切開(kāi)、分離、止血、打結(jié)、剪線、縫合

軟組織切開(kāi)術(shù)切開(kāi)術(shù)包括切開(kāi)、止血、結(jié)扎和縫合四部分。詳見(jiàn)下述。一、切開(kāi)任何一種手術(shù)，首先須行切開(kāi)。其目的是為了充分顯露視野，便于操作。.目的要求較理想的切口應(yīng)符合下列要求：①顯露病灶充分，能直達(dá)手術(shù)區(qū)，且便于延長(zhǎng)；⑦組織損傷少，不切斷重要的血管和神經(jīng)；④顏面切12應(yīng)照顧美觀；④操作簡(jiǎn)單，切開(kāi)縫合所需時(shí)間短。.切開(kāi)方法（1）皮膚切開(kāi)：選擇好切口的部位、方向、長(zhǎng)度，必要時(shí)亦可在皮膚用美蘭作一標(biāo)線。用左手固定皮膚，右手下刀，刀片與皮膚要垂直，避免向兩側(cè)偏斜，刀柄與皮膚呈45角。（2）皮下切開(kāi)：沿皮膚切口深入達(dá)皮下組織的全層，兩端可用剪刀剪開(kāi)。（3）肌肉分開(kāi)：沿肌纖維反復(fù)用刀柄、血管鉗、拉鉤或手指分離。需切斷者，分別用兩把止血鉗夾持，在鉗聞?dòng)玫痘蚣羟袛啵瑪喽擞镁€結(jié)扎。3.注意事項(xiàng)。（1）切口大學(xué)要適當(dāng)，過(guò)大則造成不必要的損傷，過(guò)小則達(dá)不到充分顯露。（2）皮膚切開(kāi)，手術(shù)刀刃須與皮膚垂直，防止偏斜（個(gè)別手術(shù)例外），力求一次完成。（3）皮下組織在同一深度全層切開(kāi)，邊緣整齊。皮膚和皮下組織切開(kāi)后，須按解剖層次逐層切開(kāi)。對(duì)深筋膜、腱膜，應(yīng)先切小口，用止血鉗在其下面分離后，再用剪刀剪開(kāi)。并注意保持切口從外向內(nèi)大小一致。（二）分離是顯露和切除病變組織的重要步驟，應(yīng)在組織間隙和疏松結(jié)締組織層內(nèi)進(jìn)行。.目的要求操作方便，損傷小，出血少。熟悉局部解剖，操作準(zhǔn)確、精細(xì)。.分離方法銳性分離：用手術(shù)刀或剪直接沿組織問(wèn)隙割剪，對(duì)組織損傷小，但必須在直視下操作。鈍性分離：用刀柄、剝離子、手指或借剪、血管鉗的張開(kāi)力進(jìn)行分離。適用于分離正常肌肉，良性腫瘤包膜等。.注意事項(xiàng)：在分離時(shí)，不可損傷較大血管和神經(jīng)及肌性管道。遇到有噴射性出血，視為大血管損傷，應(yīng)立即停止分離，吸進(jìn)血液，采取有效的止血方法。（三）止血1.目的要求（1）防止病人失血過(guò)多（2）手術(shù)野暴露清晰，避免誤傷重要臟器，有利于手術(shù)順利進(jìn)行。（3）止血必須完全、徹底。.止血方法（1）壓迫止血：用于毛細(xì)血管滲血。用溫鹽水紗布在出血處壓迫2-3分鐘，即可止血。（2）鉗夾止血：用于小血管出血。用血管鉗夾住出血點(diǎn)，持續(xù)一定的時(shí)問(wèn)，松開(kāi)后即可止血；亦可用鉗夾結(jié)扎止血。（3）結(jié)扎止血：用于明顯的血管出血或臟器出血。分單純結(jié)扎或貫穿結(jié)扎兩種。單純結(jié)扎是用絲線在血管鉗下面的血管或組織上結(jié)扎；貫穿結(jié)扎是用縫針將絲線穿過(guò)血管端或組織，繞過(guò)一側(cè)，再穿過(guò)血管端或組織，在另一側(cè)結(jié)扎。（4）局部藥物止血：用于皮膚小范圍出血，可用止血藥物撒在出血處，如云南白藥等，外蓋敷料。若是脾、肝、胰等實(shí)質(zhì)性臟器滲血，可將促凝物質(zhì)如明膠海綿、纖維蛋白泡沫體、氧化纖維等，貼敷滲血表面，用于紗布?jí)浩葦?shù)分鐘或縫合固定即可止血。.注意事項(xiàng)（1）結(jié)扎止血時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確地夾住出血點(diǎn)，夾組織不宜過(guò)多；結(jié)扎時(shí)應(yīng)將鉗端露出，扎線必須完壘縛住需結(jié)扎的血管和組織。（2）在扎線打結(jié)時(shí)，需稍放開(kāi)止血鉗，等結(jié)扣收緊時(shí)再完全放開(kāi)，以防止血管脫掉和結(jié)扎不緊。（3）結(jié)扎時(shí)用力要適當(dāng)，過(guò)小扎不緊，過(guò)大則會(huì)使扎線拉斷，或使血管壁壞死，發(fā)生繼發(fā)性出血。（4）在退縮組織內(nèi)的出血點(diǎn)，不能把扎線打成滑結(jié)、假結(jié)，以防自行松解或脫落。（四）打結(jié)打結(jié)是外科手術(shù)最基本的操作方法，必須熟練掌握。目的要求操作正確，不使扎線滑脫，以免引起繼發(fā)性大出血。手法正確，結(jié)扎牢固。手術(shù)基本操作【學(xué)習(xí)目的和要求】.強(qiáng)化正確使用常用手術(shù)器械的方法。.掌握組織切開(kāi)、分離、止血、結(jié)扎、縫合等手術(shù)基本操作方法。.了解選擇皮膚切口的基本原則?！酒鞑摹渴中g(shù)刀、血管鉗、手術(shù)鑷、縫合針和縫合線、持針鉗、紗布、紗布?jí)|、蠟塊、驅(qū)血帶、充氣止血帶、明膠海綿等。第一節(jié)組織切開(kāi)切開(kāi)（incision）是外科手術(shù)的第一步，也是外科手術(shù)最基本的操作之一。（一）皮膚切口選擇的基本原則手術(shù)時(shí)充分顯露，是手術(shù)能否順利進(jìn)行的關(guān)鍵，手術(shù)野的充分顯露，以作好適宜切口為前提。適宜切口，應(yīng)符合下列要求。.切口應(yīng)選擇在病變附近，能充分顯露手術(shù)野，直達(dá)手術(shù)區(qū)域，并便于必要時(shí)延長(zhǎng)切口。.皮膚切開(kāi)時(shí)應(yīng)盡量與該部位的血管和神經(jīng)路徑相平行，組織損傷少，避免損傷重要的血管和神經(jīng)。.愈合后不影響生理功能①避開(kāi)負(fù)重部位，如手的掌面、足底部和肩部等，以防負(fù)重時(shí)引起瘢痕疼痛。②顏面及頸部切口須考慮與皮紋是否一致，以減少愈合后的瘢痕。③避免縱形切口超過(guò)關(guān)節(jié)，遇關(guān)節(jié)手術(shù)可作橫切口或S形切口，以免瘢痕攣縮而影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。.切開(kāi)操作簡(jiǎn)單，經(jīng)過(guò)的組織層次少，縫合切口所需時(shí)間短。（二）皮膚切開(kāi)注意事項(xiàng).切口大小應(yīng)以方便手術(shù)操作為原則。切口過(guò)大造成不必要的組織損傷；切口過(guò)小會(huì)影響手術(shù)操作，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，故在術(shù)前應(yīng)作好手術(shù)切口的設(shè)計(jì)。.切開(kāi)時(shí)用力要適當(dāng)，手術(shù)刀刃須與皮膚垂直，以防斜切，以免縫合時(shí)不易完全對(duì)合。.切開(kāi)力求一次完成，避免中途起刀再切，特別是在同一平畫上多次切開(kāi)，可造成切緣不整齊和過(guò)多損傷組織。電刀切割時(shí)，不可在一點(diǎn)上燒灼過(guò)久，以免灼傷皮緣。.應(yīng)技解剖學(xué)層次逐層切開(kāi)，并保持切口從外到內(nèi)大小一致。（三）皮膚及軟組織切開(kāi)皮膚切開(kāi)時(shí)，手術(shù)者右手執(zhí)刀，左手拇指和示指分開(kāi)，固定并繃緊切口上端兩側(cè)的皮膚（較大的切口，由手術(shù)者與助手分別用左手壓在切口兩旁或切口上、下極將皮膚固定）；手術(shù)刀的刀腹與皮膚垂宜，防止斜切。刀切入皮膚后以刀腹繼續(xù)切開(kāi)，達(dá)到預(yù)計(jì)之皮膚切口終點(diǎn)時(shí)又將刀漸豎起呈垂直狀態(tài)而終止，這樣可避免切口兩端呈斜坡形狀。切開(kāi)時(shí)要掌握用刀力量，力求一次切開(kāi)全層皮膚，使切口呈線狀，切口邊緣平滑。皮下組織可與皮膚同時(shí)切開(kāi)。若皮下組織切開(kāi)長(zhǎng)度較皮膚切口為短，則可用剪刀剪開(kāi)。切開(kāi)皮膚和

皮下組織后，隨即用手術(shù)巾保護(hù)切口周圍皮膚，以減少在手術(shù)操作時(shí)，器械和手同皮膚的接觸機(jī)會(huì)，從而避免帶入細(xì)菌（圖6-1）。皮膚及皮下組織切開(kāi)后，按解剖學(xué)層次依次切開(kāi)，注意防止損傷主要神經(jīng)、血管及深部組織器官，如切開(kāi)腹膜時(shí)要防止損傷腹腔內(nèi)臟器。切開(kāi)腹膜時(shí)應(yīng)采取妥善保護(hù)措施以防損傷內(nèi)臟和大網(wǎng)膜（圖6-2）。如果用高頻電刀作皮膚及軟組織切開(kāi)，要先用手術(shù)刀切開(kāi)皮膚3mm深，擦去血液，再改用電刀切割，這樣不會(huì)損傷皮緣。對(duì)直徑＜2mm的小血管可直接切割，不需要用電凝止血；＞2mm的小血管，可先在預(yù)定要切剖的兩邊組織電凝后再切斷。用電刀切割時(shí)，輸出強(qiáng)度均不能過(guò)大，以盡量減輕組織損傷。（四）管腔切開(kāi)作胃、腸、膽管和輸尿管等管腔切開(kāi)時(shí)，因管腔內(nèi)可能存在污染物或感染性液體，須用紗布保護(hù)準(zhǔn)備切開(kāi)臟器或組織部位的四周，在擬作切口的兩側(cè)各縫一牽引線并保持張力，逐層用手術(shù)刀或電刀切開(kāi)，出血點(diǎn)用細(xì)絲線結(jié)扎或電凝止血?？蛇吳虚_(kāi)，邊由助手用吸引器吸出腔內(nèi)液體以免手術(shù)野污染（圖6-3）。圖6力正確的管腔切開(kāi)法圖6力正確的管腔切開(kāi)法胃切開(kāi)膽管切開(kāi)第二節(jié)組織分離技術(shù)分離（dissection）是顯露深部組織和切除病變組織的重要步驟。一船按照正常組織層次，沿解剖間隙進(jìn)行，不僅容易操作，而且出血和損傷較少。局部有炎癥或瘢痕時(shí)，分離比較困難，要特別細(xì)致地分離，注意勿傷及鄰近器官。按手術(shù)需要進(jìn)行分離，避免過(guò)多和不必要的分離，并力求不留殘腔，以免滲血、滲液積存，甚至并發(fā)感染，影響組織愈合。常用分離方法有銳性分離和鈍性分離兩種，可視情況靈活使用。不論采用哪種方法，首先必須熟悉局部解剖關(guān)系。（一）銳性分離銳性分離（sharpdissection）是用手術(shù)刀或剪刀在直視下作細(xì)致的切割與剪開(kāi)。此法對(duì)組織損傷最小，適用于精細(xì)的解剖和分離致密組織。用刀分離時(shí)先將組織向兩側(cè)拉開(kāi)使之緊張，再用刀沿組織間隙作垂直、短距離的切割（圖6-4）。用剪分離時(shí)先將剪尖伸入組織間隙內(nèi)，不宜過(guò)深，然后張開(kāi)剪柄分離組織，看清楚后再予以剪開(kāi)（圖6-5）。分離較堅(jiān)韌的組織或帶較大血管的組織時(shí)，可先用兩把血管鉗逐步夾住要分離的組織，然后在兩把血管鉗間切斷。圖卜4用手術(shù)刀I進(jìn)行銳性分離圖用蛆織剪進(jìn)行銳性分離（二）鈍性分離鈍性分離（bluntdissection）是用血管鉗、手術(shù)刀柄、剝離子或手指進(jìn)行（圖6-6）。此法對(duì)組織損傷大，但較為完全，適用于疏松結(jié)締組織、器官間隙、正常肌肉、腫瘤包膜等部位的分離。鈍性分離方法是將這些鈍性器械伸入疏松的組織間隙，用適當(dāng)力量輕輕地逐步推開(kāi)周圍組織，但切忌粗暴，防止重要組織結(jié)構(gòu)的損傷和撕裂；手指分離可在非直視情況下進(jìn)行，借助于手指的‘感覺(jué)”來(lái)分離病變周圍的組織。圖用手指進(jìn)行鈍性分離需要說(shuō)明的是，近年來(lái)許多醫(yī)生習(xí)慣用電刀進(jìn)行分離。電刀在工作狀態(tài)時(shí)可用于銳性分離，在切割時(shí)，切割面具有部分電凝止血作用，特別適用于切割血供豐富的軟組織，如肌肉、胃腸道壁。電刀在非工作狀態(tài)時(shí)可用于鈍性分離，必要時(shí)還可用電凝止血。上述功能合理交替使用，使手術(shù)野無(wú)滲血而且清晰可辨，縮短了手術(shù)時(shí)間。第三節(jié)局部止血法手術(shù)過(guò)程中的組織切開(kāi)、分離等都會(huì)引起出血。及時(shí)完善的止血（hemostasis），既能減少失血量，保持手術(shù)野清晰，還可避免術(shù)后出血與繼發(fā)感染，是一項(xiàng)最重要的基本操作。外科醫(yī)生控制出血的能力是衡量其技術(shù)熟練與否的標(biāo)準(zhǔn)之一。（一）壓迫止血法手術(shù)中有較廣泛的毛細(xì)血管出血或滲血時(shí)，可用紗布或40?50℃的濕鹽水紗布?jí)浩戎寡?。加壓需有足夠的時(shí)間，一般需2-5分鐘，垂直移去紗布，必要時(shí)重復(fù)2?3次。較大血管出血，一時(shí)又無(wú)法顯露出血血管時(shí)，也可用紗布暫時(shí)壓迫止血，然后在辨明出血的血管后，再采用其他方法止血，以免造成失血過(guò)多。下列幾種方法也屬于壓迫止血法的范疇。.熱鹽水紗布填塞當(dāng)術(shù)中有大量出血而且病人又處于危急狀態(tài)，用其他止血方法不能止血時(shí)，可用熱鹽水紗布條或紗布?jí)|填塞壓迫止血，根據(jù)情況可在術(shù)后48小時(shí)，最遲不超過(guò)7天，一次或分次將填塞紗布條或紗布?jí)|緩緩取出，注意取出過(guò)早可再度出血；過(guò)晚又易并發(fā)感染。.止血帶止血法止血帶有充氣止血帶和橡皮驅(qū)血帶二種，充氣止血帶是由氣囊、壓力表和袖帶組成。止血帶止血常用于矯形外科的四肢手術(shù)，特別是手、前臂或足部手術(shù)，術(shù)中無(wú)出血，使手術(shù)野清晰。以手部手術(shù)為例，可先在上臂中、下1/3處置一充氣止血帶，帶下應(yīng)用平整紗布?jí)|好，待切口線設(shè)計(jì)好后，將手與前臂用紗布作簡(jiǎn)單的包裹，然后用橡皮驅(qū)血帶自手指纏繞到肘關(guān)節(jié)以上，將充氣止血帶打氣至氣壓顯示33.3?40kPa（下肢打氣至氣壓顯示53.3?80kPa）。用敷料鉗夾閉橡皮管，使其繼續(xù)維持壓力。再將橡皮驅(qū)血帶松開(kāi)拆除，即可進(jìn)行手術(shù)。記錄止血帶充氣的時(shí)間。一次充氣持續(xù)時(shí)間以不超過(guò)1?1.5小時(shí)為宜。如需繼續(xù)使用，可排氣數(shù)分鐘，使手部血循環(huán)恢復(fù)以后，再重新按上述步驟充氣。如無(wú)充氣止血帶，可在橡皮驅(qū)血帶纏繞驅(qū)血以后，將其余部分纏于前臂或肘上，用紗布條將其扎緊即可，但這種做法有一定的盲目性，對(duì)橡皮驅(qū)血帶的壓力大小不易掌握，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可造成神經(jīng)壓迫損傷，須特別注意。利用止血帶的原

理，亦可在其他手術(shù)中臨時(shí)制止大出血或預(yù)防大出血，可用手指或血管阻斷帶（或無(wú)損傷血管鉗）阻斷主要的供血血管，如肝切除時(shí)常溫下第一肝門阻斷術(shù)（Pringle手法）（圖6-7）。圖用手指法阻斷第一肝門血管（二）結(jié)扎止血法結(jié)扎止血法是指用血管鉗鉗夾出血部位的血管，然后予以結(jié)扎或縫扎（圖6-8）。此法在手術(shù)中最為常用，也是最有效的止血方法?？p扎主要是為了避免結(jié)扎線脫落，或因?yàn)閱渭兘Y(jié)扎有困難，常用“8字縫合或貫穿縫合的方法（見(jiàn)縫合節(jié)）。出血時(shí)必須看清出血的血管，然后進(jìn)行鉗夾。難以顯露出血血管時(shí)，可用紗布暫時(shí)壓迫后再用血管鉗鉗夾，盡可能一次夾住，不宜鉗夾血管以外過(guò)多組織，更不能盲目亂夾。較穩(wěn)妥的方法是在切斷血管之前預(yù)先結(jié)扎血管，然后再切斷。例如，在處理大、中血管時(shí)，可先游離一小段，再用兩把血管鉗夾住擬切斷血管的兩端，然后在兩把血管鉗之間切斷，血管兩斷端分別結(jié)扎（圖6-9）；在處理重要部位的血管時(shí)，也可以在游離血管后，用血管鉗或直角鉗繞血管后壁兩次帶線結(jié)扎擬切斷血管的兩端，再?gòu)膬山Y(jié)扎線之間剪斷血管（圖6-10）。圖B-9血營(yíng)鉗夾、切斷、結(jié)扎^6-10血管帶線給扎、鉗夾、切斷（三）止血?jiǎng)┚植恐寡ㄖ寡獎(jiǎng)┚植恐寡ㄊ侵赣镁植恐寡獎(jiǎng)└采w一般方法難以止血的創(chuàng)面，如肝臟、骨質(zhì)等的滲血，起到局部止血的作用。常用促凝物質(zhì)如明膠海綿、纖維蛋白泡沫體、氧化纖維素、膠原絲等均為局部止血?jiǎng)┑幕境煞帧Ｆ渥饔迷硎菫榇龠M(jìn)血液凝固和提供凝血塊支架。這些物質(zhì)能逐漸分解吸收，損傷的血管還可能恢復(fù)通暢。但使用時(shí)這些促凝劑容易吸附滲血或被滲血推離傷口。為此，要用干紗布?jí)浩葦?shù)分鐘或縫合固定，使之貼附于傷口組織而起止血作用。骨髓腔出血，可用骨蠟封閉出血處止血。手術(shù)部位注射腎上腺素，可促使血管收縮，減少切開(kāi)后的出血。但此法可增加傷口感染機(jī)會(huì)，有時(shí)也會(huì)影響心臟功能。3%雙氧水注入滲血?jiǎng)?chuàng)面，再用干紗布?jí)浩?，因局部氧化生熱產(chǎn)生泡沫，可有促使局部血液凝固的作用。（四）電凝止血法電凝止血法是指高頻電流可以凝結(jié)小血管而止血，實(shí)際上是電熱作用使血流凝結(jié)，這種方法可以使小塊