持續(xù)腎臟替代治療

持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）1整理ppt哪些需要我們?nèi)チ私夂蛯W(xué)習(xí)呢？腎臟替代治療2整理ppt腎臟替代治療的原理1腎臟替代治療的實(shí)施（管路連接及報(bào)警）2持續(xù)腎臟替代治療與藥物劑量調(diào)整7腎臟替代治療患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)與供給6持續(xù)腎臟替代治療在不同疾病中的應(yīng)用4持續(xù)腎臟替代治療的容量與內(nèi)環(huán)境管理5持續(xù)腎臟替代治療中的抗凝3持續(xù)腎臟替代治療相關(guān)并發(fā)癥及處理9持續(xù)腎臟替代治療的護(hù)理83整理ppt2012年KDIGO急性腎損傷（AKI）診療指南定義：AKI的定義為以下任何一項(xiàng)*48h內(nèi)血清肌酐增加≥26.5umol/L（≥0.3mg/dl）*已知或推測(cè)過(guò)去7天內(nèi)血清肌酐增加至≥基礎(chǔ)值的1.5倍*尿量<0.5ml/kg.h持續(xù)6h分級(jí)分級(jí)血清肌酐（1mg/dl=88umol/L）尿量1基礎(chǔ)值的1.5-1.9倍或48h增加≥26.5umol/L<0.5ml/kgh持續(xù)6-12h2基礎(chǔ)值的2.0-2.9倍<0.5ml/kgh持續(xù)≥12h3基礎(chǔ)值的3.0倍或肌酐升高至≥353.6umol/L或開(kāi)始進(jìn)行腎臟替代治療或年齡<18歲時(shí)，eGFR下降至<35ml/ml.1.73m2<0.3ml/kgh持續(xù)≥24h或無(wú)尿≥12h定義：AKI的定義為以下任何一項(xiàng)*48h內(nèi)血清肌酐增加≥26.5umol/L（≥0.3mg/dl）*已知或推測(cè)過(guò)去7天內(nèi)血清肌酐增加至≥基礎(chǔ)值的1.5倍*尿量<0.5ml/kg.h持續(xù)6h分級(jí)分級(jí)血清肌酐（1mg/dl=88umol/L）尿量1基礎(chǔ)值的1.5-1.9倍或48h增加≥26.5umol/L<0.5ml/kgh持續(xù)6-12h2基礎(chǔ)值的2.0-2.9倍<0.5ml/kgh持續(xù)≥12h3基礎(chǔ)值的3.0倍或肌酐升高至≥353.6umol/L或開(kāi)始進(jìn)行腎臟替代治療或年齡<18歲時(shí)，eGFR下降至<35ml/min.1.73m2<0.3ml/kgh持續(xù)≥24h或無(wú)尿≥12h4整理ppt根據(jù)分級(jí)對(duì)AKI患者進(jìn)行治療AKI分級(jí)5整理pptCRRT的概念1.CRRT的發(fā)展史■1960年，Scribner等人提出CRRT?！?977年，Kramer等人將CRRT應(yīng)用于臨床?！?979年，Bischoff和Doehr應(yīng)用CVVH治療心臟手術(shù)后ARF患者?！?995年，第一屆國(guó)際性CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議在圣地亞哥召開(kāi)。6整理ppt7整理ppt2.CRRT的定義CRRT=Continuous連續(xù)性,Renal腎臟,Replacement替代,

Therapy治療?！癆nyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.”—“旨在代替長(zhǎng)時(shí)間受損的腎功能而進(jìn)行的任何體外血液凈化治療，這種治療應(yīng)該24小時(shí)/日持續(xù)進(jìn)行。”8整理ppt9整理ppt10整理ppt11整理pptCRRT的設(shè)備選擇1.常用血濾機(jī)器12整理ppt

Prisma由于管路和濾器是連在一起的,因此當(dāng)需要更換濾器（如濾器凝血）時(shí)，必需將管路一起更換,增加了成本,病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也較重。

Accura、BM25、Aquarius、ACH-10等都可以只更換濾器或管路。治療成本因而降低。

Prisma不能行HVHF治療。血流量最大180ml/min，凈超濾率最大為1000ml/h。CVVH模式下，置換液流率最大4500ml/h；CVVHDF模式下：置換液流率最大2000ml/h，透析液流率最大為2500ml/h；SCUF模式下：凈超濾率最大為2000ml/h。13整理ppt

美國(guó)百特公司BM25型連續(xù)性腎臟替代治療機(jī)（CRRT機(jī)）可進(jìn)行連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)（CVVH）、連續(xù)性靜脈靜脈血液透析（CVVHD）及血漿置換（PE）等治療，其置換液量可達(dá)9000ml/h,可滿足高容量血液濾過(guò)的需要，最大超濾率可達(dá)2000ml/h，可滿足重癥患者其它輸液治療或營(yíng)養(yǎng)支持需要。

BM25最大的優(yōu)點(diǎn)是管路便宜，只相當(dāng)透析管路的價(jià)格，從經(jīng)濟(jì)上病人比較容易接受。缺點(diǎn)是只有三個(gè)泵，不能行CVVHDF治療。與四個(gè)泵的機(jī)器相比，少了一種治療模式。14整理ppt德國(guó)貝朗的Diapact1.優(yōu)點(diǎn)是超濾準(zhǔn)確。

2.缺點(diǎn)就是自檢極其復(fù)雜。

3.管路全自動(dòng)沖洗，但是只要稍有疏忽就會(huì)自檢失敗。

4.這款機(jī)器還可以做血漿置換和免疫吸附。

5.Diapact的管路比較貴，但是血濾器可以自由選擇。

6.對(duì)于兒童患者，可以選用濾過(guò)面積在

1m2以下的血濾器，所以兒童也可作血漿置換。15整理ppt

Accura為百特公司產(chǎn)品，可以同時(shí)接三個(gè)或四個(gè)置換液袋，幾小時(shí)換液一次，工作量因而大大減少。彩屏視窗設(shè)計(jì)可旋轉(zhuǎn)360℃，方便臨床工作狀態(tài)下護(hù)士在各個(gè)角度觀察機(jī)器的工作狀態(tài)。有治療處方調(diào)整便捷，治療方式切換方便的優(yōu)點(diǎn)。置換液可以有前稀釋、后稀釋和前后稀釋同時(shí)補(bǔ)給3種方式。其獨(dú)特的卷管加熱裝置可以使每小時(shí)6L的液體加熱到37℃。

缺點(diǎn)是在季節(jié)變換時(shí)，壓力感受器非常敏感，容易出現(xiàn)“壓力漂移”而導(dǎo)致自檢失敗。治療時(shí)壓力感受器過(guò)于敏感，血透導(dǎo)管位置稍微不行就可能導(dǎo)致壓力頻繁報(bào)警。

總體來(lái)講，Accura是一款性價(jià)比比較高的機(jī)器。各種模式都可以進(jìn)行，除了雙重血漿置換。16整理ppt

ACH-10是日本旭化成。設(shè)計(jì)上有其獨(dú)到之處。沒(méi)有“平衡秤”，從而杜絕了因平衡秤問(wèn)題導(dǎo)致的超濾不準(zhǔn)確，超濾更加精確。治療模式更加完善，可以進(jìn)行雙重血漿置換。廢液袋滿300ML后會(huì)自動(dòng)打開(kāi)夾子，廢液自動(dòng)流入收集廢液的桶中，因此減少了對(duì)廢液袋的操作，減輕了護(hù)士的工作量?？赏瑫r(shí)連接10個(gè)置換液袋，極大的減少了換液次數(shù)。治療過(guò)程中報(bào)警次數(shù)比Accura、Aquarius少。缺點(diǎn)是上機(jī)時(shí)操作十分繁瑣。管路濾器很貴：管路850元，最便宜的濾器650元，但可以換用其它公司濾器。如費(fèi)森尤斯AV600S僅300元左右。機(jī)器報(bào)價(jià)30余萬(wàn)。17整理ppt18整理ppt靜脈壓高報(bào)警原因①靜脈腔濾網(wǎng)凝血阻塞②靜脈回路管路受阻③患者靜脈腔狹窄，血栓形成，中心靜脈壓升高④患者側(cè)臥位，靜脈受壓。19整理ppt靜脈壓高報(bào)警處理：①觀察靜脈腔濾網(wǎng)有無(wú)凝塊，肝素用量是否正確②檢查血液回路有無(wú)受壓，打結(jié)，靜脈是否開(kāi)放③檢查動(dòng)靜脈管路與針頭是否接反④移動(dòng)靜脈位置或者反轉(zhuǎn)針頭斜面，必要時(shí)重新靜脈穿刺⑤用生理鹽水沖洗靜脈管路，可辨別凝血阻塞部位，如果懷疑患者靜脈狹窄，可行血管造影。20整理ppt靜脈壓低報(bào)警原因①靜脈管與針頭連接松脫或靜脈針脫落②透析器嚴(yán)重凝血③靜脈壓測(cè)定口連接不當(dāng)，血流量減少。21整理ppt靜脈壓低報(bào)警處理：①檢查整個(gè)靜脈管路各接口和連接處有無(wú)凝血②檢查靜脈壓測(cè)定是否正確，其濾網(wǎng)是否堵塞③改變血量時(shí)先調(diào)節(jié)靜脈壓報(bào)警限。高超濾偶可引起靜脈壓降低。22整理ppt動(dòng)脈壓低報(bào)警原因①動(dòng)脈血流不足②血壓下降，心搏量減少③動(dòng)脈管路受壓，扭曲④空氣進(jìn)入動(dòng)脈血路⑤從動(dòng)脈端輸血，輸液。23整理ppt動(dòng)脈壓低報(bào)警處理：①檢查動(dòng)脈管路有無(wú)空氣進(jìn)入，管路是否受壓，扭曲，如減少血流量后動(dòng)脈壓不繼續(xù)下降，說(shuō)明動(dòng)脈血流不足，多為動(dòng)靜脈瘺狹窄或動(dòng)脈針位置不當(dāng)，但患者血壓下降時(shí)，動(dòng)脈血流亦會(huì)減小，故應(yīng)常規(guī)測(cè)血壓，以免延誤②從動(dòng)脈端輸血或輸液時(shí)，抽血標(biāo)本時(shí)均應(yīng)調(diào)節(jié)動(dòng)脈壓報(bào)警限。24整理ppt空氣報(bào)警原因：①大量空氣進(jìn)入血路②動(dòng)脈壓低產(chǎn)生氣泡③透析液氣泡進(jìn)入血路④靜脈管路與超聲探頭之間有空隙⑤靜脈管路老化。25整理ppt空氣報(bào)警處理：①大量空氣多從動(dòng)脈端吸入血路，如接頭松脫，輸液等，易發(fā)現(xiàn)及糾正②小氣泡進(jìn)入血流，在檢查原因并糾正后，應(yīng)減慢血流，彈擊靜脈管路，使小氣泡上升到靜脈壺內(nèi)抽出③如血中未見(jiàn)氣泡，重新安裝靜脈壺和管路，改變探測(cè)部位，使靜脈壺和管路與空氣探測(cè)器探頭貼妥，亦可用少量水或乳膏，霜?jiǎng)┨顫M管壁與探頭之間的空隙。26整理ppt漏血報(bào)警原因：①透析器破膜②空氣大量進(jìn)入透析液③漏血探測(cè)器有贓物沉積④探測(cè)器故障。27整理ppt漏血報(bào)警處理：①觀察透析液顏色，必要時(shí)從透析出口處取樣測(cè)定②如破膜，應(yīng)立即停血泵停，超濾，更換透析器③未見(jiàn)漏血，需觀察有無(wú)空氣或氣泡進(jìn)入透析液，通常在超濾率較大，透析液管與透析器接頭較松的情況下發(fā)生，透析液除氣不良也會(huì)產(chǎn)生大量氣泡④無(wú)漏血亦未見(jiàn)空氣或皮泡，則應(yīng)暫停透析，沖洗機(jī)器，必要時(shí)將漏血探測(cè)器卸下清洗，探測(cè)器故障，請(qǐng)專業(yè)人員維修。28整理ppt持續(xù)腎臟替代治療中凝血和抗凝的影響因素患者因素：重癥患者大多數(shù)存在凝血功能紊亂，尤其是嚴(yán)重感染，創(chuàng)傷，燒傷和胰腺炎患者，可存在多種凝血功能異常，甚至凝血功能紊亂是重癥患者M(jìn)ODS的一部分。CRRT常常用于ICU的重癥患者，部分患者由于原發(fā)病的影響可能不需要抗凝治療，如凝血功能障礙，肝衰竭，血栓性血小板減少等；部分患者存在抗凝治療的絕對(duì)禁忌癥，如顱腦外傷和外科手術(shù)后等；部分患者由于凝血功能異常如血小板減少而需要調(diào)整抗凝劑的使用劑量。急性腎衰竭患者也大多存在凝血激活狀態(tài)，如單核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的組織因子表達(dá)，抗凝物質(zhì)減少，以及纖維蛋白溶解的抑制。1.血小板數(shù)量和功能：高血小板技術(shù)和輸注血小板與濾器時(shí)間減少和抗凝劑需要增多有關(guān)。對(duì)血小板計(jì)數(shù)<50*109/L需要考慮非肝素抗凝方式。2.激活外源性凝血途徑：嚴(yán)重感染，創(chuàng)傷燒傷和胰腺炎患者多由于組織因子釋放激活外源性凝血途徑，導(dǎo)致高凝狀態(tài)。3.生理性抗凝物質(zhì)減少：如抗凝血酶III減少，出現(xiàn)高凝狀態(tài)。4.纖溶系統(tǒng)受抑制：被纖維蛋白溶解抑制物所抑制。5.輸注血制品：在輸注紅懸，冰凍血漿，纖維蛋白原和血小板需要監(jiān)測(cè)凝血功能，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗凝劑用量。29整理ppt持續(xù)腎臟替代治療中凝血和抗凝的影響因素血管通路因素：1.血管通路位置不當(dāng)和扭曲：當(dāng)血管通路位置不當(dāng)或扭曲時(shí)，血流速明顯下降，易形成血栓。2.血管通路的形狀，長(zhǎng)度和導(dǎo)管的直徑：管徑小的導(dǎo)管需要更大的壓力來(lái)維持血流速度，這樣就增加了非層流血流的危險(xiǎn)，導(dǎo)致凝血激活的血栓形成。導(dǎo)管的形狀和長(zhǎng)度對(duì)血流速度也有影響，尤其是高質(zhì)量血液濾過(guò)時(shí)，需要較高的血流速度以獲得較高的超濾率。3.患者體位改變：重癥患者為防止壓瘡，醫(yī)院獲得性肺炎等需要定時(shí)翻身，改變體位，血管通路可發(fā)生扭曲導(dǎo)致血流速度下降和血栓形成30整理ppt持續(xù)腎臟替代治療中凝血和抗凝的影響因素體外循環(huán)1.濾器和管路：濾器和管路性能（膜材料，膜材表面，中空纖維長(zhǎng)度，是否肝素包被）等軍隊(duì)凝血有明顯的影響。濾器膜表面積大，中空纖維口徑小但長(zhǎng)度長(zhǎng)，濾器膜還會(huì)導(dǎo)致組織因子的表達(dá)，單核細(xì)胞粘附，激活血小板，導(dǎo)致凝血途徑活化，是CRRT管路中最容易發(fā)生凝血的部位。2.氣血交界面和靜脈壺：CRRT體外循環(huán)管路中的氣血交接界面是凝血激活和形成血栓的另一個(gè)常見(jiàn)部位。氣體與血液接觸可激活凝血系統(tǒng)，靜脈壺部位的血流往往形成渦流，容易發(fā)生血栓。31整理ppt持續(xù)腎臟替代治療中凝血和抗凝的影響因素腎臟替代治療相關(guān)因素1.血流流速的減慢和中斷：血流速度的減慢和中斷時(shí)CRRT濾器壽命減少的重要因素。2.濾過(guò)分?jǐn)?shù)：CRRT的濾過(guò)分?jǐn)?shù)越高，血液流經(jīng)濾器后的血液濃縮就越明顯，增加凝血發(fā)生的概率。濾過(guò)分?jǐn)?shù)最好保持在20%左右，不要超過(guò)30%，可以通過(guò)前稀釋，調(diào)整血流速度和超濾率獲得合適的濾過(guò)分?jǐn)?shù)。3.前稀釋或后稀釋：后稀釋的CRRT方式對(duì)抗凝劑的需求和濾過(guò)效率較前稀釋高。4.對(duì)CRRT系統(tǒng)報(bào)警的反應(yīng)時(shí)間：醫(yī)療護(hù)理人員對(duì)CRRT系統(tǒng)報(bào)警的反應(yīng)時(shí)間是影響濾器受命的因素之一。32整理ppt持續(xù)腎臟替代治療過(guò)程中抗凝的監(jiān)測(cè)凝血功能監(jiān)測(cè)：凝血功能監(jiān)測(cè)的實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括血紅蛋白，血細(xì)胞比容，外周血小板計(jì)數(shù)，血小板聚集試驗(yàn)，出血時(shí)間TT，凝血時(shí)間測(cè)定PT，部分活化凝血活酶時(shí)間APTT，纖維蛋白原FiB，D二聚體，抗凝血酶III，活化的凝血時(shí)間ACT等。定期復(fù)查血常規(guī)，觀察血紅蛋白，血細(xì)胞比容和血小板計(jì)數(shù)的改變，判斷是否存在血細(xì)胞破壞，血小板大量消耗，警惕肝素相關(guān)性血小板減少癥的發(fā)生。APTT監(jiān)測(cè)能較精確反應(yīng)患者內(nèi)源性凝血途徑的凝血功能，可用于肝素抗凝效果的監(jiān)測(cè)，但APTT不能很好的反應(yīng)肝素對(duì)全身血小板級(jí)白細(xì)胞的副作用。D二聚體反映血液中纖溶激活的程度。ACT較為簡(jiǎn)便，床邊測(cè)定速度快，全血測(cè)定，但其測(cè)量值范圍太寬，與肝素用量相關(guān)性不如APTT，故推薦結(jié)合監(jiān)測(cè)APTT和ACT。33整理ppt持續(xù)腎臟替代治療過(guò)程中抗凝的監(jiān)測(cè)抗凝劑包括：1.增強(qiáng)凝血抑制因子活性藥物：如肝素，低分子肝素和類肝素2.鈣離子螯合劑：枸櫞酸鈉3.抑制凝血因子活性藥物：合成的蛋白酶抑制劑（甲磺酸萘莫司他）抗凝血酶藥（阿加曲班和水蛭素）4.抗血小板藥物：腺苷酸環(huán)化酶興奮劑（前列環(huán)素），血小板膜糖蛋白IIb/IIa抑制劑（噻氯匹定）磷酸二酯酶抑制劑（雙嘧達(dá)莫）環(huán)氧化酶抑制劑（阿司匹林）等5.凝血抑制因子制劑：抗凝血酶III，蛋白C，血栓調(diào)節(jié)蛋白，肝素輔助因子II，組織因子途徑抑制因子制劑6.抑制凝血因子合成藥物：香豆素類（華法林，雙香豆素，茚二酮類，雙苯茚二酮）。34整理ppt持續(xù)腎臟替代治療過(guò)程中抗凝的監(jiān)測(cè)抗凝監(jiān)測(cè)普通肝素（UFH）：肝素是由葡萄糖胺和葡萄糖醛酸交聯(lián)而成的粘多糖脂，主要通過(guò)腎臟代謝，血漿半衰期0.5-2h，平均50分鐘，腎功能不全時(shí)，可延長(zhǎng)至3小時(shí)?？鼓龣C(jī)制是通過(guò)增強(qiáng)抗凝血酶III活性和抑制凝血酶（IIa）和Xa因子活性發(fā)揮抗凝效應(yīng)。其優(yōu)點(diǎn)在于相對(duì)便宜，容易監(jiān)控，容易被魚(yú)精蛋白中和，臨床上常用全血部分凝血活酶時(shí)間WBPTY,活化凝血時(shí)間ACT和試管法凝血時(shí)間LWCT來(lái)監(jiān)測(cè)。缺點(diǎn)是出血發(fā)生率較高，肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥，肝素抵抗現(xiàn)象，其他還有輕度轉(zhuǎn)氨酶升高，高鉀血癥，血脂異常，骨質(zhì)疏松，過(guò)敏反應(yīng)等。低分子肝素LMWH：與UFH相比，LMWH分子量較小，有更強(qiáng)的抑制IIa和Xa活性的能力。此外，LMWH與血小板相互作用較弱，誘發(fā)出血和血小板減少發(fā)生率低。LMWH由于與蛋白質(zhì)和細(xì)胞結(jié)合少，藥物代謝動(dòng)力學(xué)容易監(jiān)測(cè)，但魚(yú)精蛋白不能中和過(guò)量的LMWH，臨床使用時(shí)，劑量調(diào)整應(yīng)慎重。此外，LMWH主要由腎臟代謝清除，腎功能不全會(huì)延長(zhǎng)其半衰期，導(dǎo)致抑制Xa因子活性的蓄積，從而易發(fā)生出血。因此，臨床上腎功能衰竭和高危出血傾向患者不推薦以LMWH作為CRRT中的抗凝藥物治療。低分子肝素適用于高危出血傾向的患者，目前已逐漸成為持續(xù)血液凈化CBP治療的常用抗凝方法。優(yōu)點(diǎn)包括：①低分子肝素對(duì)凝血酶依賴性較低，不會(huì)導(dǎo)致組織中纖溶酶原激活物抑制劑減少，對(duì)蛋白質(zhì)及細(xì)胞的依賴少，不會(huì)引起血小板減少②由于較低的非特異性結(jié)合，與肝素比較，低分子肝素引發(fā)出血并發(fā)癥幾率更低③個(gè)體差異小，用量小，使用方便④引起血脂異常，骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)比普通肝素低。缺點(diǎn)：低分子肝素的半衰期較長(zhǎng)，約為普通肝素的2倍，具有劑量依賴性的清除機(jī)制。而腎臟是CMWH重要排泄器官，腎功能損傷患者其半衰期將延長(zhǎng)，腎功能損傷時(shí)其半衰期延長(zhǎng)，因此在CRRT中，逐漸減少劑量，以減少出血的風(fēng)險(xiǎn)。LWMH過(guò)量時(shí)，其引起的凝血時(shí)間延長(zhǎng)也可以被魚(yú)精蛋白中和，但只能中和抗Xa活性的25-50%，而且每一種CMWH的魚(yú)精蛋白中和指數(shù)不相同，需要參照廠家的說(shuō)明書(shū)。35整理ppt持續(xù)腎臟替代治療過(guò)程中抗凝的監(jiān)測(cè)抗凝監(jiān)測(cè)局部枸櫞酸抗凝RCA：枸櫞酸通過(guò)螯合體外循環(huán)中的鈣離子形成枸櫞酸鈣，降低血清離子鈣濃度，從而阻斷凝血過(guò)程，由于該過(guò)程可逆，不會(huì)增加全身出血的危險(xiǎn)。盡管不同CRRT模式中RCA的效果不盡相同，但在血液濾過(guò)器過(guò)濾性能要優(yōu)于UFH。RCA對(duì)于禁用肝素的CRRT患者是一種比較理想的抗凝方法。鈣是凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的輔助因子，低鈣會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此使用RCA必須監(jiān)測(cè)血中鈣離子濃度。另外枸櫞酸在體內(nèi)代謝后轉(zhuǎn)變?yōu)樘妓釟潲}（枸櫞酸代謝分兩部分，第一部分是機(jī)體對(duì)枸櫞酸的代謝清除，枸櫞酸進(jìn)入機(jī)體后，可在肝臟，腎臟，肌肉中通過(guò)枸櫞酸丙酮酸循環(huán)等途徑進(jìn)入線粒體三羧酸循環(huán)，被代謝為二氧化碳和水，同時(shí)也存在其他生物化學(xué)代謝途徑，如糖異生和氨基酸合成。第二部分是血液凈化本身對(duì)枸櫞酸的清除，濾過(guò)膜通過(guò)對(duì)流和彌散作用清除濾器中的枸櫞酸鈣離子螯合物和游離鈣。1mmol/L枸櫞酸可產(chǎn)生3mmol/L碳酸氫根），為避免發(fā)生堿中毒，還要注意枸櫞酸濃度。由于RCA操作較為復(fù)雜，需要頻繁監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，價(jià)格較UFH貴，其臨床應(yīng)用受到很大限制。目前枸櫞酸鈉抗凝最常用于高危出血的患者，但在肝功能衰竭，低氧血癥和行CRRT治療的患者，有并發(fā)枸櫞酸蓄積中毒和出血的危險(xiǎn)。肝臟是枸櫞酸代謝中最主要的器官。對(duì)于危重病患者，尤其是肝功能不全或多臟器功能不全的患者，枸櫞酸代謝障礙，行RCA時(shí)易出現(xiàn)枸櫞酸在體內(nèi)蓄積，引起酸中毒以及嚴(yán)重的低離子鈣血癥。直接凝血酶抑制劑：由65個(gè)氨基酸組成的多肽-水蛭素是一種天然的強(qiáng)效直接凝血酶抑制物，與凝血酶發(fā)生不可逆結(jié)合，從而發(fā)揮抗凝作用。重組水蛭素90%經(jīng)腎臟清除，主要不良反應(yīng)是出血和誘導(dǎo)免疫反應(yīng)，因此在腎功能受損的CRRT患者中，及時(shí)監(jiān)測(cè)和調(diào)整劑量可減少出血風(fēng)險(xiǎn)。重組水蛭素應(yīng)用于II型肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥HIT患者及接受間歇性血液透析治療患者是安全的。阿加曲班是第二代直接凝血酶抑制物，與水蛭素不同的是它由肝臟代謝，是急性腎損傷和HIT患者接受CRRT治療時(shí)較好的抗凝藥物。本品初始計(jì)量為2ug/kgmin，（肝功能損害時(shí)0.5ug/kgmin），并調(diào)整APTT為正常值的1.5-3.0倍，以此標(biāo)準(zhǔn)用于HIT和腎功能不全患者。比盧伐定對(duì)凝血酶的抑制作用可逆且短，在延長(zhǎng)血液濾過(guò)器的使用壽命上更有效，患者耐受性更好。血小板抑制劑：前列環(huán)素PGI2通過(guò)增加腺苷酸環(huán)化酶活性，使血小板環(huán)腺苷酸CAMP濃度增加，從而抑制血小板聚集和粘附。依前列醇用于血小板減少或出血風(fēng)險(xiǎn)增加的連續(xù)性靜靜脈血液濾過(guò)CVVH患者預(yù)防體外循環(huán)管路的凝血中安全有效。然而PGI2因其能擴(kuò)張血管而出現(xiàn)低血壓，面部潮紅，頭痛等不良反應(yīng)，以及價(jià)格昂貴等原因，在臨床上使用較少。絲氨酸蛋白酶抑制劑：甲磺酸萘莫司他是一種人工合成的絲氨酸蛋白酶抑制劑，對(duì)纖維蛋白溶解酶，凝血酶，激肽釋放酶，補(bǔ)體因子，胰蛋白酶和凝血因子X(jué)IIa和Xa具有很強(qiáng)抑制作用。由于其半衰期僅為8分鐘，在血液中被迅速清除，作用時(shí)間短，其抗凝作用被很好的限制于體外循環(huán)中。無(wú)肝素生理鹽水沖洗法：36整理ppt持續(xù)腎臟替代治療過(guò)程中抗凝的監(jiān)測(cè)抗凝并發(fā)癥監(jiān)測(cè)1.出血：是應(yīng)用肝素和低分子量肝素等全身性抗凝藥物最常見(jiàn)的并發(fā)癥，CRRT期間與肝素相關(guān)出血發(fā)生率可達(dá)5-30%。在運(yùn)用肝素抗凝時(shí)，若血小板計(jì)數(shù)明顯下降，還應(yīng)警惕肝素引起血小板減少。2.枸櫞酸抗凝時(shí)可能發(fā)生代謝性堿中毒，高鈉血癥，枸櫞酸中毒，低鈣血癥，心律失常等并發(fā)癥。3.前列腺素類藥物可松弛血管平滑肌，擴(kuò)張血管，導(dǎo)致低血壓，前列腺素有較高的劑量依賴性低血壓發(fā)生率。37整理ppt持續(xù)腎臟替代治療過(guò)程中抗凝的監(jiān)測(cè)濾器功能監(jiān)測(cè)為達(dá)到有效清除效率，又不使有效濾過(guò)壓過(guò)大導(dǎo)致濾過(guò)膜對(duì)血細(xì)胞起破壞作用，應(yīng)早期認(rèn)識(shí)到濾器功能下降。如連續(xù)3小時(shí)內(nèi)濾出液減少150-200ml/h，或跨膜壓明顯上升超過(guò)300mmHg，除外血流動(dòng)力學(xué)變化的影響因素，提示濾器或管道將要堵塞。也可以每12h檢測(cè)濾出液/血的尿素氮濃度比值，若<0.7應(yīng)考慮更換濾器及管道，否則濾出效果將顯著降低，并且對(duì)血細(xì)胞的破壞等副作用將更加突出。38整理ppt持續(xù)腎臟替代治療過(guò)程中抗凝的監(jiān)測(cè)持續(xù)腎臟替代治療監(jiān)測(cè)記錄如CRRT治療模式，抗凝方法，抗凝藥物使用及其劑量，濾器使用壽命，并發(fā)癥的發(fā)生和結(jié)局等，有利于總結(jié)抗凝方法和影響抗凝的相關(guān)因素，進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)，提高臨床操作水平，改進(jìn)CRRT抗凝技術(shù)，改善CRRT濾器使用壽命，保證CRRT的順利進(jìn)行。39整理ppt持續(xù)腎臟替代治療抗凝選擇1.前稀釋法：血流速100-250ml/h（視血壓調(diào)節(jié)血液流速），置換液流速1500-2000ml/h（加溫至37.4-38°），超濾量100-500ml/h（2）體外循環(huán)管路預(yù)沖（3）抗凝技術(shù)：普通肝素UFH，首次劑量：3125U預(yù)沖后開(kāi)始治療時(shí)入動(dòng)脈端管路，維持量：UFH5-15u/kgh，注射泵泵入，（應(yīng)用含肝素250u/ml的生理鹽水50ml）濾器前的管路中進(jìn)行抗凝治療，并在進(jìn)行CVVH開(kāi)始后的2,4,6,8,12,16,20,24h監(jiān)測(cè)APTT變化，第2,3天監(jiān)測(cè)APTT2次/d4%枸櫞酸抗凝劑ACD-A合并10%葡萄糖酸鈣：使用此方法在配置置換液時(shí)不用加入葡萄糖酸鈣，以免重復(fù)使用。2.全身普通肝素抗凝法：首劑20u/kg，維持量5-150/kgh或500u/h2.局部普通肝素抗凝法3.低分子肝素法：首劑15-20u/kg，，追加1-10/kgh4無(wú)肝素化法：首劑先用含肝素5000u/L的等滲鹽水預(yù)沖濾器和體外循環(huán)管路，浸泡10-15min，CRRT前用等滲鹽水沖洗濾器及血路。血液量保持200-300ml/min，每15-30分鐘用100-200ml等滲鹽水沖洗濾器，同時(shí)關(guān)閉血液道路，適當(dāng)增加超濾量去除額外沖洗液。3.普通肝素：是CRRT最常用的抗凝方法，起效時(shí)間是3-5分鐘，分為全身肝素化和體外肝素化。體外肝素化，指在血液回到體內(nèi)之前用魚(yú)精蛋白中和，比例1mg魚(yú)精蛋白：100u普通肝素。全身肝素化，采用前稀釋的患者，一般首劑量15-20mg追加劑量5-10mg/h，靜脈和濾器前注射或持續(xù)性靜脈和濾器前泵入（常用）；采用后稀釋的患者，一般首劑量20-30mg，追加劑量8-15mg/h，靜脈和濾器前注射或持續(xù)性靜脈和濾器前輸注。治療結(jié)束前30-60分鐘停止追加。無(wú)論何種肝素化抗凝，都應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血小板水平，指導(dǎo)用藥并預(yù)防發(fā)生HIT。40整理ppt4全身肝素抗凝：肝素首次劑量0.5mg-1mg/kg，透析前從靜脈注入體內(nèi)，追加劑量5-10mg/h，同時(shí)要監(jiān)測(cè)血小板和活化部分凝血活酶時(shí)間，后者需要延長(zhǎng)80%，透析結(jié)束前30-60分鐘停止使用肝素。局部肝素化抗凝法：在動(dòng)脈端輸入肝素，速度為1000Iu/h，靜脈端輸入魚(yú)精蛋白，速度為10mg/h，保持濾器中部分凝血活酶時(shí)間APTT在130s左右，其對(duì)全身抗凝作用較輕微。抽血從肝素注入前的動(dòng)脈端，從魚(yú)精蛋白注入后的靜脈端采血。魚(yú)精蛋白需要量隨個(gè)體和治療時(shí)間的變化而變化，每100IU肝素需要魚(yú)精蛋白0.6-2mg中和，需要中和試驗(yàn)調(diào)整劑量。對(duì)于高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議避免應(yīng)用局部肝素化方法進(jìn)行CRRT。低分子肝素抗凝法：主要通過(guò)對(duì)抗Xa