β-內(nèi)酰胺類抗生素

商洛職業(yè)技術(shù)學(xué)院教案課程名稱藥理學(xué)專業(yè)班級08級三年臨床、藥學(xué)授課教師王生杰 授課類型講授學(xué)時 2章節(jié)題目第二十八早 抗生素第一節(jié) B—內(nèi)酰胺類抗生素目的與要求1?掌握青霉素的作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及注意事項。掌握頭抱困素類的分類、作用特點、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。熟悉半合成青霉素的作用特點及臨床應(yīng)用。了解其他B-內(nèi)酰胺類抗生素作用特點及臨床應(yīng)用。了解B-內(nèi)酰胺酶抑制劑及其復(fù)方制劑的作用特點。重點與難點青霉素G抗菌譜、抗菌機理、耐藥性、用途、過敏反應(yīng)及其防治。各代頭抱菌素的在抗菌作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)特點。方法與手段講授，CAI使用教材及參考書王開貞、于肯明：藥理學(xué)，人民衛(wèi)生出版社， 2009.7.六版王迎新、于天貴：藥理學(xué)，人民衛(wèi)生出版社， 2003.2.一版

教案續(xù)頁教學(xué)內(nèi)容輔助手段時間分配第三十六章 抗生素第一節(jié) B—內(nèi)酰胺類抗生素化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有B-內(nèi)酰胺環(huán)的抗生素，稱為B-內(nèi)酰胺類抗生素。包括：青霉素類、頭抱菌素類、新型B-內(nèi)酰胺類等。屬于繁殖期殺菌劑。一、青霉素類：①天然青霉素；半合成青霉素。（一）天然青霉素：青霉素G（penicillinG，芐青霉素）【來源】天然青霉素：從青霉菌培養(yǎng)液中提得的有機酸，含 G、K、X、F和雙氫F。青霉素G產(chǎn)量高，臨床常用。【理化性質(zhì)】粉針劑穩(wěn)定，常溫下數(shù)年有效；水溶液不穩(wěn)定，常溫 24小時50%水解，水解產(chǎn)物青霉噻唑、青霉烯酸，可致過敏反應(yīng)，故臨用時配制。與酸、堿、醇、重金屬離子、加熱，青霉素被水解。抗菌效價：以國際單位（u）表示1u=0.6他鈉鹽； 1mg鈉鹽=1667u;1u=0.625他鉀鹽； 1mg鉀鹽=1595u;【體內(nèi)過程】吸收：不耐酸，口服無效。i.m吸收快而完全，15-30min血藥濃度達峰值，t1/20.5-1h，作用維持4-6h；分布：腦膜炎時，藥物進入腦脊液，達有效濃度；排泄：90%原形腎小管分泌排泄，與丙磺舒合用，相互競爭排泌系統(tǒng)，可提高青霉素血藥濃度，延長作用時間。【抗菌作用】 屬于繁殖期殺菌藥。對青霉素敏感的細菌有： G+菌、G-球菌、螺旋體，放線菌。G+球菌：肺炎球菌、敏感葡萄球菌、鏈球菌；G+桿菌：白喉桿菌、炭疽桿菌、破傷風(fēng)桿菌、產(chǎn)氣夾膜桿菌等；G-球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌；螺旋體：梅毒、鉤端、回歸熱螺旋體；放線菌?！練⒕攸c】對陽性菌作用強(細胞壁粘肽含量65-96%，菌體內(nèi)壓26-30大氣壓)；對陰性菌作用弱(粘肽含量＜ 10%)；對繁殖期細菌有殺菌作用，對靜止期細菌無作用；對人體細胞幾乎無毒?！究咕鷻C制】為繁殖期殺菌藥。(1)青霉素、頭抱菌素+PBPsf抑制粘肽合成酶f抑制細胞壁合成f細胞壁缺損f水分滲入胞漿內(nèi)f菌體膨脹破裂死亡。屬繁殖期殺菌藥。G-桿菌，細胞壁外膜為脂蛋白，青霉素不能透過，故不敏感。觸發(fā)細菌的自溶酶活性?！炯毦退幮詸C制】細菌產(chǎn)生B-內(nèi)酰胺酶(青霉素酶)，破壞青霉素B內(nèi)酰胺環(huán)。耐藥菌使靶位PBPs結(jié)構(gòu)改變，對青霉素的親和力降低。細胞膜通透性J。自溶酶缺乏。【臨床應(yīng)用】G+球菌感染：(1)鏈球菌感染：咽炎、扁桃體炎、中耳炎、蜂窩組織炎、敗血癥、心內(nèi)膜炎(草綠色鏈球菌)、猩紅熱等常作首選藥。(2)肺炎球菌感染：大葉性肺炎、中耳炎、急慢性氣管炎、膿胸等呼吸系統(tǒng)感染。（3）敏感葡萄球菌感染：癤、癰、膿腫、骨髓炎、敗血癥等（多已耐藥）。G+桿菌感染：破傷風(fēng)、白喉、氣性壞疽等，但不能對抗外毒素， 須合用抗毒素。G-球菌感染：腦膜炎（罕見耐藥）、淋?。ǘ嘁涯退帲?。螺旋體病：梅毒、鉤端螺旋體病、回歸熱。放線菌感染：需大劑量，長療程。【不良反應(yīng)】過敏反應(yīng)（2%）:皮膚過敏（1-2%）、血清病樣反應(yīng)（蕁麻疹、淋巴結(jié)腫大）多見；過敏性休克，5-10/10萬，死亡率10%。表現(xiàn)：呼吸困難，循環(huán)衰竭，（面色蒼白、冷汗、發(fā)紺、BPJ）中樞癥狀（昏迷、驚厥、意識喪失）。原因：青霉噻唑、青霉烯酸一青霉噻唑蛋白、青霉烯酸蛋白。（1）過敏性休克預(yù)防措施：詢問過敏史，有過敏史者禁用；皮試（初用、停藥24小時以上、更換批號），陽性禁用；嚴格掌握適應(yīng)癥；避免局部使用和饑餓時注射；臨用時配制；注射后觀察30分鐘；備好搶救藥品，Ad、糖皮質(zhì)激素、H1受體阻斷劑。（2）過敏性休克搶救原則：立即皮下或肌注1腎上腺素0.5-1ml，嚴重者，稀釋后推注；人工呼吸、吸氧；必要時給呼吸興奮藥；必要時，加用氫化可的松和H1受體阻斷藥；血壓持續(xù)不升者，應(yīng)用升血藥一靜脈滴注間羥胺；必要時，氣管切開。局部刺激：青霉素腦病：青霉素大劑量靜脈推注，引起腱反射增高，肌肉痙攣、抽搐、昏迷。赫氏反應(yīng)：青霉素用于治療梅毒或鉤端螺旋體病時，可使癥狀加劇的現(xiàn)象。表現(xiàn)為全身不適、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咽痛、脅痛、心跳加快等。（二）半合成青霉素：在中間體6—氨基青霉烷酸（6-APA）側(cè)鏈上加入不同基團。天然青霉素存在問題： ①抗菌譜窄；不耐酸，口服無效；不耐酶，易被水解；過敏反應(yīng)發(fā)生率高。半合成青霉素特點： ①分別具有耐酸、耐酶、廣譜；與青霉素間有交叉過敏反應(yīng)。常用半合成青霉素：耐酸青霉素；耐酶青霉素；廣譜青霉素；抗綠膿桿菌廣譜青霉素；抗G-菌青霉素。耐酸青霉素：青霉素V（苯氧甲青霉素）：耐酸，可口服；不耐酶；抗菌作用不及v青霉素G,用于輕度感染。耐酶青霉素:苯唑西林（新青霉素U）、氯唑西林、氟氯西林、雙氯西林耐酸，口服吸收好；嚴重時可注射給藥。耐酶，對耐藥金葡菌有效；抗菌作用v青霉素G;用于：耐藥金葡菌感染。廣譜青霉素：氨芐西林廣譜：抗G+菌v青霉素G;抗G-菌較強；對綠膿桿菌無效。耐酸，口服有效；不耐酶；主要用于：傷寒、副傷寒、尿路、呼吸道、膽道感染，腦膜炎、敗血癥等。阿莫西林抗菌相似氨芐，抗肺炎球菌、變形桿菌〉氨芐；耐酸，口服吸收率〉氨芐1-2倍，主要用于：支氣管炎、肺炎治療及消化性潰瘍?？咕G膿桿菌廣譜青霉素羧芐西林不耐酶、不耐酶。廣譜：相似氨芐，但抗綠膿桿菌強，主要用于：綠膿桿菌感染。單用易耐藥，常與慶大霉素配伍，不混同靜注其它抗綠膿桿菌藥物有：磺芐西林、替卡西林、阿洛西林、哌拉西林、美洛西林?？笹-菌青霉素:美西林主要抗G-菌，對大腸桿菌作用突出；對G+菌幾無作用。對G-菌產(chǎn)生的B-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；主要用于：尿路感染。二、頭抱菌素類【共同特點】廣譜、殺菌；對B內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；過敏反應(yīng)少；抗菌機制、耐藥機制與青霉素相似。【常用藥物】第一代：頭抱噻吩（先I）、頭抱噻啶（先U）、頭抱氨芐（先W）、頭抱唑啉（先V）、頭抱拉啶、頭抱羥氨芐。第二代：頭抱孟多、頭抱呋辛、頭抱克洛等。第三代：頭抱噻肟、頭抱曲松、頭抱他定、頭抱哌酮。第四代：頭抱吡污、頭抱吡羅。【各代藥物作用特點】G+菌： 一代〉二代〉三代；G-菌： 三代〉二代〉一代；耐酶性： 三代〉二代〉一代；腎毒性： 一代〉二代〉三代；抗綠膿桿菌：三、四大強；一、二代無效。【用途】第一代用于：①抗藥金葡菌感染；呼吸道、尿路感染、敗血癥；外科手術(shù)感染。第二代用于：呼吸道、膽道、尿路、皮膚軟組織感染、敗血癥、腹膜炎。第三代用于：尿路感染、危及生命的敗血癥、腦膜炎、肺炎、綠膿桿菌感染。第四代用于：對第三代藥物產(chǎn)生抗藥性者?！静涣挤磻?yīng)】過敏反應(yīng)：與青霉素有交叉過敏。青霉素過敏者慎用。應(yīng)皮試。腎損害：一代腎毒性大，腎功能不良者禁用。二重感染、低凝血酶原血癥。三、其它B-內(nèi)酰胺類炭青霉烯類：亞胺培南（亞氨硫霉素）抗菌譜廣，對酶穩(wěn)定；不耐酸，不能口服；易被“腎脫氫肽酶”滅活，需與“腎脫氫肽酶”抑制劑西司他丁合用；用于：尿路、皮膚軟組織、呼吸道、婦產(chǎn)科感染、骨髓炎、腹腔炎。亞胺培南+西司他丁—復(fù)方制劑頭霉素類：頭抱西丁、頭抱美唑抗菌譜廣：對G-菌作用較強；對G+菌v頭抱噻吩；對厭氧菌有效。對G-菌產(chǎn)生的B-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。用于：下呼吸道、泌尿道、膽道、腹腔、軟組織感染。3?氧頭抱烯類：拉氧頭抱、氟氧頭抱抗菌譜廣，對G+、G-菌及厭氧菌作用強；對多種B-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。用于：呼吸道、泌尿道、膽道、子宮感染及胸膜炎、腹膜炎、腦膜炎。單環(huán)3■內(nèi)酰胺類：氨曲南對G-菌：包括綠膿桿菌作用強大；耐酶；與青霉素?zé)o交叉過敏反應(yīng)。用于：青霉素過敏者；作氨基苷類的代用品，用于下呼吸道、尿路感染、腦膜炎、敗血癥。【附】3■內(nèi)酰胺酶抑制劑：1.克拉維酸（棒酸）：抗菌譜廣、毒性低，抗菌活性低；抑制3-內(nèi)酰胺酶，與青霉素合用，增強抗菌作用，用于：產(chǎn)3-內(nèi)酰胺酶的金葡菌、 表皮葡萄球菌及腸球菌感染。2、 舒巴坦（青霉烷砜）：不可逆性抑制3-內(nèi)酰胺酶，抗菌作用略強于克拉維酸；與3-內(nèi)酰胺類抗生素合用。3、 三唑巴坦：不可逆性抑制3-內(nèi)酰胺酶，抑酶作用優(yōu)于克拉維酸和舒巴坦。小結(jié):

教案末頁教學(xué)小結(jié)青霉素的作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及注意事項。半合成青霉素的作用特點及臨床應(yīng)用。頭抱菌素類的分類、作用特點、臨床應(yīng)用