《中國亨廷頓病診治指南2023》要點

《中國亨廷頓病診治指南2023》要點亨廷頓病(《中國亨廷頓病診治指南2023》要點亨廷頓病(Huntington'sdisease;OMIM143100)是一種常染色體顯性遺傳性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，典型癥狀包括舞蹈樣不自主運動、認知障礙及精神行為異常三聯(lián)征。亨廷頓病是由位于4號染色體上的Huntingtin(HTT)基因1號外顯子的CAG重復(fù)序列異常擴增所致。亨廷頓病在各種族人群均有報道，以高加索人種多見，患病率為(10.6-13.7)/10萬；亞洲地區(qū)罕見，日本、中國臺灣和香港地區(qū)患病率約為(0.1~0.7)/10萬，中國大陸目前缺乏流行病學(xué)數(shù)據(jù)。近10多年來，隨著對亨廷頓病的治療研究逐漸深入，美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(AAN)及歐洲亨廷頓病協(xié)作網(wǎng)(EHDN)分別于2012年和2019年更新了亨廷頓病的治療指南。鑒于當前形勢的發(fā)展和臨床的需求，著眼于提高我國臨床醫(yī)生診治亨廷頓病的水平，我們組織該領(lǐng)域的專家，經(jīng)過反復(fù)討論，認真斟酌，制定了本指南。臨床表現(xiàn)［摘要］亨廷頓病是一種罕見的常染色體顯性遺傳性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,典型表現(xiàn)包括逐漸進展的舞蹈樣動作、認知障礙和精神行為異常。近10年來，該病的診療有了較大進展，尤其是在治療方面，包括藥物可及性和物理治療的建議。為更好地規(guī)范和指導(dǎo)亨廷頓病的臨床診療，本指南對亨廷頓病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療及遺傳咨詢等方面進行了系統(tǒng)闡述和規(guī)范推薦，對現(xiàn)階段亨廷頓病的臨床診療有重要的指導(dǎo)意義。運動障礙主要分為不自主運動和自主運動障礙兩類。1.舞蹈樣運動：一、運動障礙亨廷頓病患者男女發(fā)病無差別，運動障礙主要分為不自主運動和自主運動障礙兩類。1.舞蹈樣運動：一、運動障礙亨廷頓病患者男女發(fā)病無差別，可在任何年齡起病，但多見于40~45歲，也有18個月和80多歲起病者。依據(jù)起病年齡的不同，將亨廷頓病患者分為青少年型（《20歲）.成年型（21-59歲）和老年型（260歲亨廷頓病患者在整個病程中幾乎均有不同程度的認知障礙，甚至在出現(xiàn)運動障礙前10年已有認知下降主要以執(zhí)行力和注意力損害為主。大約40%2.肌張力障礙:4.共濟失調(diào):3.帕金森樣表現(xiàn)：5.其他運動障礙:二、認知障礙四、非特異性癥狀的亨廷頓病患者在出現(xiàn)運動障礙前有輕度認知障礙。非特異性癥狀包括睡眠障礙、體重減輕、疼痛、四、非特異性癥狀的亨廷頓病患者在出現(xiàn)運動障礙前有輕度認知障礙。非特異性癥狀包括睡眠障礙、體重減輕、疼痛、多汗、唾液分泌過多、口腔健康狀況不佳、肺功能下降、呼吸肌肌力下降、尿失禁及性功能障礙等，有時可以早于其他癥狀出現(xiàn)。約33%~76%的亨廷頓病患者有不同程度的精神障礙，表現(xiàn)形式多樣，常見抑郁、易激惹及淡漠，其他還包括躁狂、攻擊性行為、強迫、焦慮、幻覺和妄想等。三、精神行為異常五、特殊類型2.老年型亨廷頓?。豪夏晷秃嗤㈩D病是指起病年齡大于或等于60歲的患者，男女發(fā)病情況相仿，起病癥狀比較單一，以舞蹈樣動作為主，病程1.青少年型亨廷頓?。呵嗌倌晷秃嗤㈩D病是指起病年齡小于或等于20周歲的患者，占亨廷頓病的5%~10%,父源遺傳常見,病程進展迅速，生存年限短，發(fā)病后平均生存8.0~9.3年。六、臨床分期(1)早期:(2)六、臨床分期(1)早期:(2)中期：(3)晚期：進展與成年型亨廷頓病無明顯差異，但生存年限較短。亨廷頓病分為癥狀前亨廷頓病和癥狀期亨廷頓病。癥狀期亨廷頓病臨床上可分為3期：(1)無癥狀期：(2)前驅(qū)期:癥狀前亨廷頓病個體一般是先證者的無癥狀同胞或子女MHTT基因檢測提示異常，但未出現(xiàn)明顯臨床癥狀，可分為2期：輔助檢查可采用UHDRS評估疾病嚴重程度，評分越高，提示病情越嚴重。一、量表評估三、可采用UHDRS評估疾病嚴重程度，評分越高，提示病情越嚴重。一、量表評估三、生物標志物檢測典型患者顱腦MRI和CT可發(fā)現(xiàn)大腦皮質(zhì)、尾狀核及殼核萎縮，以尾狀核頭部最為顯著，還可見側(cè)腦室前角擴大。血清神經(jīng)絲輕鏈蛋白（NfL）可用于評估亨廷頓病患者的起病年齡和疾病進展程度。相較于血清NfL,腦脊液水平可以更敏感地預(yù)測亨廷頓病的疾病進展。二、影像學(xué)檢查四、HTT基因檢測推薦意見1）對臨床疑診亨廷頓病患者應(yīng)行HTT基因檢測（級推薦，B級證據(jù)）;口2）為明確HTT基因的CAG重復(fù)次數(shù)，建議優(yōu)先使用Sanger測序技術(shù)進行檢測（級推薦,C級證據(jù)3）血清和腦脊液NfL水平可用于評估亨廷頓病患者的起病年齡和疾病進展，腦脊液NfL更為敏感口級推薦，A級證據(jù)1診斷標準2.常染色體顯性遺傳家族史；推薦意見12.常染色體顯性遺傳家族史；推薦意見1）符合1和2,臨床診斷亨廷頓病，進一步檢測HTT基因，符合3則基因診斷確診為亨廷頓?。壨扑]，A級證據(jù)）;口2）若未見典型臨床三聯(lián)征，但具有常染色體顯性遺傳家族史，建議行HTT基因檢測，以助排除亨廷頓病診斷（級推薦，C級證據(jù)）;口3）僅符合3，則為癥狀前亨廷頓病。1.典型臨床三聯(lián)征逐漸進展的舞蹈樣動作、認知障礙和精神行為異常;3.HTT基因檢測結(jié)果:CAG重復(fù)次數(shù)大于35次。五、獲得性舞蹈癥鑒別診斷一、神經(jīng)棘紅細胞增多癥二、遺傳性共濟失調(diào)三、良性遺傳性舞蹈病四、類亨廷頓病綜合征（HDL）目前尚無延緩亨廷頓病病程進展的疾病修飾藥物，故本病強調(diào)綜合性治療,包括藥物對癥治療、協(xié)同康復(fù)及心理治療，在疾病的不同階段各有側(cè)重。治療藥物對癥治療的主要目標是控制癥狀，提高生活質(zhì)量目前尚無延緩亨廷頓病病程進展的疾病修飾藥物，故本病強調(diào)綜合性治療,包括藥物對癥治療、協(xié)同康復(fù)及心理治療，在疾病的不同階段各有側(cè)重。治療藥物對癥治療的主要目標是控制癥狀，提高生活質(zhì)量。由于亨廷頓病的癥狀隨病程進展而變化，故需規(guī)范定期隨訪，適時調(diào)整用藥方案。多數(shù)藥物有不良反應(yīng)，應(yīng)從小劑量起始給藥，滴定增量，盡量避免多藥聯(lián)合（B級證據(jù)、3.肌陣攣、抽動障礙與癲癇：二、認知障礙的治療1.舞蹈樣運動：2.肌強直與肌張力障礙:一、運動障礙的治療亨廷頓病患者的認知障礙，目前尚無有效的治療藥物,主要采用心理輔導(dǎo)和康復(fù)治療O抗精神病藥物是治療精神行為異常的一線藥物,盡量單藥使用,避免過量使用，應(yīng)定期評估藥物的需求量，并根據(jù)病情適時調(diào)整。三、精神行為異常的治療5.抗精神病藥物是治療精神行為異常的一線藥物,盡量單藥使用,避免過量使用，應(yīng)定期評估藥物的需求量，并根據(jù)病情適時調(diào)整。三、精神行為異常的治療5.其他癥狀:3.躁狂:多數(shù)亨廷頓病患者存在睡眠-覺醒周期紊亂。睡眠紊亂可能與抑郁、躁狂等情緒障礙相關(guān)，糾正情緒障礙將有效改善睡眠。四、非特異性癥狀的治療2.易激惹:4.強迫癥狀：五、物理治療和飲食亨廷頓病患者可以在康復(fù)醫(yī)生的指導(dǎo)下進行物理治療，包括運動、步態(tài)和1.有氧運動（A級證據(jù)1.有氧運動（A級證據(jù)平衡訓(xùn)練，以及特定任務(wù)訓(xùn)練如呼吸練習(xí),這對患者的健康狀況、運動能力和生活質(zhì)量有一定改善作用。推薦進行以下干預(yù)訓(xùn)練：2.步態(tài)訓(xùn)練（A級證據(jù)推薦意見1口對亨廷頓病患者的舞蹈樣動作，優(yōu)先推薦丁苯那嗪或氧丁苯那嗪治療，服藥期間注意抑郁表現(xiàn)、肝功能異常及QT延長等不良反應(yīng)（級推薦，B級證據(jù)口;考慮藥物可及性和經(jīng)濟負擔等因素，抗精神病類藥物仍可單用或聯(lián)合氧丁苯那嗪改善舞蹈樣表現(xiàn)（級推薦，C級證據(jù)H2）亨廷頓病患者的認知障礙目前無有效的治療藥物，仍以心理輔導(dǎo)和認知訓(xùn)練為主（級推薦，C級證據(jù)1（3口精神行為異常的治療藥物選擇因個體表現(xiàn)不同,針對性選擇不良反應(yīng)較少的抗精神病藥物及改善心境藥物（級推薦，B級證據(jù)X（4口規(guī)范的物理及認知康