彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤

富T彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤

casereport患者、男、21歲、身高175cm，體重59kg2009年1月左側(cè)頸部淋巴結(jié)核桃大小，1周后就診哈爾濱211醫(yī)院，抗炎治療，腫大淋巴結(jié)縮小。2009年2月左側(cè)頸部淋巴結(jié)再次腫大，伴發(fā)熱，體溫39℃，鼻塞，再次就診哈爾濱211醫(yī)院，抗炎治療，效果不佳。病史2009年5月左側(cè)頸部腫大淋巴結(jié)疼痛，先后就診佳木斯、224醫(yī)院、哈爾濱211醫(yī)院，抗炎治療，效果不佳。行左頸部淋巴結(jié)活檢及鼻局部組織活檢。

病理-1（北京友誼醫(yī)院周小鴿教授會(huì)診）：093802

（左頸部淋巴結(jié)）結(jié)構(gòu)破壞，未見明顯淋巴濾泡，病變區(qū)彌漫小至中等的淋巴樣細(xì)胞浸潤，細(xì)胞呈圓形及不規(guī)則形，染色質(zhì)粗，未見散在較大的細(xì)胞，大細(xì)胞核不規(guī)則，部分呈多個(gè)核，核漿粉染，部分區(qū)域見小灶及大片狀壞死、核碎，可見核分裂相。

免疫組化：CD3較多細(xì)胞+，CD20大部分細(xì)胞+，CD21局部見少量FDC網(wǎng)，Ki-67約為70%，CD30散在細(xì)胞+，GranzymeB大部分細(xì)胞+，CD56-。

原位雜交：EBER+。

病理診斷：左頸部淋巴結(jié)EB病毒相關(guān)的淋巴組織增殖性疾病，B細(xì)胞型，單行性既往史無乙肝、丙肝、結(jié)核等病史。查體雙側(cè)頸部、雙側(cè)頜下、雙側(cè)腋窩、雙側(cè)腹股溝均可觸及腫大淋巴結(jié)，最大者3.0×3.0cm，肝肋下4cm，脾肋下1cm。輔助檢查便潛血：陽性。胸片：縱隔淋巴結(jié)無腫大。腹部彩超：肝肋下4cm，脾厚3.8cm，肋下1cm，腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。結(jié)、直腸鏡-1：自回盲部至直腸全結(jié)腸可見多發(fā)散在丘狀隆起，直徑0.5－1.0cm，部分病變表面形成糜爛及潰瘍，結(jié)腸肝曲處可見一處不規(guī)則潰瘍，底覆白苔，長徑超過1cm厘米，直腸距肛門約5cm可見直徑1.5cm潰瘍?cè)?。結(jié)、直腸活檢病理：淋巴組織呈非典型增生。2009-06-16（初診）輔助檢查血液分析（2010-6-19）：WBC9.5×109/LHGB129g/LPLT277×109/L。骨髓涂片：骨髓增生活躍，少數(shù)淋巴細(xì)胞胞體大，核形不規(guī)則，染色質(zhì)細(xì)致，可見核仁。骨髓活檢：骨髓增生活躍，可見散在分布的幼稚細(xì)胞，部分幼稚細(xì)胞可見核仁。頭顱CT：正常。病理-2（北京友誼醫(yī)院周小鴿教授會(huì)診）：－B175597（鼻咽部腫物）淋巴組織呈非典型增生，細(xì)胞中等偏小，CD3、CD2、CD5、CD8彌漫陽性；CD4部分細(xì)胞陽性；CD20、CD56、GranzymeB少數(shù)細(xì)胞陽性；TIA-1較多細(xì)胞陽性；Ki-67約10-30％陽性。

原位雜交：EBER(+)

病理診斷：鼻咽部EB病毒相關(guān)的淋巴組織增殖性疾病，

T細(xì)胞型，單行性診斷：非何杰金氏淋巴瘤（全身淺表淋巴結(jié)、鼻腔、結(jié)腸、直腸、肝、脾、骨髓）Ⅳ期B組

化療方案一覽表腹腔、腸道腹腔、骨髓腹腔腹腔乙肝

高子芬會(huì)診腹腔腹腔腹腔淋巴結(jié)縮小腹腔脾臟、腹腔肝臟、脾臟、腹腔腹腔、骨髓、肝、脾輔助檢查骨髓涂片：未見幼稚淋巴細(xì)胞。腹腔彩超：右側(cè)腹膜下可顯示多數(shù)低回聲，較大的2.2×1.5厘米。腸鏡-2：回盲部粘膜水腫，散在多個(gè)潰瘍性病變，距肛門17厘米以下直腸粘膜明顯增生性隆起；乙狀結(jié)腸粘膜散在顆粒樣隆起；距肛門35厘米降結(jié)腸可見2個(gè)息肉樣隆起。（回盲部、直腸、降結(jié)腸、回腸末端）固有層內(nèi)淋巴組織非典型增生。（北京友誼醫(yī)院周小鴿教授會(huì)診）免疫組化：CD20陽性CD3小細(xì)胞陽性Ki67+＞40％CD21陰性。病理診斷-3：腸EB病毒相關(guān)淋巴組織增殖性疾?。˙細(xì)胞型）2010-3-13（第9次化療前病情評(píng)估）輔助檢查骨髓涂片：幼稚淋巴細(xì)胞3.5％。腹腔彩超：右下腹腸間隙顯示深1.18厘米游離性液性暗區(qū)，右下腹腔內(nèi)見數(shù)個(gè)小低回聲，較大直徑1.8×1.0厘米。腸鏡-3：回腸末端見散在顆粒樣隆起，直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸粘膜節(jié)段性充血、部分有淺潰瘍。2010-5-10輔助檢查骨髓涂片：幼稚淋巴細(xì)胞1％。腹腔彩超：右側(cè)腸系膜旁多個(gè)等回聲，較大的2.1×0.7厘米，左側(cè)腸系膜旁可見多數(shù)個(gè)較低回聲，較大的1.2×0.2厘米。2010-6-22輔助檢查彩超：雙側(cè)頸部可見多數(shù)低回聲，相合融合，右側(cè)最大的3.1×0.6厘米，左側(cè)最大的2.7×0.5厘米，左側(cè)鎖骨上未見腫大淋巴結(jié)，右側(cè)鎖骨上見多數(shù)低回聲，最大的0.8×0.3厘米，腹腔內(nèi)可見多數(shù)等回聲，右側(cè)最大的3.1×0.6厘米，左側(cè)最大的2.4×0.6厘米。2010-7-29病理（北醫(yī)三院高子芬教授會(huì)診）：2010-8-8

(左頸部淋巴結(jié))B175597-1淋巴濾泡消失，腫瘤細(xì)胞呈片狀增生，細(xì)胞體積較大，原單位免疫組化CD68-CD43-kappa-Lambda-CD15-CD30(少數(shù)+)CD3(小細(xì)胞+)CD20+Bcl-2-（彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，非特指型）

(鼻咽部腫物)B175597淋巴細(xì)胞彌漫增生，多量體積較大的細(xì)胞，原單位免疫組化CD5(+/-)CD56-CD3(+/-)CD4-（傾向B細(xì)胞淋巴瘤）

(腸活檢)M18832可見單一性體積較大的細(xì)胞增生浸潤，原單位免疫組化CD20+CD68-Bcl-2+TdT-CD3-Pax-5+（彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，非特指型）診斷：富T彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤Ⅳ期B組IPI3分高危組

輔助檢查腹腔彩超：腹腔右側(cè)腰大肌前緣可見數(shù)個(gè)低回聲，較大的約1.27×0.93厘米，左下腹可見數(shù)個(gè)低回聲，較大的大小約1.93×1.15。骨髓涂片：骨髓增生活躍，閱片外偶見幼稚淋巴細(xì)胞。腸鏡-4：回腸末端見散在顆粒樣，回盲瓣開口及回盲部可見潰瘍型病變，距肛門10cm直腸以下粘膜潰瘍形成。2010-9-2輔助檢查鼻CT：雙側(cè)上頜竇、左側(cè)篩竇、額竇右側(cè)炎癥。骨髓涂片：骨髓增生活躍，幼稚淋巴細(xì)胞1.5％。彩超：右側(cè)頸部多個(gè)大小不等的低回聲，較大的1.0×0.6cm，左側(cè)較大的1.8×1.1cm，雙側(cè)頜下多個(gè)低回聲，右側(cè)較大的1.6×0.8cm，左側(cè)較大的2.0×1.2cm；腹膜后下腔靜脈后方及腹主動(dòng)脈側(cè)后方可探及數(shù)個(gè)大小不等的低回聲，較大的大小約1.9×1.6cm。2010-10-11輔助檢查骨髓涂片：骨髓增生活躍，未見幼稚淋巴細(xì)胞。彩超：腹腔內(nèi)中腹部見3.7×0.8厘米低回聲，腹腔腸系膜周見多個(gè)低回聲，較大的4.2×1.2厘米。2010-12-6輔助檢查胸部CT（2011-3-13）：縱隔淋巴結(jié)腫大，右肺上葉后段炎癥、脾大。胸部CT（2011-4-1）：縱隔及雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，右肺上葉炎癥、脾大。骨髓涂片：骨髓增生活躍，幼稚淋巴細(xì)胞0.5％。流式檢測：骨髓內(nèi)淋巴瘤細(xì)胞：0.26％。彩超：右下腹可見多個(gè)低回聲，較大的4.1×2.6厘米，左下腹較大的1.5×0.96厘米，腹膜后腹主動(dòng)脈右側(cè)可見3.4×1.0厘米低回聲。2011-2-6輔助檢查胸部CT（2011-7-17）：正常。骨髓涂片：骨髓增生活躍，未見幼稚淋巴細(xì)胞。骨髓活檢：骨髓纖維細(xì)胞占30%。彩超：脾內(nèi)多個(gè)低回聲，較大的2.3×1.8厘米，腹腔及腹膜后數(shù)個(gè)低回聲，較大的5.2×2.0厘米，雙側(cè)頸部、雙側(cè)腋下腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)腹股溝未見腫大淋巴結(jié)。2011-6-2輔助檢查腹部CT（2011-8-25）：脾內(nèi)見不規(guī)則稍低密度，增強(qiáng)掃描見病灶強(qiáng)化，強(qiáng)化不均勻。心臟彩超：正常。彩超：肝內(nèi)多數(shù)低回聲，較大的直徑0.8厘米，脾內(nèi)可見多個(gè)低回聲，較大的2.9厘米，脾大肋下4.5厘米，腹腔內(nèi)及腹膜后顯示多數(shù)個(gè)低回聲，較大的4.2×2.0厘米。胃鏡：非萎縮性胃炎伴膽汁反流2011-8-5輔助檢查胸部CT（2011-9-9）：縱隔及右側(cè)頸部見腫大淋巴結(jié)，脾臟增大。胸部CT（2011-9-26）：右肺上葉及左肺下葉多發(fā)斑片狀高密度，邊緣模糊，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)腋窩見腫大淋巴結(jié)，脾臟增大。胸部CT（2011-10-13）：右肺上葉、左側(cè)肺門旁及左肺下葉見肺組織實(shí)變影，邊界模糊，密度不均勻，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，肝臟密度低于脾，脾大。血液分析（2011-9-9）：WBC1.9×109/LHGB47g/LPLT76×109/LRct1.43%。溶血象：陰性。NAP：陽性率56％積分94分。2011-9-8輔助檢查骨髓涂片（2011-9-9）：骨髓增生活躍，幼稚單核細(xì)胞1％；骨髓活檢（2011-9-9）：切片內(nèi)散在及成簇分布的幼稚細(xì)胞。腹部彩超（2011-9-9）：肝實(shí)質(zhì)回聲均勻，肝內(nèi)見多數(shù)低回聲，較大的1.1cm，脾內(nèi)見多數(shù)低回聲，較大的直徑2.4cm，部分相互融合，腹膜后見多個(gè)低回聲，較大的3.4×1.4cm，腸系膜旁多數(shù)低回聲，較大的2.6×1.1cm，右側(cè)頸部見多數(shù)低回聲，較大的1.0×0.6cm，左側(cè)頸部見多數(shù)低回聲，較大的2.3×0.8cm，左側(cè)鎖骨前見0.7×0.5cm低回聲，右側(cè)腋下可顯示數(shù)個(gè)低回聲，較大的2.3×1.6cm，左側(cè)腋下見數(shù)個(gè)低回聲，較大的2.4×1.6cm。乙肝病毒DNA變化拉米夫定腸鏡檢查變化2009－6－252010－3－17腸鏡檢查變化2010－9－82011－5－13目前胸部CT目前腹部CT診斷：富T彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（全身淺表淋巴結(jié)、腹腔淋巴結(jié)、縱隔、鼻腔、回腸、結(jié)腸、直腸、肝、脾、肺、骨髓）Ⅳ期B組IPI3分高危組

會(huì)診目的下一步的治療：1.CD20的應(yīng)用？2.蛋白酶體抑制劑－硼替佐米的應(yīng)用？3.異基因造血干細(xì)胞移植？4.細(xì)胞免疫治療？

ThankYou!第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機(jī)的結(jié)構(gòu)和自動(dòng)控制第三節(jié)活塞式空壓機(jī)的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標(biāo)題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)盡量言簡意賅的闡述觀點(diǎn)。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機(jī)的啟動(dòng)、換向；

2.輔機(jī)的啟動(dòng)；

3.為氣動(dòng)裝置提供氣源；

4.為氣動(dòng)工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時(shí)間內(nèi)所排送的相當(dāng)?shù)谝患?jí)吸氣狀態(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor空壓機(jī)分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理容積式壓縮機(jī)按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級(jí)活塞式壓縮機(jī)單級(jí)活塞壓縮機(jī)活塞式壓縮機(jī)膜片式壓縮機(jī)旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機(jī)最長的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動(dòng)件少（軸承與滑片），潤滑油在機(jī)件間形成保護(hù)膜，防止磨損及泄漏，使空壓機(jī)能夠安靜有效運(yùn)作；平時(shí)有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機(jī)，至今使用十萬小時(shí)以上，依然完好如初，按十萬小時(shí)相當(dāng)于每日以十小時(shí)運(yùn)作計(jì)算，可長達(dá)33年之久。因此，將滑片式空壓機(jī)比喻為一部終身機(jī)器實(shí)不為過。滑(葉)片式空壓機(jī)可以365天連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)并保證60000小時(shí)以上安全運(yùn)轉(zhuǎn)的空氣壓縮機(jī)1.進(jìn)氣2.開始?jí)嚎s3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動(dòng)使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時(shí)停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動(dòng)，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。1.進(jìn)氣2.開始?jí)嚎s3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動(dòng)使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時(shí)停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動(dòng)，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機(jī)是世界上最先進(jìn)、緊湊型、堅(jiān)實(shí)、運(yùn)行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機(jī)。螺桿式壓縮機(jī)氣路系統(tǒng)：

A

進(jìn)氣過濾器

B

空氣進(jìn)氣閥

C

壓縮機(jī)主機(jī)

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動(dòng)疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機(jī)

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機(jī)渦旋式壓縮機(jī)

渦旋式壓縮機(jī)是20世紀(jì)90年代末期開發(fā)并問世的高科技?jí)嚎s機(jī)，由于結(jié)構(gòu)簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機(jī)，已經(jīng)得到壓縮機(jī)行業(yè)的關(guān)注和公認(rèn)。被譽(yù)為“環(huán)保型壓縮機(jī)”。由于渦旋式壓縮機(jī)的獨(dú)特設(shè)計(jì)，使其成為當(dāng)今世界最節(jié)能壓縮機(jī)。渦旋式壓縮機(jī)主要運(yùn)動(dòng)件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽(yù)為免維修壓縮機(jī)。

由于渦旋式壓縮機(jī)運(yùn)行平穩(wěn)、振動(dòng)小、工作環(huán)境安靜，又被譽(yù)為“超靜壓縮機(jī)”。

渦旋式壓縮機(jī)零部件少，只有四個(gè)運(yùn)動(dòng)部件,壓縮機(jī)工作腔由相運(yùn)動(dòng)渦卷付形成多個(gè)相互封閉的鐮形工作腔，當(dāng)動(dòng)渦卷作平動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，使鐮形工作腔由大變小而達(dá)到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機(jī)的外形第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強(qiáng)對(duì)氣缸的冷卻，省功、對(duì)氣缸潤滑有益。二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—?dú)埓娴臍怏w在活塞回行時(shí)，發(fā)生膨脹，使實(shí)際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動(dòng)發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對(duì)容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理3）吸氣預(yù)熱的影響由于壓縮過程中機(jī)件吸熱，所以在吸氣過程中，機(jī)件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預(yù)熱損失用溫度系數(shù)λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強(qiáng)對(duì)氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理4）漏泄的影響內(nèi)漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數(shù)λl來衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴(yán)密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴(yán)密配合。5）氣體流動(dòng)慣性的影響當(dāng)吸氣管中的氣流慣性方向與活塞吸氣行程相反時(shí)，造成氣缸壓力較低，氣體比容增大，吸氣量下降。保證措施：合理的設(shè)計(jì)進(jìn)氣管長度，不得隨意增減進(jìn)氣管的長度，保證濾器的清潔。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理上述五條原因使實(shí)際與理論循環(huán)不同。4）漏泄的影響5）氣體流動(dòng)慣性的影響1）余隙容積Vc的影響2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響3）吸氣預(yù)熱的影響2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實(shí)際工作循環(huán)（單級(jí)壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理3.排氣量和輸氣系數(shù)理論排氣量Vt----單位時(shí)間內(nèi)活塞所掃過的氣缸容積。實(shí)際排氣量Q：Q=Vt

λ輸氣系數(shù)λ

：λ＝λtλv

λ

pλl