兒科培訓(xùn)課件：《巴特綜合征 Bartter syndromerome的臨床分型及診斷治療》

BartterSyndrome的臨床分型

及診斷治療

江西省兒童醫(yī)院腎內(nèi)科

定義

巴特綜合征(Barttersyndrome,BS)是以腎臟鹽的丟失,低鉀性代謝性堿中毒，血腎素及醛固酮水平增高而血壓正常，腎組織學(xué)檢查顯示腎小球旁器增生肥大為共同特點(diǎn)的遺傳性腎小管疾病。因1962年Bartter等首先報(bào)道而得名腎小管模式圖.gif1.管腔面一側(cè)頂部細(xì)胞膜上的

Na＋-K＋-2Cl－轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)

2.Na＋-K＋ATP酶泵

3.鼠外髓鉀通道(ratoutermedullaKchannel,ROMK)開(kāi)通和閉合取決于細(xì)胞內(nèi)Ca2＋及ATP水平4.腎臟特異氯通道(ClC-Kb)和K＋/Cl－

共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)

5.K＋、Na＋、Ca2＋和Mg2＋還可經(jīng)細(xì)胞間隙被吸收

首先腎小球?qū)Ω黝?lèi)電解質(zhì)的濾過(guò)是完全的

20％濾過(guò)的Na＋、K＋在髓袢的升支粗段被重吸收，90％濾過(guò)的Ca2＋以被動(dòng)的方式重吸收

遠(yuǎn)端腎小管和集合管共同重吸收12％濾過(guò)的Na＋

皮質(zhì)部-Na＋/Cl－共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)重吸收NaCl

髓質(zhì)部-主細(xì)胞重吸收Na＋和水并分泌K＋

插入細(xì)胞通過(guò)H＋/K＋交換分泌H＋

而重吸收K＋

各部位不同離子通道功能障礙導(dǎo)致腎小管重吸收各類(lèi)電解質(zhì)減少，造成氯化鈉丟失，使細(xì)胞外液量輕度減低，繼發(fā)高腎素、高醛固酮血癥和腎小球旁器增生肥大；由于氯化鈉大量流經(jīng)集合管，乃刺激K＋和H＋的分泌，加上高醛固酮血癥，因而引起低鉀血癥和代謝性堿中毒

前列腺素E增高的原因,目前認(rèn)為是繼發(fā)于水和電解質(zhì)的丟失

高水平的腎素、血管緊張素為何不引起患者血壓升高？

由于血管對(duì)血管緊張素敏感性減低所致

與本癥中前列腺素、緩激肽及血管舒緩素之增高有關(guān)高鈣尿認(rèn)為由于Ca2＋主要在髓袢的升支粗段以被動(dòng)方式被重吸收,隨Na＋、K＋

的轉(zhuǎn)運(yùn)障礙,大量Ca2＋自尿中排出

一、經(jīng)典巴特綜合征(classicalBarttersyndrome,cBS)1.臨床特點(diǎn)可為散發(fā)或家族性，多在幼年起病,臨床癥狀包括多尿、煩渴、嗜鹽及脫水傾向，還可伴有嘔吐、便秘，多不出現(xiàn)搐搦，生長(zhǎng)發(fā)育落后,但至成年時(shí)卻可達(dá)正常身高化驗(yàn)顯示低氯及低鉀血癥,代謝性堿中毒,血清鈉正?；驕p低，尿鈣正?；蜉p度升高。很少發(fā)現(xiàn)腎鈣化,尿濃縮功能幾乎正常2.發(fā)病機(jī)制cBS發(fā)病與CLC-Kb通道缺陷造成Cl－重吸收障礙有關(guān)編碼CLC-Kb分子基因(位于染色體1p36)突變是其遺傳基礎(chǔ)

3.治療

主要目的是矯正低鉀血癥及代謝性堿中毒

氯化鉀,其劑量應(yīng)為個(gè)體化5～10mmol/kg.d保鉀藥物安體舒通、氨苯喋啶應(yīng)具有療效

前列腺素酶抑制劑：消炎痛,劑量為2～5mg/(kg·d)，還可應(yīng)用乙酰水楊酸[100mg/(kg·d)]及布洛芬[30mg/(kg·d)]低鎂血癥的患者,需給予鎂鹽治療以防止低鎂加重低鉀血癥二、巴特綜合征的變異型(Gitelmansyndrome,GS)

1.臨床特點(diǎn)

發(fā)病較晚,可至20歲后，臨床經(jīng)過(guò)較aBS為輕,甚至始終無(wú)癥狀；以低血鉀、低血鎂為特點(diǎn)；部分表現(xiàn)為易疲勞,肌無(wú)力,發(fā)作性無(wú)力和手足搐搦,發(fā)作時(shí)常伴腹痛、嘔吐、發(fā)熱生化檢查除顯示低鉀血癥、代謝性堿中毒外,還同時(shí)存在低鎂血癥及尿鈣減低[<2mg/(kg·d)]2.發(fā)病機(jī)制

遠(yuǎn)端腎小管皮質(zhì)部Na＋/Cl－共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)缺陷是GS的發(fā)病基礎(chǔ)H＋的分泌及Cl－的吸收障礙成為代謝性堿中毒的原因Na＋/Cl－共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)缺陷源于其編碼膜基因的改變,編碼基因位于染色體16q13

3.治療要點(diǎn)

需終生服用鎂劑,并補(bǔ)充氯的丟失,有時(shí)需給鉀鹽及抗醛固酮類(lèi)藥物如安體舒通三、新生兒型巴特綜合征(antenatalBarttersyndromeaBS)

1.臨床特點(diǎn)

aBS的發(fā)病率據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)為1/5萬(wàn)～1/10萬(wàn)其最早的臨床異常出現(xiàn)于宮內(nèi),在胎兒期24～36周多出現(xiàn)羊水過(guò)多,并且羊水生化不正常,以持續(xù)高氯為特點(diǎn),而鈉、鉀及前列腺素水平正常,患兒多為早產(chǎn)

臨床出現(xiàn)低體重,多有嗜睡、喂養(yǎng)困難。生后多尿、尿中氯化鈉丟失、高尿鈣表現(xiàn)突出,幾周后多尿現(xiàn)象有所減輕,尿中氯化鈉丟失代之以失鉀

典型化驗(yàn)所見(jiàn)為低鉀血癥、代謝性堿中毒;輕至中度多尿,尿比重減低,尿中失鉀,高尿鈣、高腎素及高醛固酮血癥,且血及尿中前列腺素增高是其特點(diǎn)之一

另一突出特點(diǎn)為高鈣尿癥,尿鈣多大于6mg/(kg·d)甚至高達(dá)10mg/(kg·d),繼之出現(xiàn)腎鈣化和骨質(zhì)疏松,腎臟鈣沉積可早至生后2個(gè)月經(jīng)B超或X線平片發(fā)現(xiàn)

2.發(fā)病機(jī)制

與髓袢的升支粗段細(xì)胞膜離子通道缺陷有關(guān)Na＋-K＋-2Cl－

轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng):在NaCl重吸收中有重要作用的蛋白分子的基因位點(diǎn)位于染色體15q15-q21K通道(ROMK):編碼ROMK的基因變異,此類(lèi)基因位于染色體11q24-25

3.治療要點(diǎn)

生后的首要治療是立即給予替代療法,維持水電解質(zhì)平衡,早期主要靜脈輸注補(bǔ)充氯化鈉。2～3周后開(kāi)始口服15％的氯化鈉及氯化鉀溶液,劑量個(gè)體化,每日分3～4次口服其次可以試用安體舒通,利于減少鉀的丟失長(zhǎng)期應(yīng)用前列腺素酶抑制劑是其主要治療措施,可以減少尿鈣排出,減輕腎鈣化,其中消炎痛為首選

消炎痛的使用推薦劑量為1.5～2.5mg/(kg·d),也有曾用至5mg/(kg·d)的報(bào)告,但達(dá)3mg/(kg·d)已開(kāi)始出現(xiàn)腎毒性。小劑量0.2mg/(kg·d)的消炎痛可維持正常尿量及鹽的平衡,但對(duì)于高鈣尿及腎鈣化無(wú)效注意：消炎痛可導(dǎo)致早產(chǎn)兒出現(xiàn)壞死性小腸炎,還可降低腎小球?yàn)V過(guò)率,這一作用呈劑量依賴(lài)性,并且是可逆的。早產(chǎn)兒需出生后4～6周才開(kāi)始應(yīng)用

四、假性巴特綜合征

低鉀性代謝性堿中毒不僅見(jiàn)于以上三類(lèi)具有相應(yīng)腎臟病生理改變的巴特綜合征患者中外,還可見(jiàn)于某些缺乏腎小管病變基礎(chǔ)的患者中，它不屬遺