創(chuàng)傷與多發(fā)創(chuàng)傷病人的急救護理(中國醫(yī)大《急救護理學》課件)

創(chuàng)傷與多發(fā)創(chuàng)傷病人的急救護理(中國醫(yī)大《急救護理學》課件)創(chuàng)傷與多發(fā)創(chuàng)傷病人的

急救護理

中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

急診科張波概述隨著工業(yè)交通的現(xiàn)代化，創(chuàng)傷對人類提出了巨大的挑戰(zhàn)。在美國，創(chuàng)傷死亡是44歲以下首位死因。在我國城市，創(chuàng)傷是第五位死因，在農(nóng)村則為第四位死因，可見創(chuàng)傷對人類的生存和健康已構(gòu)成了巨大的威脅。因此，傷后盡快開始處理傷員對傷員的存活至關重要。一、創(chuàng)傷的概念創(chuàng)傷(trauma)有廣義和狹義之分，廣義是指機械、物理、化學或生物等因素造成的機體損傷。狹義是指機械性致傷因素作用于機體造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙。嚴重者涉及心、肺、腦、肝、腎等重要臟器而危及生命。本章主要介紹狹義的創(chuàng)傷。二、創(chuàng)傷分類（一）按致傷原因分類1．刺傷因銳器所致的組織損傷。刺傷的特點是傷口小而深，可刺到深部體腔，而只有很小的皮膚損傷。刺傷內(nèi)臟，可引起體腔內(nèi)大量出血、穿孔；刺人心臟，可立即致死。刺傷一般污染輕，如不傷及重要血管與內(nèi)臟，治愈較快。第一節(jié)創(chuàng)傷分類（一）按致傷原因分類2．火器傷由槍、炮、火箭等用火藥作動力的武器發(fā)射的投射物所致的損傷，包括彈丸傷和彈片傷。第一節(jié)創(chuàng)傷分類（一）按致傷原因分類3．擠壓傷人體肌肉豐富的肢體，受重物長時間擠壓(一般1～6小時)造成一種以肌肉為主的軟組織創(chuàng)傷。受擠壓的肌肉因缺血壞死，有的因肌肉壞死逐漸由結(jié)締組織代替而發(fā)生攣縮。第一節(jié)創(chuàng)傷分類（一）按致傷原因分類3．擠壓傷在受到嚴重擠壓的傷員中，除局部病變外，還可發(fā)生擠壓綜合征，即以肌紅蛋白尿和高血鉀為特征的急性腎功能衰竭及休克。擠壓傷和擠壓綜合征是同一種傷因的嚴重度不同的表現(xiàn)。第一節(jié)創(chuàng)傷分類（一）按致傷原因分類4．玻璃碎片傷(glassfragmentinjury)簡稱“玻片傷”。因飛散的碎玻璃擊中人體而造成的損傷。其傷情和發(fā)生率與玻璃片質(zhì)量、撞擊速度和撞擊部位有關。第一節(jié)創(chuàng)傷分類（一）按致傷原因分類5．鈍挫傷(contusion)因鈍性暴力作用而引起的軟組織閉合性損傷。當鈍器作用于體表的面積較大時，其力的強度不足以造成皮膚破裂，但卻能造成其下的皮下組織、肌肉和小血管甚至內(nèi)臟損傷，表現(xiàn)為受傷部位腫脹、疼痛和皮下瘀血，嚴重者可發(fā)生肌纖維撕裂和深部血腫。如致傷暴力螺旋方向，則引起捻挫傷，損傷程度將更重。二、創(chuàng)傷分類（二）按創(chuàng)傷有無傷口分類1．閉合傷(closedinjury)皮膚保持完整性，表面無傷口者。如挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關節(jié)脫位和半脫位、閉合性骨折和閉合性內(nèi)臟傷等。第一節(jié)創(chuàng)傷分類（二）按創(chuàng)傷有無傷口分類1．閉合傷(closedinjury)傷情并不一定很輕，其難點在于確定有無體腔臟器損傷。如腹部閉合傷，可能引起腹內(nèi)空腔或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷。閉合性胸部傷，可引起胸腔內(nèi)器官損傷，如肺破裂、血胸、氣胸。閉合性顱腦傷，可發(fā)生腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫。第一節(jié)創(chuàng)傷分類（二）按創(chuàng)傷有無傷口分類2．開放傷有皮膚完整性遭到破壞，甚至可引起深部器官損傷者，如擦傷、撕裂傷、切割傷、砍傷、刺傷、火器傷等。開放傷有外出血，受傷時細菌侵人，感染機會增多。第一節(jié)創(chuàng)傷分類（二）按創(chuàng)傷有無傷口分類2．開放傷按有無穿透體腔分：(1)非穿透傷：投射物穿入體壁而未穿透體腔的損傷。(2)穿透傷：投射物穿透體腔(顱腔、胸腔、腹腔、盆腔、脊髓腔、關節(jié)腔等)而造成的臟器和組織損傷。多為重傷。二、創(chuàng)傷分類（三）按受傷部位分類根據(jù)損傷的解剖部位可分為頭部傷、頜面部傷、頸部傷、胸部傷、骨盆部(或泌尿生殖系)傷、上肢傷和下肢傷。二、創(chuàng)傷分類（四）按傷情輕重和需要緊急救治先后分類1．輕傷主要是局部軟組織傷，暫時失去作業(yè)能力，無生命危險，或只需小手術者。一般為輕微的撕裂傷和扭傷。2．中等傷主要是廣泛軟組織傷、四肢長骨骨折及一般的腹腔臟器傷等，但一般無生命危險。3．重傷指危及生命或治愈后有嚴重殘疾者，如嚴重休克，內(nèi)臟傷而有生命危險者。三、易混淆的概念1.多發(fā)傷：指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命的。常伴有大出血、休克和嚴重的生理功能紊亂，從而危及生命。診斷時必須作全面檢查，以免漏診。治療上，首先是保全生命，其次是保全肢體。三、易混淆的概念2.多處傷：指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷。如一個肢體有兩處以上的骨折，一個臟器有兩處以上的裂傷。包括腹部肝脾損傷、小腸多處穿孔、上肢多處彈片傷、體表多處裂傷等。戰(zhàn)傷統(tǒng)計時，常將多發(fā)傷與多處傷合稱為多處傷。此時主要指某傷員同時有兩處以上部位受傷。三、易混淆的概念3．多系統(tǒng)傷：多個重要生命系統(tǒng)(如神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、內(nèi)分泌等系統(tǒng))同時發(fā)生損傷。嚴重創(chuàng)傷，特別是多發(fā)傷，常表現(xiàn)為多系統(tǒng)傷，如嚴重肺損傷合并大血管傷，創(chuàng)傷分類統(tǒng)計時，一般不作為專門的分類詞應用。三、易混淆的概念4．聯(lián)合傷：指同一致傷因素所引起的兩個相鄰部位的連續(xù)性損傷。常見的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等。聯(lián)合傷從狹義上講是指胸腹聯(lián)合傷，因為胸腹兩個解剖位置僅以膈肌相隔，有時腹部傷是否累及胸部或胸部傷是否累及腹部在診斷上很困難，因此，往往把此兩處傷稱為聯(lián)合傷。從廣義上講聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷。三、易混淆的概念5．合并傷：兩處以上損傷時，除主要較重的損傷外的其他部位較輕的損傷。如嚴重顱腦傷合并肋骨骨折，肋骨骨折為合并傷；肝破裂合并脾臟被膜下血腫，脾臟被膜下血腫為合并傷等。通常不作為分類詞應用。三、易混淆的概念6．復合傷(combinedinjuries)：兩種以上致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷。如原子彈爆炸產(chǎn)生物理、化學、高溫、放射等因子所引起的創(chuàng)傷是一個典型的復合傷。四、病理生理1．致傷因素與臨床特征多發(fā)傷因創(chuàng)傷部位多，傷情嚴重，組織破壞廣泛，生理擾亂大。尤其鈍性傷往往比貫穿傷的傷情更嚴重而復雜。不同的致傷因素將引起不同的病理特征。四、病理生理1．致傷因素與臨床特征多發(fā)傷因創(chuàng)傷部位多，傷情嚴重，組織破壞廣泛，生理擾亂大。尤其鈍性傷往往比貫穿傷的傷情更嚴重而復雜。不同的致傷因素將引起不同的病理特征。四、病理生理1．致傷因素與臨床特征較局限的沖擊：常致腹內(nèi)空腔臟器傷，如小腸撞擊在脊柱前所致的穿孔、斷裂、腸系膜血管破裂等。但有時致傷暴力作用的部位與方式不易判斷，亦有在很輕微的創(chuàng)傷情況下，如平地跌倒、從自行車跌下等，當時未發(fā)現(xiàn)嚴重創(chuàng)傷，但隨后卻出現(xiàn)嚴重情況，如肝脾延遲性破裂，胸腔、顱內(nèi)延遲性出血等。四、病理生理2．機體應激反應劇烈由于多發(fā)傷失血，導致低血容量性休克，頸動脈竇及主動脈壁壓力感受器興奮，通過中樞興奮交感一腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，釋放去甲腎上腺素和腎上腺素，使心跳加快加強，提高心排出量。外周小血管收縮，內(nèi)臟、皮膚及四肢血流量減少，血管內(nèi)外的體液轉(zhuǎn)移來調(diào)節(jié)心血管的功能和補償血容量的變化，以保證心腦能得到較好的血液灌注。四、病理生理2．機體應激反應劇烈低血容量又使腎血流量減少，激活腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)，促進腎小管對鈉的重吸收和增加排鉀，從而促進水份的重吸收；另外，下丘腦一垂體系統(tǒng)分泌大量的抗利尿激素，促進遠端腎小管對水的重吸收，與醛固酮協(xié)同作用維持血容量。四、病理生理2．機體應激反應劇烈這些應激反應在短時間內(nèi)對機體有利，但如失血量大，持續(xù)時間長，失血得不到及時糾正，上述保護性措施減弱和血管收縮延長，組織在低灌注狀態(tài)下所形成的毒性物質(zhì)，如緩激肽、5-羥色氨、血栓素、前列腺素等，使毛細血管通透性增加，導致循環(huán)體液進一步丟失。四、病理生理2．機體應激反應劇烈由于缺氧，ATP減少，鈉泵衰竭，又使細胞內(nèi)液增加，因此造成嚴重血容量丟失，外周循環(huán)灌注低下，使血流動力學受損。四、病理生理3．免疫功能抑制，易繼發(fā)感染機體遭受嚴重創(chuàng)傷后，破壞的組織激活血管活性介質(zhì)及活性裂解產(chǎn)物，導致異常炎性反應，抑制免疫功能，尤其是細胞免疫功能。主要表現(xiàn)在創(chuàng)傷早期外周血中出現(xiàn)大量幼稚型單核細胞，巨噬細胞趨化性、吞噬功能、殺菌活性能力明顯下降。四、病理生理3．免疫功能抑制，易繼發(fā)感染近年研究證明，創(chuàng)傷早期繼發(fā)感染來源于腸腔。正常腸道內(nèi)寄生著厭氧菌及革蘭陰性菌和革蘭陽性菌構(gòu)成腸道微生物，由于嚴重創(chuàng)傷后出血性休克引起腸粘膜缺血水腫，局部壞死，腸道機械屏障遭到破壞，腸道內(nèi)細菌穿過腸粘膜上皮細胞或間隙進入固有層，侵入淋巴、血流并擴散至全身，這個過程叫“細菌移位”。腸源性感染多為兩種以上的細菌混合感染。四、病理生理4．高代謝狀態(tài)創(chuàng)傷后高代謝是機體在遭受燒傷、創(chuàng)傷、大手術和大出血等情況下發(fā)生的一種應激性反應。多發(fā)傷后代謝的改變主要是由于失血性休克及創(chuàng)傷應激反應引起的。常在傷后第三天出現(xiàn)高代謝反應，可持續(xù)14～21天。四、病理生理4．高代謝狀態(tài)高代謝反應包括心血管和代謝的變化，一般表現(xiàn)為心率加快，心輸出量增加，外周循環(huán)阻力下降，血中白細胞增加，靜息能耗增加，氧耗量增加，糖類、脂類和氨基酸的利用增加；糖代謝紊亂，糖原分解、脂肪動員，血糖升高；肌肉蛋白嚴重分解，尿氮丟失，血尿素氮升高，負氮平衡顯著。因此，高代謝狀態(tài)若不控制，將發(fā)展成為多器官功能衰渴。四、病理生理5．易發(fā)生多器官功能衰竭多發(fā)傷病人在休克基礎上合并感染易發(fā)生多器官功能衰竭。多器官功能衰竭是指傷前器官功能良好的健康人群受到嚴重創(chuàng)傷后，在治療過程中序貫發(fā)生的兩個或兩個以上的器官功能衰竭。四、病理生理5．易發(fā)生多器官功能衰竭氧自由基在多器官功能衰竭發(fā)生發(fā)展中占有重要地位。氧自由基是一類化學性質(zhì)十分活躍、具有強烈毒性的氧代謝中間產(chǎn)物，一旦生成，便即刻與周圍組織細胞發(fā)生反應，并具有連鎖性而使損傷反應不斷擴大。四、病理生理5．易發(fā)生多器官功能衰竭缺血后再灌注產(chǎn)生大量氧自由基，且由于內(nèi)源性自由基清除能力下降，大量自由基在組織內(nèi)蓄積，并對組織細胞的生物膜及膜蛋白、核酸等物質(zhì)進行攻擊，啟動一系列自由基的連鎖反應，使細胞的結(jié)構(gòu)和功能造成損傷，加重缺血組織的損傷。四、病理生理5．易發(fā)生多器官功能衰竭胃腸粘膜損傷使腸道內(nèi)細菌能通過腸粘膜屏障而侵入血流造成內(nèi)源性感染。在休克基礎上并發(fā)感染加速多器官功能衰竭的進程。因此，有人稱胃腸道是多器官功能衰竭的“始動部位”。另外，高代謝狀態(tài)和異常的免疫反應均促進多器官功能衰竭的發(fā)生發(fā)展。五、臨床特點1．各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險性頭部創(chuàng)傷主要是神志變化，嚴重者出現(xiàn)昏迷；面、頸部創(chuàng)傷則應注意氣道阻塞而導致窒息；胸部創(chuàng)傷85％以上是肋骨骨折引起的血氣胸和肺挫傷。五、臨床特點1