核性腦膜炎的臨床治療

結(jié)核性腦膜炎的臨床治療

1病死率及病死率甲腦性腦炎是最常見的神經(jīng)退行性核病變，占神經(jīng)系統(tǒng)病變的70%左右。在抗凝劑使用前，死亡率幾乎為100%。早期診斷和治療是降低疾病致殘率和死亡率的關(guān)鍵。筆者采用全身用藥聯(lián)合鞘內(nèi)注藥(異煙肼和地塞米松)治療結(jié)核性腦膜炎患者,必要時予腦脊液置換治療,并輔以糖皮質(zhì)激素、降顱壓等綜合治療取得比較滿意的療效,現(xiàn)將治療情況報道如下。2對象和方法2.1年齡及資料我院2006年1月-2009年6月收治的結(jié)核性腦膜炎患者215例,均符合結(jié)核病及結(jié)核性腦膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男125例,女90例;年齡15~71歲,中位年齡30歲;結(jié)核病病程30d~5年,中位病程3個月,結(jié)核性腦膜炎的病程3d~3個月,中位病程35d。215例患者頭痛155例(72.1%),發(fā)熱138例(64.2%),嘔吐105例(48.8%),意識障礙69例(32.1%),肢體癱瘓54例(25.1%),出現(xiàn)病理反射42例(19.5%),抽搐36例(16.7%)。2.2治療方法2.2.1長期鼻飼補(bǔ)充營養(yǎng)在明確診斷后盡早給予治療。臥床休息直至腦膜刺激癥狀消失,腦脊液指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)?；杳曰颊哂枰员秋曆a(bǔ)充營養(yǎng),水、電解質(zhì)紊亂者給予糾正?？陕?lián)合使用營養(yǎng)腦神經(jīng)藥物和活化血管藥物,如胞磷膽堿、吡拉西坦、丹參川芎嗪和燈盞花素等。2.2.2穩(wěn)定性治療時間強(qiáng)化期(6個月)治療方案:異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素/乙胺丁醇治療3個月;異煙肼、利福平、吡嗪酰胺三聯(lián)治療3個月;鞏固期異煙肼、利福平二聯(lián)治療12~15個月。全程每日用量:異煙肼0.6g,利福平0.45g,吡嗪酰胺1.5g,鏈霉素0.75g,乙胺丁醇0.75g。2.2.3安全性評價標(biāo)準(zhǔn)鞘內(nèi)注藥指征:(1)頑固性高顱壓者;(2)腦脊液蛋白定量大于3g/L者;(3)腦脊髓膜炎,有早期椎管梗塞者;(4)較重病例,如昏迷者;(5)肝功能異常導(dǎo)致部分抗結(jié)核藥物需停用者;(6)慢性、復(fù)發(fā)或有耐藥者。鞘內(nèi)注藥方案:異煙肼50~100mg,地塞米松1~2mg和生理鹽水0.8ml混合后緩慢注入椎管內(nèi),2~3次/周,14次為1療程。腦脊液置換術(shù)指征:對腦脊液蛋白定量超過3g/L,經(jīng)全身及鞘內(nèi)注藥后蛋白持續(xù)不降、蛛網(wǎng)膜黏連、椎管有不同程度阻塞或脊髓型結(jié)核性腦膜炎患者。方法:常規(guī)腰椎穿刺成功后,先測腦脊液壓力,然后緩慢放出腦脊液5~10ml,再注入等量的接近體溫的無菌生理鹽水,注入后稍停5min左右,緩慢放出等量的腦脊液,再重復(fù)注入無菌生理鹽水,停留5min后放出腦脊液,重復(fù)進(jìn)行3~5次。2.2.4口服養(yǎng)殖尼松病情危重者盡早使用地塞米松10mg/d,靜脈滴注,臨床癥狀和腦脊液指標(biāo)檢查好轉(zhuǎn)后漸減量,以1~2mg/周速度減量,減至6mg/d改為口服潑尼松;對病情輕者,可口服潑尼松,成人劑量30~40mg/d,上午頓服?？偗煶桃话悴灰顺^3個月,如病情需要,可適當(dāng)延長療程。2.2.5快速靜脈滴注降顱壓根據(jù)腰椎穿刺腦脊液壓力及患者臨床癥狀調(diào)整脫水方案。一般腦脊液壓力大于200mmH2O(1cmH2O=0.098kPa)時開始采用20%甘露醇125ml快速靜脈滴注降顱壓,可與托拉塞米或呋塞米交替使用。本組200例患者需行脫水治療。正常腦脊液壓力為80~180mmH2O,如壓力小于200mmH2O可漸減少脫水次數(shù)至停用。必要時可加用醋氮酰胺類藥物以減少腦脊液生成。高顱壓者若經(jīng)以上治療療效欠佳可緩慢放腦脊液以降顱壓。對于腦室擴(kuò)張嚴(yán)重者,必要時可行腦室外引流術(shù)或腦室內(nèi)分流術(shù)。2.2.6外科手術(shù)治療2.3結(jié)核性瞳神炎狀的治療參照廣東省衛(wèi)生廳編寫的《廣東省常見病基本診療規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行療效判斷:(1)治愈:對典型漿液性或亞急性無并發(fā)癥的結(jié)核性腦膜炎患者,其臨床癥狀體征消失,腦脊液正常,血液生化或免疫指標(biāo)轉(zhuǎn)陰,腦外結(jié)核病灶治愈或穩(wěn)定;(2)好轉(zhuǎn):臨床癥狀體征改善,腦脊液細(xì)胞數(shù)、蛋白含量正?；蚪咏?慢性患者有合并癥如腦積水、高顱壓應(yīng)緩解,結(jié)核瘤縮小或近鈣化;(3)未愈:臨床表現(xiàn)無好轉(zhuǎn),實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無變化。3治療配合治療本組病例150例給予鞘內(nèi)注藥;200例給予地塞米松10mg/d,15例給予潑尼松治療;20例給予放腦脊液治療;10例行腦室內(nèi)分流術(shù)。治療3個月后,215例中治愈154例(71.6%)、好轉(zhuǎn)35例(16.3%)、無效10例(4.7%)、死亡16例(7.4%)。4糖皮質(zhì)的應(yīng)用結(jié)核性腦膜炎是肺外結(jié)核中的重癥結(jié)核病,常是全身血行播散型結(jié)核的腦部表現(xiàn)。其治療的關(guān)鍵是早期診斷并合理選擇抗結(jié)核藥物,積極有效的防治高顱壓,恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用糖皮質(zhì)激素和及時對癥治療等,否則會危及生命或遺留后遺癥。本組患者給予早診斷早治療治愈率達(dá)71.6%,好轉(zhuǎn)率達(dá)16.3%,提示盡早開始有效的治療,可以改善患者預(yù)后。曾有報道示許多病例經(jīng)多次多部位留取標(biāo)本,仍無陽性結(jié)果,若待結(jié)核菌病原學(xué)檢查有結(jié)果后再開始抗結(jié)核治療,常延誤治療的最佳時機(jī)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,在不排除結(jié)核性腦膜炎的情況下即應(yīng)行診斷性抗結(jié)核治療。因此,對臨床上有發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征陽性的患者,應(yīng)考慮結(jié)核性腦膜炎的可能,同時詳細(xì)了解患者病史,進(jìn)行必要的輔助檢查如腦脊液檢查,胸部X線片、頭顱CT或MRI等。結(jié)核性腦膜炎的治療原則為早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量的抗結(jié)核治療,首選具有殺菌作用且能透過血腦屏障,在腦脊液中有較高濃度的藥物。異煙肼為“全殺菌藥”,可通過正常血腦屏障,濃度約為外周血濃度的1/5,腦膜炎時腦脊液中濃度與血藥濃度相似;與蛋白結(jié)合的利福平不能透過正常血腦屏障,僅有20%非蛋白結(jié)合的利福平可進(jìn)入腦脊液,該藥殺菌力僅次于異煙肼,是治療結(jié)核性腦膜炎的最常用藥物之一;吡嗪酰胺可自由通過正?；蜓仔匝X屏障滲透到腦脊液中,與血藥濃度相近,多用于強(qiáng)化治療期;鏈霉素可部分通過炎性的血腦屏障,病變初期腦脊液中的鏈霉素濃度較高,隨著血腦屏障的恢復(fù),濃度明顯減低,鏈霉素為“半殺菌藥”,對結(jié)核菌有強(qiáng)大的抑菌效能;結(jié)核性腦膜炎時乙胺丁醇在腦脊液中的濃度僅為血藥濃度的15%~40%,不是結(jié)核性腦膜炎治療的首選藥物,但若鏈霉素出現(xiàn)毒性反應(yīng)、耐藥時或鞏固期可選用乙胺丁醇。目前對于結(jié)核性腦炎最適宜的療程仍未有統(tǒng)一意見,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為療程應(yīng)為12~18個月。對于腦結(jié)核球、結(jié)核性腦膿腫和脊髓型結(jié)核,有學(xué)者認(rèn)為療程應(yīng)適當(dāng)延長,必要時行鞘內(nèi)注藥和腦脊液置換術(shù)。糖皮質(zhì)激素和抗結(jié)核藥合用可提高結(jié)核性腦膜炎療效,利用糖皮質(zhì)激素的抗炎、抗纖維化、抗過敏等作用可以有很好的治療效果。本組全部給予糖皮質(zhì)激素治療,療效確切。蔡高秀等對57例結(jié)核性腦膜炎患兒的臨床分析發(fā)現(xiàn),在病程早期加用糖皮質(zhì)激素的16例重癥患者全部治愈,但使用糖皮質(zhì)激素可能增加潛在的機(jī)會菌感染。另外Thwaite等在越南完成一項(xiàng)545例結(jié)核性腦膜炎患者的雙盲、隨機(jī)、對照研究發(fā)現(xiàn),糖皮質(zhì)激素未增加并發(fā)HIV感染者的病死率。臨床上對糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)劑型宜選擇生理作用強(qiáng),對下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制作用小和對腦水腫有顯著療效的地塞米松;(2)應(yīng)選擇達(dá)到發(fā)揮療效而不良反應(yīng)最小的適宜劑量,臨床一般采用10mg/d,晨間靜脈給藥1次,一般首劑維持3~5周開始減量,總療程8~12周(以避免發(fā)生腎上腺皮質(zhì)萎縮),若難以停藥,可適當(dāng)延長期限;(3)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的同時應(yīng)補(bǔ)充維生素D和鈣劑?？傊?糖皮質(zhì)激素對于結(jié)核性腦膜炎的治療作用是肯定的,但在減量過程中,必須仔細(xì)觀察病情變化,盡量避免過早過快減量,以防止病情反復(fù)。高顱壓治療是結(jié)核性腦膜炎的一種急救措施,常用高滲脫水藥和利尿藥,或加用醋氮酰胺類藥物以減少腦脊液生成,如脫水藥和利尿藥效果不佳,可緩慢放腦脊液以降顱壓。本組病例有20例給予放腦脊液治療,療效明顯。對于腦室擴(kuò)張嚴(yán)重者,必要時應(yīng)行腦室引流術(shù),本組病例中有10例給予引流術(shù)后臨床癥狀得到不同程度的緩解,贏得了治療時間。對內(nèi)科治療效果不佳的重癥或晚期腦積水患者應(yīng)及時行外科治療。此外,在抗結(jié)核、糖皮質(zhì)激素和降顱壓治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用營養(yǎng)腦神經(jīng)藥物和活化血管藥物,如胞磷膽堿、吡拉西坦、丹參川穹嗪和燈盞花素