急性左心衰護(hù)理查房課件

內(nèi)二科（57病室）2017年4月急性左心衰護(hù)理查房內(nèi)二科（57病室）2017年4月急性左心衰護(hù)理查房1查房目的2病歷資料3護(hù)理問題4相關(guān)知識(shí)1查房目的2病歷資料3護(hù)理問題4相關(guān)知識(shí)1NE查房目的1NE查房目的1-1學(xué)習(xí)并熟悉心力衰竭解決護(hù)理問題檢查護(hù)理問題熟悉并掌握急救流程01OPTION02OPTION03OPTION04OPTION熟悉并掌握急性心力衰竭的誘因、臨床表現(xiàn)及治療熟悉并掌握急性左心衰的急救流程了解左心衰的護(hù)理問題解決患者存在的護(hù)理問題，促進(jìn)患者康復(fù)

查房目的1-1學(xué)習(xí)并熟悉心力衰竭解決護(hù)理問題檢查護(hù)理問題熟悉并掌握急2TW病歷資料2TW病歷資料2-1患者劉xx，男，85歲，因反復(fù)胸悶、胸痛、氣促17余年，雙下肢浮腫4月加重3小時(shí)于2017年4月10日18:50平車推送入我科。病歷資料2-1患者劉xx，男，85歲，因反復(fù)胸悶、胸痛、氣促17余年5.高血壓病3級(jí)極高危組4.肺部感染3.慢性阻塞性疾病急性加重期7.雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

1.急性左心衰竭2.冠心病（心絞痛型）（缺血性心肌病型）：

⑴心臟擴(kuò)大⑵心功能IV級(jí)6.慢性胃炎2-2入院診斷5.高血壓病3級(jí)極高危組4.肺部感染3.慢性阻塞性疾病急性加12.右腎囊腫11.肝囊腫10.腦萎縮14.右側(cè)腹股溝斜疝8.骨質(zhì)疏松癥9.腔隙性腦梗死13.前列腺增生2-2入院診斷12.右腎囊腫11.肝囊腫10.腦萎縮14.右側(cè)腹股溝斜疝82.前列腺增生1.雙側(cè)胸腔積液2-3補(bǔ)充診斷2.前列腺增生1.雙側(cè)胸腔積液2-3補(bǔ)充診斷2-4患者既往有慢性胃炎、腦白質(zhì)病、肝囊腫、右腎囊腫、雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、右側(cè)腹股溝斜疝病史。既往史2-4患者既往有慢性胃炎、腦白質(zhì)病、肝囊腫、右腎囊腫、雙側(cè)膝2-5患者T：36.2℃，P：88次/分，R：25次/分，BP：158/75mmHg，急性面容，神志清楚，精神差、營養(yǎng)差，端坐呼吸，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，呼吸急促，心界向左擴(kuò)大，雙下肢中度凹陷性浮腫，雙下肢皮膚無潰瘍、色素沉著。護(hù)理體查2-5患者T：36.2℃，P：88次/分，R：25次/分，B1、一級(jí)護(hù)理、低鹽低脂飲食，病危、遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)+血氧飽和度監(jiān)測(cè)、持續(xù)中心吸氧。2、記24小時(shí)尿量。3、機(jī)械輔助排痰。4、臥氣墊床。

抗生素類:莫西沙星

護(hù)心、改善循環(huán)類：磷酸肌酸鈉、丹參多酚、環(huán)磷腺苷、硝普鈉、單硝酸異山梨酯

化痰類：布地奈德、氨溴索、

護(hù)胃類：泮托拉唑

抗血小板聚集類：硫酸氫氯吡格雷片

抗前列腺增生類：非那雄胺片

調(diào)酯類：阿托伐他汀鈣片

護(hù)心類：芪藶強(qiáng)心膠囊、復(fù)方丹參滴丸、螺內(nèi)酯

降壓類：雷米普利2-6主要治療1、一級(jí)護(hù)理、低鹽低脂飲食，病危、遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)+血氧飽和度監(jiān)腎功能電解質(zhì)

日期名稱4月10日4月13日4月17日4月20日氯(mmol/L)97.8↓101.1102.799.4鈉(mmol/L)130.8↓130.5↓128.2↓135.9日期名稱4月10日4月13日4月17日4月20日尿素12.84↑8.0510.24↑9.26肌酐112.0↑102.0108115↑2-7輔助檢查腎功能電解質(zhì)日期4月10日4月13日4月17日4月20日氯肝功能血?dú)夥治雒Q日期4月10日4月18日PH值7.427.36標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(mmol/L）26.2↑27.2↑

氧分壓（mmHg）83.970.8↓二氧化碳分壓（mmHg）52.3↑45.7↑名稱日期11月26日12月9日球蛋白(g/L）17.6↓22.9谷草轉(zhuǎn)氨酶(u/L)52.0↑22總蛋白（g/L）46.3↓52.1↓白蛋白(g/L)28.7↓29.2↓2-7輔助檢查肝功能血?dú)夥治雒Q日期4月10日4月18日PH值7左室肥大B超影像學(xué)檢查腦鈉肽（pg/ml）4月10日：腦利鈉肽13000↑4月13日：腦利鈉肽5400↑4月20日：腦利鈉肽5600↑胸部+心臟CT：雙肺紋理增多，支氣管疾患，雙側(cè)胸腔少量積液，心臟體積大。B超：肝多發(fā)囊性樣病變，右腎多發(fā)囊性病變，前列腺肥大。心臟彩超：左心增大，左室功能減低，二尖瓣大量返流心電圖2-7輔助檢查自理能力：45分壓瘡評(píng)估：21分跌倒墜床評(píng)分：單項(xiàng)評(píng)分最高20分，總共60分。護(hù)理評(píng)估左室肥大B超影像學(xué)檢查腦鈉肽（pg/ml）4月10日：腦利鈉3護(hù)理診斷.HREE3護(hù)理診斷.HREE二、體液過多：與體循環(huán)淤血有關(guān)一、氣體交換受損：與急性肺水腫有關(guān)八、知識(shí)缺乏：與認(rèn)識(shí)能力有限有關(guān)三、焦慮：與瀕死感、呼吸困難、擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)四、活動(dòng)無耐力：與心博出量減少、呼吸困難有關(guān)五、睡眠形態(tài)紊亂：與焦慮、軀體不適有關(guān)七、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長期食欲下降有關(guān)六、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與強(qiáng)迫體位、水腫嚴(yán)重、營養(yǎng)不良有關(guān)九、有便秘的危險(xiǎn)：與活動(dòng)減少有關(guān)十、潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死、洋地黃中毒3-1護(hù)理診斷二、體液過多：與體循環(huán)淤血有關(guān)一、氣體交換受損：與急性肺水腫1、休息與體位，取坐位或半臥位休息，雙腿下垂，必要時(shí)輪流捆扎四肢2、給氧：4-6L/min，如出現(xiàn)肺水腫用50%的酒精濕化，降低肺泡表面張力，如病人無法耐受可降低酒精濃度至30%，并間斷給予，安慰病人3、立即建立靜脈通道，按醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管及鎮(zhèn)靜劑，密切觀察藥物的療效及副作用4、心電監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，心電圖及病情的變化，觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度，床邊備有搶救藥物、器械等，如發(fā)現(xiàn)有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生3-2一、氣體交換受損：與急性肺水腫有關(guān)護(hù)理措施1、休息與體位，取坐位或半臥位休息，雙腿下垂，必要時(shí)輪流捆扎

1、患者心衰緩解后，抬高下肢促進(jìn)靜脈血液回流，以減輕水腫

2、嚴(yán)格控制輸液的速度及輸入量，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量3、按醫(yī)囑使用利尿劑

4、限制鈉鹽的攝入3-2二、體液過多：與體循環(huán)淤血有關(guān)護(hù)理措施1、患者心衰緩解后，抬高下肢促進(jìn)靜脈血液回流，以減輕水腫31、保持環(huán)境安靜，減少不良刺激。2、醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、合理分工、忙而不亂，給病人信任感、安全感、取得患者及家屬的積極配合。3、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用嗎啡鎮(zhèn)靜劑。4、調(diào)整患者的不良心態(tài)，穩(wěn)定情緒，鼓勵(lì)患者說出內(nèi)心感覺，并分析產(chǎn)生恐懼的原因，耐心解釋心理對(duì)疾病的影響。5、避免在患者面前討論病情，減少誤解。必要時(shí)刻留一親屬陪伴病人，提供情感支持。3-2三、焦慮：與瀕死感、呼吸困難、擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施1、保持環(huán)境安靜，減少不良刺激。3-2三、焦慮：與瀕死感、呼1、評(píng)估心功能狀態(tài)2、制定活動(dòng)目標(biāo)計(jì)劃1級(jí)：不限制一般的體力活動(dòng)，積極參加體育鍛煉，但必須避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。2級(jí):適當(dāng)限制體力活動(dòng)，增加午睡時(shí)間，強(qiáng)調(diào)下午多休息，可不影響輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng)。3級(jí)：嚴(yán)格限制一般的體力活動(dòng)，每天有充分的休息時(shí)間，但日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理。4級(jí)：絕對(duì)臥床休息，取舒適體位，生活由他人照顧，可在床上做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。3-2四、活動(dòng)無耐力：與心博出量減少、呼吸困難有關(guān)護(hù)理措施1、評(píng)估心功能狀態(tài)3-2四、活動(dòng)無耐力：與心博出量減少、呼吸1、建立良好的休息環(huán)境，避免噪音，為患者創(chuàng)造安靜舒適的氛圍。

2、夜間查房時(shí)，除了必要的操作外，盡量不要干擾病人的睡眠。

3、減少探視，限制陪護(hù)，及時(shí)清除無關(guān)人員，督促患者早點(diǎn)入睡。

4、給予患者心理護(hù)理，避免緊張情緒。

5、積極治療感染。

3-2五、睡眠形態(tài)紊亂：與焦慮、軀體不適有關(guān)護(hù)理措施1、建立良好的休息環(huán)境，避免噪音，為患者創(chuàng)造安靜舒適的氛圍。1、保持床單位及皮膚清潔干燥，及時(shí)清理汗?jié)n、大小便，去除污垢，及時(shí)更換衣物，使病人感到舒適。2、嚴(yán)重水腫及強(qiáng)迫體位的患者可使用氣墊床，每天定時(shí)按摩易受壓部位。3、使用氣墊床，定時(shí)指導(dǎo)并協(xié)助病人更換體位，翻身時(shí)不可拖、拉病人；使用便器時(shí)動(dòng)作輕柔移動(dòng)便器時(shí)要應(yīng)將患者臀部抬高。4、定期觀察受壓部位有無發(fā)紅、破潰等現(xiàn)象，并積極采取相應(yīng)的措施。3-2六、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與強(qiáng)迫體位、水腫嚴(yán)重、營養(yǎng)不良有關(guān)護(hù)理措施3-2六、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與強(qiáng)迫體位、水腫嚴(yán)重、營養(yǎng)1、提供可口的、不油膩的、高營養(yǎng)的、易于咀嚼的食物，如魚、蛋、注意少量多餐，當(dāng)病人感到惡心、嘔吐時(shí)，暫停進(jìn)食2、指導(dǎo)病人進(jìn)食易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，新鮮水果蔬菜，以補(bǔ)充維生素類3、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤，清潔，以增進(jìn)食欲4、遵醫(yī)囑給予靜滴腸道外營養(yǎng)，如脂肪乳、氨基酸等3-2七、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長期食欲下降有關(guān)護(hù)理措施1、提供可口的、不油膩的、高營養(yǎng)的、易于咀嚼的食物，如魚、蛋1、病人入院時(shí)仔細(xì)介紹醫(yī)院及病區(qū)環(huán)境，主管的醫(yī)護(hù)人員。2、解釋所采取的治療方法，起到積極正面的效果3、在對(duì)病人的護(hù)理過程中，允許其保留一些屬于他自己的常規(guī)習(xí)慣4、必要時(shí)重新給予口頭介紹5、針對(duì)病人疾病給予相關(guān)指導(dǎo)，使病員了解自身疾病的發(fā)病原理，主要癥狀，藥物使用及其自我護(hù)理3-2八、知識(shí)缺乏：與認(rèn)識(shí)能力有限有關(guān)護(hù)理措施1、病人入院時(shí)仔細(xì)介紹醫(yī)院及病區(qū)環(huán)境，主管的醫(yī)護(hù)人員。3-21、飲食宜給低鹽、低脂、高維生素、清淡、易消化、且營養(yǎng)豐富，每餐不能過飽，多吃蔬菜，不吃易脹氣食物，少量多餐，保持大便通暢。2、急性期做好心理疏導(dǎo)，向病人解釋床上排便對(duì)控制病情的重要意義。3、指導(dǎo)病人采取通便的措施：如每天不定時(shí)順時(shí)針按摩腹部，恢復(fù)期早期下床活動(dòng)，必要時(shí)也可口服緩瀉劑，保持大便通暢，防止便秘、腹脹4、必要時(shí)使用開塞露。3-2九、有便秘的危險(xiǎn)：與活動(dòng)減少有關(guān)護(hù)理措施1、飲食宜給低鹽、低脂、高維生素、清淡、易消化、且營養(yǎng)豐富，1、嚴(yán)密觀察患者的心電監(jiān)護(hù)，神志、意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸、尿量等變化并做好記錄，注意輸液速度2、備好一切急救物品，并協(xié)助醫(yī)生做好搶救工作3、向患者及家屬解釋可能發(fā)生并發(fā)癥的原因4、病人能按照醫(yī)囑按時(shí)按劑量服用洋地黃藥物。在使用洋地黃期間，注意觀察心電圖的情況，當(dāng)病人出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、心悸、頭痛、黃視、綠視、視力模糊時(shí)，請(qǐng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員3-2十、潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死、洋地黃中毒護(hù)理措施1、嚴(yán)密觀察患者的心電監(jiān)護(hù)，神志、意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸、尿提問提問4FUR相關(guān)知識(shí)4FUR相關(guān)知識(shí)4-1急性左心衰是急性左心心功能不全的簡稱，有勞累后呼吸困難或夜間陣發(fā)性呼吸困難的病史，有高血壓、肺炎、過度輸液等誘因。臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫樣痰，強(qiáng)迫坐位、大汗、口唇輕微發(fā)紺、兩肺底可聽到水泡音等，病情危急，可迅速發(fā)生心源性休克、昏迷而導(dǎo)致死亡。概念4-1急性左心衰是急性左心心功能不全的簡稱，有勞累后呼吸困難4-21、美國過去10年中，因急性心衰而急診就醫(yī)者達(dá)1000萬例次。急性心衰患者中約15％一20％為首診心衰，大部分則為原有的心衰加重。2、每年心衰的總發(fā)病率為0.23％一0.27％。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3％，60d病死率為9.6％，3年和5年病死率分別高達(dá)30％和60％。3、急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為12％，1年病死率達(dá)30％。4、我國對(duì)42家醫(yī)院1980、1990、2000年3個(gè)時(shí)段住院病歷所作回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者的16.3％一17.9％，其中男性占56.7％，平均年齡為63—67歲，60歲以上者超過60％；平均住院時(shí)間分別為35.1、31.6和21.8d。心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。

在這20年時(shí)間中，冠心病和高血壓病分別從36.8％和8.0％增至45.6％和12.9％，而風(fēng)濕性心臟病則從34.4％降至18.6％；人院時(shí)的心功能以Ⅲ級(jí)居多(42.5％～43．7％)。住院患者基本為慢性心衰的急性加重。流行病學(xué)4-21、美國過去10年中，因急性心衰而急診就醫(yī)者達(dá)10003．急性血流動(dòng)力學(xué)障礙：(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和(或)主動(dòng)脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂(如外傷性主動(dòng)脈瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性損害；(2)高血壓危象；(3)重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄；(4)主動(dòng)脈夾層；(5)心包壓塞；(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。(很常見)4-3

2．急性心肌壞死和(或)損傷：(1)急性冠狀動(dòng)脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機(jī)械性并發(fā)癥、右心室梗死；(2)急性重癥心肌炎；(3)圍生期心肌??；(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等

1．慢性心衰急性加重：誘發(fā)因素有肺部感染、緩慢性或快速心律失常、輸液速度過快、體力及精神負(fù)荷突然加重等常見病因3．急性血流動(dòng)力學(xué)障礙：4-32．急性心肌壞死和(或)損傷4-4急性右心衰竭：某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。臨床上急性左心衰竭最為常見，急性右心衰則少見急性左心衰竭：急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征病理生理4-4急性右心衰竭：某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心4-5早期表現(xiàn)：1、勞動(dòng)或上樓梯時(shí)，發(fā)生呼吸困難；

2、睡眠時(shí)突然呼吸困難，坐起時(shí)又有好轉(zhuǎn)；

3、下肢浮腫，尿量減少；

4、沒患感冒卻咳嗽、痰多、心慌、憋氣；

5、失眠、疲乏、食欲減退；

6、病情加重，四肢抽搐，呼吸暫停，紫紺，但發(fā)作后，又馬上恢復(fù)正常；

7、血壓下降，心率加快，面色蒼白，皮膚濕冷，煩躁不安；

8、呼吸極度困難，有窒息感，咳嗽、咯出大量粉紅色泡沫樣痰臨床表現(xiàn)4-5早期表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)4-5急性肺水腫：突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30-50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；心率快，心尖部?？陕劶癝3；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音心源性休克：

持續(xù)低血壓，SBP<90mmHg以下，或原有高血壓患者收縮壓降幅≥60mmHg，且持續(xù)30min以上組織低灌注:⑴皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；⑵心動(dòng)過速＞110次/min；⑶尿量顯著減少甚至無尿；⑷意識(shí)障礙、意識(shí)模糊甚至昏迷血流動(dòng)力學(xué)障礙：PCWP≥18mmHg，CI≤2.2L·min-1·m-2臨床表現(xiàn)4-5急性肺水腫：突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩4-6

1．左室擴(kuò)大

除二尖瓣狹窄左房大而左室不大外，患者多左室不同程度擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)向左下方移位。

2．心臟聽診

心率增快，第一心音減弱。心尖部可聞收縮期雜音，肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)。

3．心律失常

除原有心房顫動(dòng)者外，尚可出現(xiàn)其他心律失常，如室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩伴交接區(qū)性逸搏和不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯等。

4．舒張期奔馬律

心尖部舒張期奔馬律常為左心衰竭的早期表現(xiàn)之一。一般認(rèn)為其產(chǎn)生機(jī)制系LVEDP和LAP升高，心房強(qiáng)烈收縮使心室快速充盈所致。

5．交替脈

系左心衰竭的另一早期表現(xiàn)。脈搏規(guī)整，便強(qiáng)弱交替出現(xiàn)。明顯者可用手捫出，不明顯者測(cè)血壓時(shí)可聽出。

6．肺部啰音和胸水

濕啰音的分布部位隨體位而變化。左心衰竭患者喜取半坐位，故濕啰音多分布在兩肺底部。病情加重時(shí)濕啰音可波及全肺，并伴有干啰音或哮鳴音。部分患者可出現(xiàn)胸水。

7．紫紺

輕者勞累或平臥久后可現(xiàn)紫紺。紫紺隨病情加重而趨明顯。

體征4-6

1．左室擴(kuò)大

除二尖瓣狹窄左房大而左室不大外，患慢性心衰藥物治療缺乏依從性嚴(yán)重感染，尤其肺炎和敗血癥嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動(dòng)大手術(shù)后腎功能減退嚴(yán)重心律失常如：室速、室顫、房顫或房撲伴快速心室率、室上性心動(dòng)過速以及嚴(yán)重的心動(dòng)過緩心臟容量超負(fù)荷4-7誘發(fā)因素慢性心衰藥物治療缺乏依從性嚴(yán)重感染，尤其肺炎和敗血癥嚴(yán)重顱腦支氣管哮喘發(fā)作高心排血量綜合征如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)危象、嚴(yán)重貧血等應(yīng)用負(fù)性肌力藥物如維拉帕、地爾硫卓、β受體阻滯劑等應(yīng)用非甾體類抗炎藥心肌缺血（通常無癥狀）老年急性舒張功能減退急性肺栓塞4-7吸毒、酗酒嗜鉻細(xì)胞瘤誘發(fā)因素支氣管哮喘發(fā)作高心排血量綜合征如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)危象、嚴(yán)重貧血040205010603心衰標(biāo)志物心電圖胸部x線檢查心肌壞死標(biāo)志物動(dòng)脈血?dú)夥治鲂呐K彩超BNP升高鑒別呼吸困難左房左室大心肌酶、肌鈣蛋白等升高有無心肌壞死射血分?jǐn)?shù)下降，左室或右室增大毛玻璃樣改變心影增大氧飽和度＜90%4-8實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查040205010603心衰標(biāo)志物心電圖胸部x線檢查心肌壞死（1）心衰的診斷和鑒別診斷：BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測(cè)值為90%；BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測(cè)值為90%。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正?；蚱停瑤缀蹩梢猿饧毙孕乃サ目赡苄裕?）心衰的危險(xiǎn)分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群（3）評(píng)估心衰的預(yù)后：臨床過程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良4-8心衰標(biāo)志物BNP（1）心衰的診斷和鑒別診斷：BNP＜100ng/L或NT-4-9表1Killip法(表1)表2Forrester法(表2)表3臨床程度分級(jí)(表3)急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)4-9表1Killip法(表1)表2Forrester法(表嚴(yán)重程度分級(jí)：

1.急性心肌梗死的killip分級(jí)分級(jí)

癥狀與體征Ⅰ級(jí)無心衰Ⅱ級(jí)有心衰，雙肺中下部濕羅音。奔馬律、胸片肺淤血Ⅲ級(jí)嚴(yán)重心衰，肺水腫，濕羅音布滿雙肺Ⅳ級(jí)心源性休克、低血壓、紫紺、出汗、少尿4-9急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)嚴(yán)重程度分級(jí)：分級(jí)癥狀與體征Ⅰ級(jí)無2.急性左心衰Forrester分級(jí)分級(jí)PCWP(mmHg)CI(ml/s/m2)

組織灌注狀態(tài)Ⅰ級(jí)≤18＞36.7無肺淤血，無組織灌注不良Ⅱ級(jí)＞18＞36.7有肺淤血，無組織灌注不良Ⅲ級(jí)＜18≤36.7無肺淤血，有組織灌注不良Ⅳ級(jí)＞18≤36.7有肺淤血，有組織灌注不良4-9急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)2.急性左心衰Forrester分級(jí)分級(jí)PCWPCI3.急性左心衰的臨床程度分級(jí)分級(jí)

皮膚肺部濕羅音Ⅰ級(jí)干、暖

無Ⅱ級(jí)濕、暖

有Ⅲ級(jí)干、冷

無/有Ⅳ級(jí)濕、冷

有4-9急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)3.急性左心衰的臨床程度分級(jí)分級(jí)皮膚肺部濕羅音Ⅰ級(jí)干4-10基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變、血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投龋?0%）、超聲心動(dòng)圖改變考慮肺部疾病或其他疾病初步診斷（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級(jí)、評(píng)估嚴(yán)重程度、確定病因初始治療有無正常異常進(jìn)一步治療診斷流程4-10基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢4-11

一般處理：體位、四肢輪流綁扎等吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）藥物：呋塞米或者其他襻利尿劑、嗎啡、毛花甙C和氨茶堿或其他支氣管解痙劑根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，選擇血管活性藥物包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣和血液凈化等動(dòng)態(tài)評(píng)估心衰程度、治療效果、及時(shí)調(diào)整治療方案初始治療

進(jìn)一步治療處理流程4-11一般處理：體位、四肢輪流綁扎等根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)

1.體位患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。

2.氧療通過氧療將血氧飽和度維持中≥95%水平時(shí)非常重要的，防出現(xiàn)多器官功能衰竭，予高流量（6-8L/min）鼻導(dǎo)管吸氧，濕化瓶中加入20%~30%的乙醇濕化，降低肺泡表面張力

3.鎮(zhèn)靜嗎啡3～5mg，靜脈注射，仍是治療急性肺水腫極為有效的措施；但對(duì)伴有顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺功能不全者，屬禁忌。年老體弱者減量。

4.利尿呋塞米（速尿）20～40mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完，亦是主要的治療方法。

5.擴(kuò)血管應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，可選用硝普鈉或硝酸甘油靜滴，硝普鈉初始量20～40μg/min，每5分鐘，增加5μg/min.維持量300μg/min；硝酸甘油初始量5～10μg/min，每3分鐘增量5μg/min，維持量50～100μg/min，直至肺水腫緩解或收縮壓降至100mmHg，如有低血壓，宜與多巴酚丁胺合用。

6.強(qiáng)心毛花苷丙0.4mg，靜脈注射，適用于心房顫動(dòng)伴快速心室率或已知有心臟增大伴左心室收縮功能不全者，禁用于重度二尖瓣狹窄伴竇性心律者。

7.氨茶堿0.25g以葡萄糖水稀釋后緩慢靜脈推注，對(duì)解除支氣管痙攣特別有效，同時(shí)有正性肌力作用，及擴(kuò)張外周血管和利尿作用。

8.其他應(yīng)用四肢輪流三肢結(jié)扎法減少靜脈回心血量，在情況緊迫，其他治療措施尚未奏效時(shí)，也能對(duì)緩解前病情一定的作用。

4-12搶救配合1.體位患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。

44-13降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg；緩解各種嚴(yán)重癥狀：利尿緩解呼吸困難；控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因；治療目標(biāo)4-13降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)4-14020301

正性肌力藥物此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評(píng)估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓>110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收縮壓在90—110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；收縮壓<90mmHg的患者則禁忌使用。血管擴(kuò)張劑此類藥物適用于低心排血量綜臺(tái)征，如伴癥狀性低血壓或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血液供應(yīng)。血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效.促進(jìn)和加速一些病理生理機(jī)制，過度應(yīng)用可能引起更嚴(yán)重的心肌損傷.增加短期和長期的死亡率利尿劑(I類，B級(jí))機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ)（1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀急性左心衰竭的藥物治療4-14020301正性肌力藥物此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期4-14血管擴(kuò)張劑指征劑量副作用其它硝酸甘油5-單硝酸鹽肺淤血/水腫BP＞90mmHg開始10-20μg/min增至200μg/min低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性二硝酸異山梨醇酯肺淤血/水腫BP＞90mmHg開始1mg/h增至10mg/h低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性硝普納高血壓心衰肺淤血/水腫，BP＞90mmHg0.3-5μg/kg/min低血壓氰酸鹽中毒具有光敏性重組人腦鈉肽rhBNP（新活素）肺淤血/水腫BP＞90mmHg急入：2μg/kg維持：0.015-0.03μg/kg/min低血壓

血管擴(kuò)張劑4-14血管擴(kuò)張劑指征劑量副作用其它硝酸甘油肺淤血/水腫開始4-1404020103多巴胺多巴酚丁胺左西孟旦米力農(nóng)臨床應(yīng)用：失代償性急性心力衰竭、改善頓抑心肌的收縮功能、心臟手術(shù)圍手術(shù)期心功能與心肌保護(hù)作用收縮壓低于100mmHg的患者直接靜滴，不要靜推，避免低血壓。適應(yīng)癥：用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿擴(kuò)管劑無效時(shí)作用：增加心率、增加心肌收縮力，小劑量時(shí)輕度擴(kuò)管，大劑量時(shí)收縮血管臨床應(yīng)用首劑為25μg/kg，稀釋后，16-20分鐘靜脈注射，繼之0.375-0.75μg/kg/min維持靜脈點(diǎn)滴。藥物代謝通過腎臟代謝，腎衰竭時(shí)應(yīng)減量不良反應(yīng)低血壓、心律失常，長期口服副作用大，增加遠(yuǎn)期死亡率。

藥物作用靶點(diǎn)作用機(jī)制劑量適應(yīng)證多巴胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿<3μg/(kg·min)≤2-3μg/(kg·min)用于AHF伴有低血壓患者受體增加心肌收縮力（強(qiáng)心）3-5μg/(kg·min)、受體收縮血管（升壓）>5μg/(kg·min)正性肌力藥物4-1404020103多巴胺多巴酚丁胺左西孟旦米力農(nóng)臨床應(yīng)4-14急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物全面權(quán)衡：(1)是否用藥不能僅依賴l、2次血壓測(cè)量的數(shù)值，必須綜臺(tái)評(píng)價(jià)臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)；(2)血壓降低伴低CO或低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用，而在器官灌注恢復(fù)和(或)循環(huán)淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡快停用；(3)藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的治療；(4)此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也有可能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕；(5)血壓正常又無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。正性肌力藥物注意事項(xiàng)4-14急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物全面權(quán)衡：正性肌力藥物注(五)外科手術(shù)（四）心室機(jī)械輔助裝置（ECMO)（三）血液凈化治療（二）機(jī)械通氣（一）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）3-54-3-5非藥物治療4-15(五)外科手術(shù)（四）心室機(jī)械輔助裝置（ECMO)（三）血液4-15（一）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）適應(yīng)證：（1）急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正(2）伴血流動(dòng)力學(xué)障礙(如機(jī)械并發(fā)癥）的嚴(yán)重冠心病(3）心肌缺血伴頑固性肺水腫原理心臟收縮前一瞬間（主動(dòng)脈開放時(shí)），球囊放氣，降低主動(dòng)脈內(nèi)舒張末壓，減少左心室做功，降低后負(fù)荷，減少心肌耗氧心臟舒張前一瞬間（主動(dòng)脈關(guān)閉時(shí)），球囊充氣，增加舒張期冠脈灌注壓力，增加心肌供氧非藥物治療4-15（一）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）非藥物治療4-15（二）機(jī)械通氣1．無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用，主要用于呼吸頻率≤25次/min、能配合呼吸機(jī)通氣的早期呼吸衰竭患者

2．氣道插管和人工機(jī)械通氣

心肺復(fù)蘇時(shí)、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識(shí)狀態(tài)的患者非藥物治療4-15（二）機(jī)械通氣非藥物治療4-15（三）血液凈化治療出現(xiàn)下列情況之一時(shí)可以考慮采用：（1）高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對(duì)襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗（2）低鈉血癥（血鈉＜110mmol/L）且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等，在上述兩種情況應(yīng)用單純血液濾過即可（3）腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐＞500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情況（四）心室機(jī)械輔助裝置（ECMO)急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時(shí)，有條件的可應(yīng)用此種技術(shù)，根據(jù)急性心衰的不同類型，可選擇應(yīng)用心室輔助裝置，在積極糾治基礎(chǔ)心臟病的前提下，短期輔助心臟恢復(fù)，可作為心臟移植或心肺移植的過渡(五)外科手術(shù)心臟移植術(shù)

非藥物治療4-15（三）血液凈化治療非藥物治療4-161.檢測(cè)腎功能損傷標(biāo)志物可早期識(shí)別急性心衰患者合并的腎衰2.及時(shí)處理相關(guān)的其他疾病，如低鉀或高鉀血癥、低鎂或高鎂血癥、低鈉血癥以及代謝性酸中毒等均可能誘發(fā)心律失常，應(yīng)盡快糾正3.中至重度腎衰對(duì)利尿劑反應(yīng)降低，可出現(xiàn)難治性水腫，在應(yīng)用多種及大劑量利尿劑并加多巴胺以增加腎血流仍無效時(shí)，宜作血液濾過4.嚴(yán)重的腎衰應(yīng)作血液透析，尤其對(duì)伴低鈉血癥、酸中毒和難治性水腫者5.注意藥物的不良反應(yīng)，常用的抗心衰藥物易出現(xiàn)副作用合并腎功能衰竭4-161.檢測(cè)腎功能損傷標(biāo)志物可早期識(shí)別急性心衰患者合并的4-16合并存在的各種肺部疾病均可加重急性心衰或使之難治，可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇有效抗生素

COPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首選無創(chuàng)機(jī)械通氣，安全有效；用于急性心原性肺水腫也很有效合并肺部疾病4-16合并存在的各種肺部疾病均可加重急性心衰或使之難治，可4-16心衰中新發(fā)房顫，心室率多加快，加重血流動(dòng)力學(xué)障礙，出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，應(yīng)立即電復(fù)律；

病情尚可或無電復(fù)律條件或電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)，選用胺碘酮靜脈復(fù)律或維持竇性心律

應(yīng)用依布利特復(fù)律不可取，普羅帕酮也不能用于心衰伴房顫的復(fù)律；

急性心衰中慢性房顫治療以控制室率為主，首選地高辛或毛花甙C靜注合并心律失常4-16心衰中新發(fā)房顫，心室率多加快，加重血流動(dòng)力學(xué)障礙，出5.注意保暖，預(yù)防感染

4.心理護(hù)理3.

加強(qiáng)病房管理7.康復(fù)訓(xùn)練

1.密切觀察患者生命體征。

2.飲食指導(dǎo)6.健康教育指導(dǎo)

護(hù)理4-165.注意保暖，預(yù)防感染4.心理護(hù)理3.

加強(qiáng)病房管理7.4-18對(duì)患者的隨訪和教育1.一般性隨訪：每1～2個(gè)月一次，內(nèi)容包括：（1）了解患者的基本狀況（2）藥物應(yīng)用的情況（順從性和不良反應(yīng)）（3）體檢：肺部啰音、水腫程度、血壓、心率和節(jié)律等2.重點(diǎn)隨訪：每3～6個(gè)月一次，除一般性隨訪中的內(nèi)容外，應(yīng)做心電圖、生化檢查、BNP/NT-proBNP，必要時(shí)做胸部X

線和超聲心動(dòng)圖檢查3.患者教育：（1）讓患者了解心衰的基本癥狀和體征

（2）掌握自我調(diào)整基本治療藥物的方法（3）知曉應(yīng)避免的情況

（4）知道需去就診的情況健康教育4-18對(duì)患者的隨訪和教育健康教育4-19哪些因素提示心力衰竭預(yù)后不良？伴隨疾?。豪夏?、冠心病、猝死復(fù)蘇后、依從性差、腎功能不全、糖尿病、貧血、COPD、抑郁癥體征：低血壓、NYHAIII-IV級(jí)、曾因心力衰竭住院、心動(dòng)過速、肺部羅音、主動(dòng)脈狹窄、體重指數(shù)過低、睡眠呼吸障礙電生理：心動(dòng)過速、有Q波、寬QRS、左室肥厚、復(fù)雜室性心律失常、心率變異小、房顫、T波改變化驗(yàn)：BNP/NT-proBNP升高、低鈉血癥、肌鈣蛋白升高、神經(jīng)內(nèi)分泌因子激活、肌酐/BUN升高、膽紅素升高、貧血、尿酸升高影像學(xué)檢查：LVEF降低、左室容量增加、心排指數(shù)降低、左室灌注壓升高、肺動(dòng)脈高壓、右室功能受損評(píng)估心力衰竭預(yù)后的指標(biāo)4-19哪些因素提示心力衰竭預(yù)后不良？伴隨疾?。豪夏?、冠心病4-16

急性左心衰是急性左心心功能不全的簡稱，有勞累后呼吸困難或夜間陣發(fā)性呼吸困難的病史，有高血壓、肺炎、過度輸液等誘因。臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫樣痰，強(qiáng)迫坐位、大汗、口唇輕微發(fā)紺、兩肺底可聽到水泡音等，病情危急，可迅速發(fā)生心源性休克、昏迷而導(dǎo)致死亡。，急性左心衰的治療原則是強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管，可適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療，護(hù)理上預(yù)防感染，警惕誘發(fā)因素的影響?？偨Y(jié)4-16急性左心衰是急性左心心功能不全的簡稱，有勞累后謝謝觀賞~謝謝觀賞~

護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：

1、由護(hù)士長或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：1、由護(hù)士70根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥栴}為基線展開討論，帶教老師對(duì)討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的以護(hù)理程序整體護(hù)理查房1評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪?評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪艘詥栴}為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)4四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)查房五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4）主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理