f阿司匹林構(gòu)成缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的基石

阿司匹林構(gòu)成缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的基石

卒中——危害嚴(yán)重的全球性問(wèn)題LancetNeurol.2021;8(4):345-54.中國(guó)是卒中最高發(fā)地區(qū)死亡率：深紅色：151-251/1000003我國(guó)卒中流行病學(xué)調(diào)查Stroke.2006;37:63-68.年齡校正的發(fā)病率〔/10萬(wàn)人年〕我國(guó)每年新發(fā)腦卒中200萬(wàn)人,卒中死亡人數(shù)165萬(wàn)人WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.13576.1150020406080100120140160北京上海長(zhǎng)沙以時(shí)間計(jì)算每12秒有一個(gè)中國(guó)人發(fā)生卒中每21秒有一個(gè)中國(guó)人死于卒中5卒中帶來(lái)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)醫(yī)院/家庭護(hù)理家庭護(hù)理用品/其他醫(yī)療耐用品醫(yī)師/其他保健專(zhuān)家費(fèi)用治療藥物喪失勞動(dòng)力/死亡喪失勞動(dòng)力/發(fā)病間接負(fù)擔(dān)直接負(fù)擔(dān)52%28%11%6%5%2%AmericanHeartAssociation.2021HeartandStrokeStatisticalUpdate.Dallas,Texas.GoldsteinLB,etal.Stroke2021;32:280–99.66腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的9倍與一般人群相比，風(fēng)險(xiǎn)升高〔%〕心肌梗死Z腦卒中2–3倍9倍腦卒中5–7倍3–4倍心肌梗死4倍2–3倍四肢的動(dòng)脈疾病RossouwJEetal.NEngJMed1990;323:1112–1119

KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:333–339

WilterdinkJL,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857–863

CriquiMHetal.NEngJMed.1992;326:381–386動(dòng)脈血栓形成——

缺血性卒中和TIA的主要原因25%30%20%其他血栓

5%靜脈血栓20%動(dòng)脈血栓75%8血小板聚集形成血栓血流中的正常血小板血小板粘附于損傷的內(nèi)皮外表并被激活血小板活化是動(dòng)脈血栓形成的關(guān)鍵9抗凝血細(xì)胞凝血瀑布激活血栓纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白降解纖溶酶纖溶抗血小板動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂－－＋血小板黏附激活、聚集抗血小板能有效抑制血小板活化

阿司匹林防治卒中的機(jī)理GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羥色胺腎上腺素PAF凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原GPIIb/IIIa

拮抗劑抵克力得氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素潘生丁攝取血小板活化途徑與抗血小板藥物1956年，克萊文博士拉開(kāi)了阿司匹林預(yù)防卒中的序幕1950年，克萊文博士首次提出阿司匹林可預(yù)防心梗1956年，克萊文博士又報(bào)道阿司匹林可以預(yù)防卒中到目前為止已進(jìn)行了幾百個(gè)有關(guān)阿司匹林的臨床試驗(yàn)，證明克萊文的結(jié)論正確勞倫斯·克萊文〔LawrenceCraven〕博士的兩個(gè)發(fā)現(xiàn)：MississippiValleyMedJ1956;78:213–51977年，AITIA研究首次證實(shí)

阿司匹林可預(yù)防腦卒中Stroke1977;8;301-3141977年發(fā)表于美國(guó)?Stroke?的一項(xiàng)研究首次證明阿司匹林可以預(yù)防腦卒中撫慰劑組TIA比率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于阿司匹林組〔20vs8〕兩組患者隨機(jī)化后6個(gè)月的臨床結(jié)果自此，阿司匹林對(duì)卒中二級(jí)預(yù)防的療效逐漸被證實(shí)……1977年AITIA研究1978年加拿大協(xié)作研究1987年ESPS研究1991年荷蘭TIA研究1997年歐洲卒中預(yù)防研究2〔ESPS2〕國(guó)際卒中研究〔IST〕中國(guó)急性卒中試驗(yàn)〔CAST〕1980年，美國(guó)FDA批準(zhǔn)阿司匹林用于TIA或腦卒中的二級(jí)預(yù)防1997年，IST研究與CAST研究奠定了

阿司匹林在腦卒中急性期的地位Lancet.1997;349;1569-81Lancet.1997;349:1641-49治療4周死亡率%P=0.04阿司匹林組對(duì)照組3.003.253.503.754.003.3%降低14％3.9%CAST研究：阿司匹林降低卒中急性期死亡率14%IST研究：阿司匹林降低卒中早期復(fù)發(fā)率、死亡/非致死性卒中發(fā)生率阿司匹林對(duì)照14天缺血性卒中發(fā)生率P<0.001降低23％阿司匹林對(duì)照14天死亡或非致死性卒中發(fā)生率P=0.02降低12％薈萃分析發(fā)現(xiàn)：阿司匹林是缺血性卒中急性期最有效的治療手段危險(xiǎn)比（95%可信區(qū)間）0.51.02.0治療前治療后治療對(duì)照卒中單元948/16821054/1700溶栓1216/22011233/207548小時(shí)內(nèi)抗凝6635/111095454/1073748小時(shí)內(nèi)使用阿司匹林9247/202079497/201900.71（0.65-0.87）0.83（0.73-0.94）0.99（0.94-1.05）0.95（0.91-0.98）BMJ2000:320:692-696阿司匹林是指南唯一推薦用于腦梗死急性期的抗血小板藥物對(duì)于未接受溶栓治療的腦梗死急性期患者，推薦早期服用阿司匹林〔初始劑量150-325mg〕【推薦等級(jí)：ⅠA級(jí)】——ESO2021缺血性腦血管病指南

——ACCP8指南建議缺血性卒中發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)給予阿司匹林〔160-325mg負(fù)荷劑量〕治療。【I類(lèi)證據(jù)，A級(jí)建議】ATC2002薈萃分析——腦卒中患者使用阿司匹林獲益明顯2002年抗栓試驗(yàn)協(xié)作組〔ATT〕薈萃分析：共納入287項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，包括135,000例抗血小板治療與對(duì)照組的比較和77,000例不同抗血小板治療方案的比較。BMJ2002;324:71-86ATC2021薈萃分析——阿司匹林明顯降低缺血性腦卒中發(fā)生率Lancet2021;373:1849–602021年5月30日，Lancet上發(fā)表了ATC2021薈萃分析：共入選16個(gè)二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)，17000例高危患者。共統(tǒng)計(jì)43000人年數(shù)、3306個(gè)嚴(yán)重的血管事件缺血性腦卒中男性女性總計(jì)0.73〔〕0.91〔〕0.78〔〕0.500.751.01.251.5951234553140176P=0.04事件〔發(fā)生率/年〕阿司匹林組撫慰劑組每年事件發(fā)生比率阿司匹林：撫慰劑阿司匹林組更佳阿司匹林組更差國(guó)內(nèi)外指南一致推薦

阿司匹林用于缺血性卒中二級(jí)預(yù)防單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林〔50-325mg/d〕，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林與緩釋雙嘧達(dá)莫以及單獨(dú)應(yīng)用氯吡格雷都是可以接受的初始治療方案〕〔IA〕Stroke.2021;39:1647-1652——中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2021——ASA/AHA2021抗血小板藥物治療應(yīng)以單藥為主，氯吡格雷、阿司匹林〔50-325mg/d〕，都可以作為首選用藥〔I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)〕2021年非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA抗血小板治療推薦一覽推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別;證據(jù)水平對(duì)于非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA患者,抗血小板治療降低卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的作用優(yōu)于口服抗凝治療I類(lèi);A級(jí)單用阿司匹林(50～325mg)；阿司匹林25mg聯(lián)用緩釋雙嘧達(dá)莫200mg每日兩次；單用氯吡格雷均可作為初始治療。應(yīng)基于患者風(fēng)險(xiǎn)，費(fèi)用，耐受性及其他臨床特征個(gè)體化選擇抗血小板藥物。I類(lèi);A級(jí);I類(lèi);B級(jí);IIa類(lèi);B級(jí)阿司匹林聯(lián)用氯吡格雷增加出血危險(xiǎn),故不常規(guī)推薦用于缺血性卒中或TIA患者III類(lèi);A級(jí)對(duì)阿司匹林過(guò)敏者，可選用氯吡格雷IIa類(lèi);C級(jí)正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者,沒(méi)有證據(jù)顯示增加阿司匹林劑量可使患者額外獲益。對(duì)于正在服用阿司匹林期間仍發(fā)生腦血栓事件的患者，盡管通常考慮替換抗血小板藥物，但目前尚無(wú)關(guān)于此類(lèi)情形的單藥或聯(lián)用藥物研究證實(shí)有效。IIb類(lèi);C級(jí)阿司匹林——

2021AHA/ASA腦卒中一級(jí)預(yù)防指南的推薦對(duì)于服用阿司匹林獲益高于風(fēng)險(xiǎn)的心血管高危人群〔10年心血管風(fēng)險(xiǎn)6%-10%〕，推薦使用阿司匹林預(yù)防心腦血管事件〔I，A〕對(duì)于服用阿司匹林獲益高于風(fēng)險(xiǎn)的高危女性患者，使用阿司匹林〔81mg每天或100mg隔日一次〕可有效預(yù)防首次卒中發(fā)生〔IIa，B〕對(duì)于具有高危CVD風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者，使用阿司匹林可獲益〔IIb,B〕推薦阿司匹林用于低危及局部中危房顫患者抗血小板治療〔I，A〕推薦無(wú)阿司匹林禁忌的頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者使用阿司匹林聯(lián)合治療〔I，C〕StrokepublishedonlineDec2,2021吹盡黃沙始見(jiàn)金：

阿司匹林是預(yù)防卒中循證最為堅(jiān)實(shí)IST研究〔共19435例患者〕CAST研究〔共21106例患者〕其他薈萃分析ATC2002薈萃分析〔共135000例患者〕ATC2021薈萃分析〔共17000例患者〕WHS研究〔共39876例患者〕NHS研究〔共79439例患者〕其他薈萃分析一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防阿司匹林堅(jiān)實(shí)的循證基礎(chǔ)23阿司匹林是各指南唯一推薦用于

腦梗死急性期的抗血小板藥物2004年國(guó)際卒中臨床指南2021年ACCP8抗栓治療指南2005年ASA/AHA腦梗死急性期治療指南2002年ASA/AAN腦梗死急性期抗凝和抗血小板治療指南2003年ASA/AHA腦梗死急性期治療指南2007年ASA/AHA腦梗死急性期治療指南√√√√√√阿司匹林氯比格雷抵克立得潘生丁指南24如何看待腦卒中二級(jí)預(yù)防?腦卒中二級(jí)預(yù)防是一個(gè)連續(xù)的整體長(zhǎng)期多危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)急性期干預(yù)抗血小板治療25中國(guó)卒中再發(fā)率高，二級(jí)預(yù)防有待改進(jìn)中國(guó)城市急診卒中登記研究〔n=1091〕與加拿大卒中登記的比較

房顫

高血壓

心肌梗死

糖尿病

高脂血癥

卒中史/TIA史

吸煙地區(qū)中國(guó)加拿大構(gòu)成比〔％〕

高危因素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0中國(guó)卒中事件急診登記數(shù)據(jù)庫(kù)〔CARDsChina〕結(jié)果26抗血小板治療也是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程長(zhǎng)期多危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)急性期干預(yù)抗血小板治療長(zhǎng)期平安經(jīng)濟(jì)基于療效和平安性的考慮阿司匹林導(dǎo)致出血的絕對(duì)值很小

TheAmericanJournalofMedicine(2006)119,624-638相對(duì)危險(xiǎn)比〔與撫慰劑相比〕阿司匹林導(dǎo)致大出血阿司匹林導(dǎo)致消化道出血阿司匹林導(dǎo)致顱內(nèi)出血與撫慰劑相比，服用小劑量阿司匹林每1000人每年僅增加出血患者：1.3例1.2例0.3例22項(xiàng)阿司匹林vs.撫慰劑的研究1.7100.511.522.51.652.07阿司匹林的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)AntithromboticTrialists’Collaboration.Lancet2021;373:1849–602021ATT薈萃分析6個(gè)一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)，95000例低?；颊?，660000患者年心血管事件(%每患者年)主要冠脈事件非致死性心梗任何嚴(yán)重血管性事件缺血性卒中出血獲益風(fēng)險(xiǎn)P<0.0129阿司匹林平安性?xún)?yōu)于氯吡格雷主要出血發(fā)生率(%)小劑量阿司匹林出血風(fēng)險(xiǎn)明顯低于氯吡格雷ASA<100mgASA100-325mg氯吡格雷50RCTsn=3381912.11.71.7Amer