電子病歷護(hù)理文件書寫規(guī)范課件

電子病歷護(hù)理文件書寫規(guī)范電子病歷護(hù)理文件書寫規(guī)范電子病歷護(hù)理文件書寫規(guī)范電子病歷護(hù)理文書書寫規(guī)范(試行)目錄基本要求294s體溫單醫(yī)囑單/醫(yī)囑執(zhí)行單護(hù)理記錄單護(hù)理計(jì)劃單健康教育計(jì)劃單中考英語閱讀理解題主要考查學(xué)生綜合運(yùn)用所學(xué)的英語語言知識的能力，包括閱讀、理解、歸納、邏輯推理以及對文章的理解能力等。要求學(xué)生在閱讀文章時(shí)特別注意文章的個(gè)別詞、詞組或句子、文章的某些細(xì)節(jié)或情節(jié)，文章的主題或文化背景知識、文章的結(jié)論、文章的內(nèi)涵等；另外，閱讀理解題的內(nèi)容涉及相當(dāng)廣泛，文章體裁也呈現(xiàn)多樣化。一、英語閱讀理解題常見題型1.直接題這種題比較簡單，只要閱讀整篇文章，細(xì)心了解文章所敘述的事實(shí)或細(xì)節(jié)，就可以找到答案。2.理解題解答這類題目時(shí)，需要學(xué)生對文章上下文、甚至對整篇文章的內(nèi)容完全通讀、理解才能做出正確的答案。3.分析題分析題要求學(xué)生在仔細(xì)閱讀全文，充分理解文章意思的基礎(chǔ)上，領(lǐng)悟出作者所要表達(dá)的中心思想或作者對某人、某事所持的主觀態(tài)度、情感價(jià)值觀取向，此類題有一定的難度性。4.推理題這類題學(xué)生往往不能從原文中直接找到答案，而是要根據(jù)上下文及其相互間關(guān)系或?qū)φ恼逻M(jìn)行深層次的閱讀后，才能找到答案。這就不是一般的簡單推理，而是要經(jīng)過思考，歸納、分析全篇的重點(diǎn)句、文章結(jié)構(gòu)、形式和內(nèi)容，甚至有時(shí)還需讀懂作者所要表達(dá)的中心思想。5.歸納題歸納題常見考題形式多為：（1）找出文章的主題句。（2）概括文章的中心思想。（3）給短文命出最恰當(dāng)?shù)臉?biāo)題。英語文章的主題句多數(shù)出現(xiàn)在文章開頭，有的時(shí)候也在段尾；對于概括中心思想和命出標(biāo)題，需仔細(xì)推敲揣測原文，反復(fù)斟酌，篩選答案，此類題屬于閱讀理解題里最難的題型。6.詞義、句義題詞義、句義題是指對文章中某個(gè)詞或某個(gè)詞組要求學(xué)生根據(jù)所學(xué)的英語語法知識或前綴、后綴、同根詞的轉(zhuǎn)換等構(gòu)詞法知識猜測其在文中的意義。二、英語閱讀理解題解題步驟大多數(shù)英語閱讀理解題是以選擇題或正誤判斷的形式出現(xiàn)，解題步驟主要有：1.先看短文后面的問題在做閱讀理解題時(shí)，教師可以引導(dǎo)學(xué)生先閱讀短文后面的問題，然后讓學(xué)生帶著問題閱讀短文，這樣就可在節(jié)省閱讀時(shí)間的同時(shí)做到有的放矢。2.快速閱讀短文在明確題后問題的要求后，可以快速閱讀短文，題后容易的問題或淺顯的答案一般可以在短文中找出答案。3.通讀全文，捕捉信息在第一步和第二步的基礎(chǔ)上，可以要求學(xué)生通讀全文，細(xì)心捕捉、重點(diǎn)留意與題后問題選項(xiàng)有關(guān)的信息，并加以標(biāo)記。4.舍取答案舍取答案是指把閱讀短文時(shí)所獲取的信息與問題答案進(jìn)行匹配，根據(jù)短文的信息與選題要求選出正確答案。5.重讀全文在做完第四步之后，可以讓學(xué)生再細(xì)心閱讀短文，理解文章的深層含義，確定所選的答案準(zhǔn)確無誤。三、英語閱讀理解題答題技巧1.先讀問題，弄清考查要點(diǎn)2.快讀原文，理解大意帶著問題將短文一口氣讀完，了解短文的大意，注意捕捉與題后問題有關(guān)的信息。對大多數(shù)短文，尤其需關(guān)注第一段，或每段的第一句，該部分常常包含了全文的主要信息或作者持有的基本觀點(diǎn)，而文章的結(jié)尾部分往往是結(jié)論或結(jié)局，因此準(zhǔn)確把握首尾句就非常重要。3.細(xì)讀短文這是做英語閱讀理解題的核心步驟，學(xué)生做題時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面。（1）抓中心。（2）抓線索。（3）聯(lián)系上下句、英語語法知識、構(gòu)詞法知識分析生詞、難句。（4）注意作者所要表達(dá)的深層蘊(yùn)義。4.根據(jù)題意，確定答案5.復(fù)讀全文，驗(yàn)證答案總之，只要學(xué)生在平時(shí)的學(xué)習(xí)中，善于積累，持之以恒，熟練地掌握正確的答題技巧，學(xué)生的閱讀能力一定能夠提高，考試時(shí)閱讀理解題一定能夠取得好成績。綜合實(shí)踐活動是當(dāng)前基礎(chǔ)教育改革的一大亮點(diǎn)，它既符合世界課程改革的趨勢，又符合我國實(shí)施素質(zhì)教育的內(nèi)在要求。然而由于各地教育發(fā)展的不均衡性，課程的開展也各有千秋。農(nóng)村小學(xué)因師資力量和各種條件制約，綜合實(shí)踐活動的開展更是舉步維艱。經(jīng)過一段時(shí)間的探索，我發(fā)現(xiàn)農(nóng)村小學(xué)綜合實(shí)踐活動的現(xiàn)狀如下：（一）綜合實(shí)踐活動仍受制于課堂教學(xué)模式農(nóng)村小學(xué)由于師資力量薄弱，大都是班主任一人帶班教各門功課，即使安排了專科老師，也一人帶幾個(gè)年級，十多個(gè)班，教學(xué)任務(wù)繁重。而綜合實(shí)踐活動是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的課程，涉及大量的參觀、調(diào)查、訪問，外出接觸社會、自然，包括制作、實(shí)驗(yàn)這樣一些活動環(huán)節(jié)。這些活動很多需要在校外開展，需要有人陪同和監(jiān)督，而學(xué)校教師人數(shù)不能滿足要求，因而綜合實(shí)踐活動仍局限在課堂上、校園內(nèi)。（二）由于人文環(huán)境和條件限制，活動進(jìn)展緩慢，收獲也很有限。在素質(zhì)教育不斷深化的今天，仍存在著以分論教的現(xiàn)象。雖然綜合實(shí)踐活動是必修課，但因?yàn)槠洳豢荚?，仍有部分老師不重視，不少家長對活動也表示漠視和不解，認(rèn)為學(xué)生的課業(yè)負(fù)擔(dān)本來就很重，再搞活動分散精力，影響學(xué)習(xí)，因此在活動中不予配合和支持。加之有些家長文化素質(zhì)不高，對學(xué)生的幫助微乎其微。農(nóng)村學(xué)校圖書種類不全、數(shù)量有限，往往費(fèi)了很大勁也找不出有用的書籍。學(xué)生家中擁有電腦的也為數(shù)不多，網(wǎng)上搜集也很有限。以上種種都制約著活動的進(jìn)展。（三）綜合實(shí)踐活動越來越受學(xué)生歡迎雖然存在以上不利因素，但綜合實(shí)踐活動深受學(xué)生歡迎。小學(xué)生都有較強(qiáng)的好奇心，遇事愛問個(gè)為什么，想探個(gè)究竟。綜合實(shí)踐活動恰好為他們開辟了探究的空間。它一改以往學(xué)科課程單一的學(xué)習(xí)模式，強(qiáng)調(diào)學(xué)生親力親為，注重讓學(xué)生運(yùn)用各種方式開展有趣的活動，使他們走出課堂，走進(jìn)生活，融入社會，這對于能力尚淺又充滿好奇心的小學(xué)生來說無疑是充滿期待和挑戰(zhàn)。開展綜合實(shí)踐課以后，一位三年級的小學(xué)生對我說，我們想天天上綜合實(shí)踐課。在活動中，我也欣喜地發(fā)現(xiàn)學(xué)生活動的熱情越來越高，他們對自己感興趣的活動，能認(rèn)真地設(shè)計(jì)方案，討論活動開展的方式，及時(shí)記錄活動發(fā)現(xiàn)，積極投入活動成果展示準(zhǔn)備中。一位五年級的同學(xué)把搜集到的親情故事用稿紙密密麻麻地記錄了三篇，三位同學(xué)為了練好演講，嗓子嘶啞了，為了把親情歌曲獻(xiàn)給大家，感恩歌唱組的同學(xué)認(rèn)真地排練著……這一切都充分地顯示了綜合實(shí)踐活動倍受學(xué)生青睞。那么，如何讓綜合實(shí)踐活動這一新生，富有活力的課程在農(nóng)村得以實(shí)施，我認(rèn)為現(xiàn)在應(yīng)做好兩方面的工作：既然無法走出校園，就在課堂做好活動興趣的激發(fā)和活動方法的指導(dǎo)；既然缺乏人力，就開發(fā)家庭資源，尋求家長的支持和配合。（一）在課堂教學(xué)中，激發(fā)活動興趣，進(jìn)行必要的方法指導(dǎo)。1、引導(dǎo)學(xué)生提出感興趣的問題，開展多樣化的研究活動。興趣是最好的老師，興趣還是活動的動力，如果學(xué)生沒了興趣，活動將會變成枯燥乏味的事情而難以維持下去，更談不上收到良好的效果。但是如果選擇好了合適的活動主題學(xué)生參與的熱情就會空前高漲，綜合實(shí)踐活動也會受到事半功倍的效果。在《體驗(yàn)親情感恩父母》活動中，我尊重學(xué)生的意愿，讓他們自由組合，選擇自己感興趣的活動，并以自己喜歡的方式開展活動。詩文組、故事組、歌曲組、體驗(yàn)組相繼誕生。他們積極投入活動中，開展了調(diào)查、統(tǒng)計(jì)、訪問、搜集、觀察、體驗(yàn)等多種活動，并把活動收獲用制作故事集，講故事；制作歌曲集，學(xué)唱感恩歌曲；創(chuàng)作感恩詩歌；寫感恩日記等形式加以展示。整個(gè)活動學(xué)生興趣盎然，效果良好。我還獲得一些家長的反饋，有些孩子在活動中真切地感受到父母的辛苦，把感恩落實(shí)到行動上，主動做家務(wù)，給父母洗腳，按摩，擦皮鞋，開始說敬語，不再頂撞父母……有的學(xué)生自豪地對我說，媽媽說有這樣的女兒我就知足了，孩子你越來越懂事了?？吹胶⒆觽兊某砷L，作為綜合實(shí)踐老師我也找到了課程的價(jià)值所在。2、進(jìn)行必要的方法指導(dǎo)，為活動的有效開展鋪好路。由于在綜合實(shí)踐活動中，出現(xiàn)了大量的調(diào)查、采訪、參觀、實(shí)驗(yàn)、信息收集與整理、統(tǒng)計(jì)、分析等學(xué)習(xí)活動，就涉及到一些實(shí)踐的方法與技能的問題。因此在活動開展階段，教師要結(jié)合實(shí)例對學(xué)生進(jìn)行一定的方法與技術(shù)的培訓(xùn)，如：如何利用工具書、索引、文摘、百科全書；如何使用視聽媒體；如何進(jìn)行訪談；一個(gè)完整的調(diào)查步驟應(yīng)該怎樣設(shè)計(jì)；一個(gè)規(guī)范的調(diào)查報(bào)告基本格式是怎樣的；如何對資料做整理和分類等，以幫助學(xué)生做好在不確定環(huán)境中解決問題的準(zhǔn)備。對于訪談、調(diào)查等活動，除指導(dǎo)學(xué)生提前設(shè)計(jì)訪談表、調(diào)查表，還應(yīng)指出注意事項(xiàng)，在班中進(jìn)行演練，以防止學(xué)生膽怯，臨陣退縮。在一次，“生活中的禮儀”調(diào)查中，我先指導(dǎo)學(xué)生設(shè)計(jì)好問題，又讓學(xué)生在班中排練，評議怎樣調(diào)查才能成功。學(xué)生認(rèn)識到態(tài)度禮貌大方的重要性。通過此次演練，提高了調(diào)查的成功率。在方法指導(dǎo)上，還要正確處理教師的示范、講述與學(xué)生自主活動之間的關(guān)系，指導(dǎo)要到位，真正活動時(shí)該放手就放手。3、指導(dǎo)小組合作，保持有效的小組合作與分工首先，在開展小組活動時(shí)，教師要指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行明確分工，鼓勵(lì)各成員積極承擔(dān)責(zé)任。大家任務(wù)明確，各行其責(zé)，可以防止互相推諉，彼此依賴的問題出現(xiàn)。其次，要引導(dǎo)學(xué)生相互支持、配合。在一個(gè)小組內(nèi)，學(xué)生學(xué)習(xí)能力有強(qiáng)弱，家庭背景、學(xué)習(xí)條件也有所不同。在完成任務(wù)時(shí)，則特別需要培養(yǎng)學(xué)生的相互支持和配合的精神。大家取長補(bǔ)短，資源共享，彼此鼓勵(lì)，共同完成任務(wù)。（二）爭取家長的支持，有效地利用家庭資源。家長是重要的資源，更是教師的同盟軍。如果能爭取家長的支持，我們開展活動會變得順利些。為此，我們要加大宣傳，爭取家長的支持。我們可以通過家訪、家長會、發(fā)布告家長書向家長介紹開展綜合實(shí)踐活動課程的意義和目的，介紹綜合實(shí)踐活動的一些理念，使家長知道探究、創(chuàng)新、實(shí)踐、責(zé)任感、良好品德以及個(gè)性對學(xué)生成長的重要性，促進(jìn)家長重視孩子全面素質(zhì)的提高，促進(jìn)家長對本課程的認(rèn)同和參與。家庭蘊(yùn)含著大量的課程資源，我們還應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生開發(fā)和利用好這些資源。雖然，我們身在農(nóng)村，家長的文化素質(zhì)普遍偏低，但他們掌握著許多勞動技術(shù)（種植、養(yǎng)殖、修理、加工等），這些正是我們可以利用的資源。為此，教師可以指導(dǎo)學(xué)生制作家長資源調(diào)查表，請家長認(rèn)真填寫，進(jìn)行家長資源的收集。并對收集到的情況進(jìn)行分類整理，以便進(jìn)行有針對性的查詢。在家長資源調(diào)查表中，我們可以從興趣、技術(shù)、才能、經(jīng)驗(yàn)等多方面進(jìn)行調(diào)查，還可以加上爭求家長做課外輔導(dǎo)員的請求，以便得到一些家長的支持，使課外活動得以順利進(jìn)行。綜合實(shí)踐活動課程是一個(gè)引人入勝的領(lǐng)域。它為學(xué)生的發(fā)展提供了廣闊的空間，學(xué)生在這里真正成了學(xué)習(xí)的主人，成了小小研究者。為了孩子的未來，為了未來的小主人，我們期盼學(xué)校、社會、家庭的大力支持，為綜合實(shí)踐活動的有效開展創(chuàng)造條件。而綜合實(shí)踐活動的有效開展必將使綜合實(shí)踐活動課程成為培養(yǎng)未來高素質(zhì)創(chuàng)新人才的搖籃。電子病歷護(hù)理文件書寫規(guī)范電子病歷護(hù)理文件書寫規(guī)范電子病歷護(hù)理1電子病歷護(hù)理文書書寫規(guī)范(試行)電子病歷護(hù)理文書書寫規(guī)范2目錄基本要求294s體溫單醫(yī)囑單/醫(yī)囑執(zhí)行單護(hù)理記錄單護(hù)理計(jì)劃單健康教育計(jì)劃單目錄3基本要求電子護(hù)理文書是護(hù)士在護(hù)理活動過程中,使用醫(yī)院信息系統(tǒng)所生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的病歷資料,是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理級別,對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄基本要求4基本要求電子護(hù)理文書錄入應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。護(hù)理文書書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其它病歷資料有機(jī)結(jié)合,保持醫(yī)療文書與護(hù)理文書的一致性2、電子病歷錄入應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語,要求表述準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。基本要求5基本要求3、記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字,記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)采用24小時(shí)制,計(jì)量單位采用中華人民共和國法定的計(jì)量單位4、操作人員設(shè)置相應(yīng)權(quán)限;登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄操作并予確認(rèn),操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)。5、電子病歷系統(tǒng)設(shè)置護(hù)理人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。(1)實(shí)習(xí)/進(jìn)修護(hù)士、規(guī)培/試用期護(hù)士記錄的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)理人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)基本要求6基本要求(2)進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由所在科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況,提出申請,由護(hù)理部、科教科認(rèn)定、登記備案,方有資質(zhì)書寫護(hù)理文書。(3)上級護(hù)士有審閱修改下級護(hù)士病歷的責(zé)任,修改時(shí)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息?；疽?基本要求6、因搶救急危重患者,未能及時(shí)書寫搶救記錄,責(zé)任護(hù)士/值班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并注明補(bǔ)記時(shí)間。7、急診護(hù)理記錄:對收入急診搶救患者以及留察期間患者,應(yīng)當(dāng)書寫護(hù)理觀察記錄?；疽?體溫單1、體溫單40-42度之間填寫2、體溫監(jiān)測頻次與繪制;3、脈搏監(jiān)測頻次與繪制4、呼吸監(jiān)測頻次與繪制5、呼吸欄以下項(xiàng)目的填寫8體溫單9體溫單體溫單40℃~42℃之間填寫編號項(xiàng)目繪制備注入院/轉(zhuǎn)入時(shí)間紅色時(shí)間系統(tǒng)自動生成,可以修改手術(shù)天數(shù):第2次/第1次,至14日手術(shù)/分娩紅色急性傳染病的患病日數(shù)出院/死亡時(shí)間紅色死亡時(shí)間與醫(yī)囑一致填寫匯報(bào)記錄,注明請假原因請假、外出、拒測藍(lán)色不與患者體溫、脈搏前后連線體溫單10體溫單一體溫頻次體溫監(jiān)測頻率與繪制時(shí)間編號項(xiàng)目頻次(次/舊日)繪制時(shí)間備注般患者8:00-16:002|新人、轉(zhuǎn)入、分婉、手術(shù)44:008:00-16:0020:003口溫≥37.3℃,且≤39℃44:008:00-16:0020:00口溫≥391℃,且≤1℃64:008:00-12:00-16:00-20:0024:00口溫≥41.1℃,且≤35℃24(1小時(shí)/次)4:008:0012:016:00200-240余下體溫值寫在護(hù)理記錄續(xù)頁病危、特級護(hù)理4:00-8:0012:00-16:00-20:00-24:00病重、I級護(hù)理44:00-8:00-16:0020:00體溫單一體溫頻次11電子病歷護(hù)理文件書寫規(guī)范課件12電子病歷護(hù)理文件書寫規(guī)范課件13電子病歷護(hù)理文件書寫規(guī)范課件14電子病歷護(hù)理文件書寫規(guī)范課件15電子病歷護(hù)理文件書寫規(guī)范課件16電子病歷護(hù)理文件書寫規(guī)范課件17電子病歷護(hù)理文件書寫規(guī)范課件18電子病歷護(hù)理文件書寫規(guī)范課件19電子病歷護(hù)理文件書寫規(guī)范課件20電子病歷護(hù)理文件書寫規(guī)范課件21電子病歷護(hù)理文件書寫規(guī)范課件22電子病歷護(hù)理文件書寫規(guī)范課件23電子病歷護(hù)理文件書寫規(guī)范課件24電子病歷護(hù)理文件書寫規(guī)范課件25電子病歷護(hù)理文件書寫規(guī)范