ACS抗栓治療合并出血防治多學科專家共識23課件

453317.022有效期僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考?2021ACS抗栓治療合并出血防治

多學科專家共識?解讀?ACS抗栓治療合并出血防治多學科專家共識?：

整合多學科專家意見，多學科協(xié)作指導臨床實踐參與專家：心血管內科、消化內科、神經內科、神經外科、呼吸科、泌尿科、血液科、腹部外科、血管外科、婦產科、眼科、耳鼻喉科等10余個學科知名專家發(fā)起單位：中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會血栓防治委員會中華醫(yī)學會消化內鏡學分會北京神經內科學會中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2021；55〔10〕：813--824?專家共識?主要內容：出血的定義與分級ACS患者抗栓治療合并出血的流行病學抗栓藥物導致出血的機制抗栓治療的出血風險評估與預防抗栓治療合并出血后的綜合評估與對策共識推薦采用BARC出血定義和分型BARC出血定義和分型：2021年出血學術研究會〔BleedingAcademicResearchConsortium,BARC〕制定的出血分類標準多項研究顯示，BARC出血定義對PCI術后1年死亡率的預測價值最高中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2021；55〔10〕：813--824與無出血患者相比，

BARC出血3級及以上患者近遠期死亡風險成倍增加發(fā)生率〔%〕)HR14.4(8.3-25.1))NdrepepaG，etal。Circulation.2021;125:1424-1431研究為聚集分析〔PooledAnalysis〕，共入選6項研究中12459例接受PCI治療的患者，患者為CAD、穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性心絞痛患者。評估PCI治療患者BARC出血事件和1年死亡率的關系，以及BARC出血定義預測PCI患者術后死亡率是否優(yōu)于其他出血定義。其中500〔4.0%〕例患者BRAC出血≥3級。?專家共識?主要內容：出血的定義與分級ACS患者抗栓治療合并出血的流行病學抗栓藥物導致出血的機制抗栓治療的出血風險評估與預防抗栓治療合并出血后的綜合評估與對策隨著橈動脈徑路的廣泛應用和抗栓策略的優(yōu)化，穿刺部位出血發(fā)生率逐年下降，而非穿刺部位出血發(fā)生率無明顯變化擇期PCI患者STEMI患者（年）（年）出血發(fā)生率（%）所有出血穿刺部位出血非穿刺部位出血出血發(fā)生率（%）（年）出血發(fā)生率（%）UA/NSTEMI患者SubherwalS,etal.JAmCollCardiol.2021,59(21):1861-1869NCDRCathPCI研究：注冊研究，共納入2005-2021年間入院并行PCI治療的患者1,708,449例，其中行擇期PCI患者為599,524例，UA/NSTEMI患者為836,103例，STEMI患者為267,632例，分析性PCI患者的出血趨勢。隨著近年來橈動脈徑路操作的廣泛應用、GPIIb/IIIa抑制劑的限制性應用以及比伐蘆定應用于臨床，穿刺部位出血的發(fā)生率逐年下降；而非穿刺部位出血發(fā)生率無明顯變化，在STEMI患者中甚至還有升高的趨勢。Meta分析：出血增加PCI患者圍術期死亡風險，尤以非穿刺部位為著Kwok

CS,etal.研究或亞組死亡風險比〔95%CI〕死亡風險比〔95%CI〕穿刺部位非穿刺部位1.71[1.37,2.13]4.06[3.21,5.14]有利于出血有利于不出血Meta分析，入選25項研究中2,400,625例接受PCI治療的患者，評估特異性位點出血并發(fā)癥和死亡、心血管事件的關系。大出血增加死亡率的機制中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2021；55〔10〕：813--824因出血停用抗血小板藥物導致的支架內血栓所致的死亡不容無視?專家共識?主要內容：出血的定義與分級ACS患者抗栓治療合并出血的流行病學抗栓藥物導致出血的機制抗栓治療的出血風險評估與預防抗栓治療合并出血后的綜合評估與對策抗栓治療導致消化道出血的機制GPI阻斷血小板聚集的終末途徑，通過強效抑制血小板聚集而導致出血。新型抗凝藥物〔達比加群、利伐沙班、阿哌沙班等〕所致出血往往與用藥劑量過大、患者高齡、心力衰竭、既往有消化道出血病史等相關。阿司匹林通過局部和全身作用引起消化道粘膜損傷、出血氯吡格雷通過影響胃腸道粘膜損傷愈合，導致修復受損、出血中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2021；55〔10〕：813--824除抗栓藥物自身的作用外，顱內出血往往與機體自身因素相關：合并高血壓：長期血壓控制不佳可導致腦小血管玻璃樣變及微小動脈瘤形成腦淀粉樣血管病：老年人自發(fā)性出血的主要原因，由于血管壁淀粉樣物質沉積導致血管完整性破壞，抗栓治療易發(fā)生顱內出血肝腎功能不全：凝血功能受損：心力衰竭：抗栓藥物導致顱內出血的機制抗栓治療后顱內出血的獨立預測因素中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2021；55〔10〕：813--824?專家共識?主要內容：出血的定義與分級ACS患者抗栓治療合并出血的流行病學抗栓藥物導致出血的機制抗栓治療的出血風險評估與預防抗栓治療合并出血后的綜合評估與對策所有ACS患者在PCI術前

常規(guī)采用CRUSADE評分預測出血風險評估內容評分基線血細胞比容(%)<31.031.0-33.934.0-36.937.0-39.9

≥40.097320肌酐清除率(ml/min)

≤1516-3031-6061-9091-120>1203935281770心率(次/min)

≤7071-8081-9091-100101-110111-120

≥121013681011評估內容評分收縮壓(mmHg)

≤9091-100101-120121-180181-200

≥2001085135性別

男

女08癥狀中有充血性心力衰竭的征象

否

是07既往外周血管疾病史或卒中史

否

是06糖尿病

否

是06CRUSADE評分包括入院時的８個指標：基線血細胞比容、肌酐去除率、心率、收縮壓、性別〔女性〕、病癥中有充血性心力衰竭的征象、既往外周血管疾病史或卒中史、糖尿病根據CRUSADE評分分為：很低危≤20分低危21-30分中危31-40分高危41-50分很高危＞50分SubherwalS,etal.Circulation2021;119(14):1873-82.共識推薦的出血預防策略：策略1.合理選擇和使用抗栓藥物策略2.優(yōu)化介入操作減少血管徑路相關出血策略3.使用口服抗凝劑的患者減少聯合用藥策略4.應用質子泵抑制劑預防消化道出血策略5.特殊人群抗栓藥物和劑量的調整中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2021；55〔10〕：813--824策略1：合理選擇和使用抗栓藥物：

〔1〕抗血小板藥物的選擇藥物推薦阿司匹林所有無禁忌證的ACS患者發(fā)病后應立即口服水溶性阿司匹林或嚼服阿司匹林腸溶片300mg，繼以100mg/d長期維持。長期服用宜選擇腸溶制劑，不宜掰開或咬碎服用，不建議餐后服用(多建議臨睡前服用)，以降低胃腸道損傷風險P2Y12受體抑制劑所有ACS患者建議在阿司匹林基礎上聯合使用一種P2Y12受體抑制劑：NSTE-ACS患者：所有無禁忌證的NSTE-ACS患者，無論接受早期侵入策略還是藥物保守治療策略，均應給予P2Y12受體抑制劑治療至少12個月。若出血風險不高(如CRUSADE≤30分)，建議優(yōu)先選擇替格瑞洛負荷量180mg，維持量90mg，2次/d；也可選擇氯吡格雷負荷量300-600mg，維持量75mg/d直接PCI的STEMI患者：建議優(yōu)先選擇負荷量替格瑞洛180mg，其后給予維持量90mg，2次/d；或氯吡格雷負荷量300-600mg，維持量75mg，1次/d。PCI術后P2Y12受體抑制劑一般建議維持12個月溶栓治療的STEMI患者：如年齡≤75歲，給予300mg負荷量氯吡格雷，隨后75mg/d，維持至少14d-12個月；如年齡>75歲，則不給負荷量，直接給予氯吡格雷75mg/d，維持14d-12個月ACS：急性冠脈綜合征；NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脈綜合征；PCI：經皮冠脈介入治療；STEMI：ST段抬高心肌梗死中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2021；55〔10〕：813--824替格瑞洛與氯吡格雷相比，顯著降低主要心血管事件風險1.9%ARRP<0.00116%RRRNNT=5411.7%9.8%替格瑞洛組(n=9,333)氯吡格雷組(n=9,291)兩組均包含阿司匹林HR0.84024681012024681012隨機后時間(月)心血管死亡/心梗/卒中累積發(fā)生率(K-M%)ARR:絕對危險度減少;RRR:相對危險度減少;NNT:需要治療的人數，NNT越小說明治療越有效WallentinL,etal.NEnglJMed2021;361:1045–1057.BRILINTACoreDataSheet2021.PLATO研究：國際多中心、雙盲、雙模擬、隨機對照研究，入組18624例ACS患者，在阿司匹林根底上，隨機給予替格瑞洛180mg負荷劑量，90mgbid維持劑量，或氯吡格雷300-600mg負荷劑量，75mgqd維持劑量。隨訪1年，主要療效終點：心血管死亡、心?！才懦裏o病癥心梗〕和卒中的復合終點。主要平安性終點：PLATO定義的總體主要出血替格瑞洛不增加ACS患者主要出血風險NSNS0累積發(fā)生率(%,每年)(K-M評估)PLATO主要出血123456789101211致死性出血替格瑞洛(n=9,235)氯吡格雷

(n=9,186)11.611.2TIMI主要出血NS7.97.7NS紅細胞輸注8.98.9NSPLATO危及生命/致死性出血5.85.80.30.3WallentinL,etal.NEnglJMed2021;361:1045-1057*PLATO定義的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或顱內出血、伴有心包填塞的心包內出血、由于出血所導致的低血容量休克或嚴重低血壓需要升壓藥或手術、臨床顯著或明顯出血導致的血紅蛋白下降(大于50g/L)、因出血而輸血4個單位或以上(全血或濃集紅細胞[PRBC])等；其他主要出血：顯著的功能喪失(如眼內出血伴永久性失明)、臨床顯著或明顯出血有關的紅細胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而輸血2-3個單位(全血或PRBC)等大禹研究：替格瑞洛用于中國ACS患者出血發(fā)生率低大禹研究：前瞻性、多中心、IV期臨床研究。在我國21個省或自治區(qū)的104個研究中心，入選2,004例ACS患者。這些患者均在阿司匹林治療的根底上給予替格瑞洛180mg負荷劑量，隨后90mg/次，每日2次維持劑量治療1年。主要終點：PLATO定義的出血事件發(fā)生率ACS：急性冠脈綜合征；CV：心血管；MI：心肌梗死Dataonfile.我國21個省、自治區(qū)的104個研究中心，入選2,004例ACS患者1年出血發(fā)生率替格瑞洛不增加主要出血的可能機制：可逆結合替格瑞洛結合位點為“囊袋”，可逆結合構象不變，解離后血小板功能迅速恢復替格瑞洛與受體可逆結合并完整離開受體替格瑞洛ADPP2Y12噻吩并吡啶類藥物占據ADP結合位點，共價結合結構改變，受體永久失活。血小板功能恢復依賴于新生的血小板噻吩并吡啶類藥物ADP:二磷酸腺苷可逆結合使得：替格瑞洛較氯吡格雷快速恢復血小板原有功能，不增加主要出血風險1,2HustedS,vanGiezenJJJ.CardiovascTher2021;27:259–274GurbelPA,etal.Circulation.2021;120:2577–2585.〔2〕非口服抗凝藥物的選擇推薦對于NSTE-ACS患者，若出血風險較高(如CRUSADE≥31分)，PCI術前建議選用磺達肝癸鈉(2.5mg皮下注射，1次/d)對于擬行PCI且出血風險為中、高危的患者(如CRUSADE評分≥31分)，PCI術中抗凝建議選用比伐蘆定(靜脈推注0.75mg/kg，繼而1.75mg·kg-1·h-1靜脈滴注，并以此劑量維持至PCI后3-4h)對于擬行PCI的患者，若存在肝素誘導的血小板減少癥(HIT)，PCI術中推薦使用比伐蘆定，且術后強調高劑量維持應用；若存在高出血風險(如CRUSADE≥41分)，PCI術中亦推薦使用比伐蘆定，但術后不強調高劑量維持應用出血風險低(如CRUSADE≤30分)且無HIT的患者，可使用UFH(70～100U/kg)，盡量不與GPI聯合使用，以降低出血發(fā)生風險無論選擇UFH還是比伐蘆定抗凝，建議監(jiān)測凝血酶原激活時間(ACT)，其有效安全范圍為225-350s。應用比伐蘆定的患者如術中ACT高于350s，應停止或減量泵入，并于5～10min后再次測定ACT，待ACT恢復至正常范圍后可繼續(xù)使用中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2021；55〔10〕：813--824NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脈綜合征；PCI：經皮冠脈介入治療；UFH：普通肝素；ACT：凝血酶原激活時間〔3〕雙抗時程：應用DAPT評分確定是否適合延長雙抗治療KereiakesDJ,etal.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology，2021.DOI：10.1016/j.jacc.2021.03.485變量分值患者特征年齡≥75歲-265-<75-1<650糖尿病1正在吸煙1之前PCI或MI1CHF或LVEF<30%2手術特征因心梗行PCI1靜脈橋PCI2支架直徑<3mm1低DAPT評分(<2)預防一例缺血事件NNT=153發(fā)生一例出血事件NNH=64高DAPT評分(≥2)預防一例缺血事件NNT=34發(fā)生一例出血事件NNH=27212-30個月風險差（持續(xù)噻吩吡啶類-安慰劑）心?；蛑Ъ苎℅USTO中重度出血凈不良事件死亡率DAPT評分<2DAPT評分≥2PCI：經皮冠脈介入治療；MI：心肌梗死：CHF：充血性心力衰竭；LVEF：左室射血分數NNT：每預防一例缺血事件需治療的患者數；NNH：發(fā)生1例傷害事件治療的患者數DAPT研究：國際多中心、隨機、撫慰劑對照研究，入選9961例行冠脈支架植入的患者，使用噻吩并吡啶類雙抗治療12個月后，隨機給予噻吩并吡啶類+阿司匹林或阿司匹林單抗治療。主要療效終點：12-30個月的支架血栓和主要不良心腦血管事件〔包括死亡、心?；蜃渲?。主要平安性終點：中/重度出血?！?〕抗栓藥物聯合使用原那么常規(guī)上游(如急救車和急診室)使用GPI增加出血風險，不宜推薦高?；颊?如血清肌鈣蛋白陽性)、造影提示血栓負荷較重或未給予適當負荷量P2Y12受體抑制劑的患者可考慮靜脈使用GPI。如需聯用GPI，PCI術中使用UFH的劑量應調整為50-70U/kgPCI圍術期交叉使用UFH和LMWH增加出血風險，應盡量防止中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2021；55〔10〕：813--824ACUITY時間研究：常規(guī)上游GPIIIb/IIIa治療顯著增加中高危ACS患者出血風險發(fā)生率〔%〕P<0.001P=0.009StoneGW，etal.JAMA.2007;297:591-602ACUITY時間研究：大型、多中心、開放標簽隨機研究，共納入9207例行侵入治療策略的中-高危ACS患者，隨機給予常規(guī)上游GPIIIb/IIIa治療(n=4605)或延遲選擇性GPIIIb/IIIa治療(n=4602)，隨訪30天。主要終點：評估延遲GPIIIb/IIIa使用相比常規(guī)上游GPIIIb/IIIa預防30天負荷缺血事件〔死亡、心?；蛞蛉毖獙е碌姆欠桨感匝\重建〕的非劣效性。P<0.001SYNERGY研究：PCI圍術期交叉使用UFH和LMWH增加出血風險交叉治療出血分類UFH組與不交叉相比OR(95%CI)P值依諾肝素組與不交叉相比OR(95%CI)P值GUSTO嚴重出血0.89(0.12-6.53)0.9043.38(1.63-7.00)0.0001TIMI主要出血3.89(1.61-9.37)0.0022.68(1.63-4.40)<0.001TIMI小出血1.50(0.77-2.89)0.2301.69(1.20-2.39)0.003任何輸注4.36(2.32-8.20)<0.00012.56(1.75-3.75)<0.0001紅細胞輸注＞2個單位4.69(1.79-12.3)<0.0022.92(1.61-5.30)0.001WhiteHD,etal.AmHeartJ2006;152:1042250SYNERGY研究：隨機、開放標簽、多中心研究，共入選4687例接受PCI治療的高危ACS患者，隨機分為依諾肝素組〔n=2323〕和UFH組〔n=3427〕,隨訪30天。主要終點：30天死亡或心梗；主要平安性終點：主要出血。研究中接受依諾肝素的患者中12%在隨機后交叉使用了UFH，接受UFH的患者中3%在隨機后交叉使用了依諾肝素。UFH：普通肝素；LMWH：低分子肝素策略2：優(yōu)化介入操作減少血管徑路相關出血MATRIX研究：橈動脈徑路較股動脈徑路降低BRAC3-5級出血2共識指出1：在介入過程中，應強調標準操作，盡量防止發(fā)生與穿刺、推送導管或導絲等相關的出血。建議盡量優(yōu)先選擇橈動脈徑路以減少穿刺部位出血股動脈徑路橈動脈徑路2.3%1.6%RR=0.67(0.49-0.92)，P=0.012833%時間（天）BRAC出血3-5級累積發(fā)生率(%)MATRIX研究：隨機、多中心、劣效性研究，入選8404例STEMI或NSTEMI患者，隨機經股動脈徑路〔n=4197〕或橈動脈徑路〔n=4207〕行冠脈造影和PCI。隨訪30天。主要不良心血管事件：全因死亡、心?；蜃渲袕秃辖K點；凈不良臨床事件：非CABG相關主要出血〔BARC3-5級〕或主要不良心血管事件復合終點。1.中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2021；55〔10〕：813—824.2.ValgimigliM,etal.Lancet.2021;:///10.1016/S0140-6736(15)60292-6策略3：使用口服抗凝劑的患者減少聯合用藥出血風險PCI后時間ACS合并房顫患者聯合用藥推薦低-中危(如，HAS-BLED=0-2)高危(如，HAS-BLED≥3)04周6月12月終生支架類型不考慮不考慮三聯AC++雙聯/OAC+持續(xù)時間據情況而定口服抗凝藥(VKA或NOAC)阿司匹林100mg/d氯吡格雷75mg/dO單藥治療OACO三聯OAC++雙聯/OAC+RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.2021;37:267–315中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2021；55〔10〕：813--824合并房顫的ACS患者PCI術后建議采用HAS-BLED評分發(fā)評估出血風險對于出血低中危〔0-2分〕的患者，無論置入BMS還是DES，均建PCI術后三聯抗栓藥物〔OAC+標準DAPT〕應用6個月，6-12個月期間改為OAC+單一抗血小板治療藥物對于出血高?！病?分〕的患者，建議PCI術后口服三聯抗栓藥物1個月，然后OAC+阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d長期治療，維持治療時間應根據臨床具體情況而定策略4：應用質子泵抑制劑預防消化道出血胃腸出血風險較高者應使用PPI減輕消化道損傷并預防出血：建議在DAPT根底上合用PPI〔3-6個月〕，6個月后可考慮繼續(xù)或間斷服用胃腸道潰瘍或出血病史長期使用NSAIDs或波尼松年齡≥65歲消化不良胃食管反流病幽門螺桿菌〔Hp〕感染長期飲酒具有以下兩項或更多危險因素：中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2021；55〔10〕：813--824123NSAIDs：非甾體抗炎藥；PPI：質子泵抑制劑氯吡格雷與PPI聯用降低血小板抑制效果，

增加心血管事件風險共識指出2：局部PPI可通過CYP2C19競爭抑制氯吡格雷的抗血小板作用，對于服用氯吡格雷的患者，仍建議盡可能選擇泮托拉唑、雷貝拉唑等影響較小的藥物ADAPT-DES研究：大規(guī)模前瞻性研究，納入美國和德國11個地區(qū)接受氯吡格雷負荷劑量且成功接受PCI治療的8582例患者，其中2697例接受PPI治療，隨訪2年。評估氯吡格雷和PPI聯用對血小板反響性和臨床預后的影響。血小板高反響性定義P2Y12反響單位>208；出院后主要心血管事件：心臟性死亡、心?；蛉毖獙е碌陌胁∽冄\重建。P2Y12抑制率〔%〕P<0.0001氯吡格雷與PPI聯用對血小板抑制率的影響1氯吡格雷與PPI聯用對心血管事件的影響1出院后MACE發(fā)生率（%）時間（月）院內PPI無院內PPI11.6%8.7%34%HR=1.3495%CI（1.15-1.56）P<0.001Weisz

G,et

PPI：質子泵抑制劑；MACE：主要終點事件；FDA：美國食品藥物管理局PLATO亞組分析：替格瑞洛與PPI聯用不影響其降低心血管事件的臨床療效，不增加主要出血PPI否是替格瑞洛所有患者12個月時的KM%HR(95%CI)CV死亡/心梗/卒中風險比(95%CI)P值

（組間）氯吡格雷14%17%0.69替格瑞洛更好氯吡格雷更好PPI否是替格瑞洛所有患者12個月時的KM%HR(95%CI)主要出血風險比(95%CI)P值

（組間）氯吡格雷替格瑞洛更好氯吡格雷更好WallentinL,etal.NEnglJMed.2021;361:1045-1057andsupplementarytablesPPI：質子泵抑制劑；CV：心血管死亡策略5.特殊人群抗栓藥物和劑量的調整〔一〕高齡〔≥75歲〕：阿司匹林和P2Y12抑制劑維持劑量無需調整。高出血風險者術中抗凝可采用比伐蘆定。需長期服用OAC者，華法林治療目標INR應在1.8-2.5.調整時，應加大INR的監(jiān)測頻率，INR范圍應隨著年齡增加而適當降低。低體重〔<60kg〕：根據體重調整UFH劑量，抗凝效果優(yōu)于使用固定劑量。低體重是應用依諾肝素抗凝出血的獨立預測因素，即使根據體重調整依諾肝素用量，出血發(fā)生率依然較高。中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2021；55〔10〕：813--824OAC：口服抗凝藥；INR：國際標準比比值；UFH：普通肝素策略5.特殊人群抗栓藥物和劑量的調整〔二〕中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2021；55〔10〕：813--824腎功能不全是ACS患者出血事件的獨立危險因素。建議術前常規(guī)應用eGFR評價患者腎功能，尤其高齡、女性、低體重或血清肌酐升高的患者對于維持性血液透析的患者，需要權衡使用抗栓藥物的利弊，必要時使用單一抗栓藥物。但在血液凈化時需要根據活化局部凝血活酶時間或ACT或抗Xa因子活性來調整抗凝藥物劑量華法林腎功能不全患者華法林在肝臟的代謝延遲，需要密切監(jiān)測INR。對于正在接受血液透析的患者應用華法林要謹慎，以維持INR與為宜eGFR：估算的腎小球濾過率3.腎功能不全患者：

PLATO腎功能亞組：與氯吡格雷相比，替格瑞洛顯著降低合并CKD的ACS患者心血管事件，不增加主要出血0.05發(fā)生率（%）0.250.200.150.100.000.05060120180240300360替格瑞洛組氯吡格雷組17.3%22.0%心血管死亡/心梗/卒中0.250.200.150.100.000.05060120180240300360氯吡格雷組替格瑞洛組14.5%14.2%HR

1.08;95%CI(0.87-1.34）時間（天）時間〔天〕發(fā)生率〔%〕主要出血PLATO腎功能亞組：PLATO研究中15202例患者接受血清肌酐水平檢測，其中3237例患者CrCl＜60ml/minJamesStefan,etal.Circulation.2021;122:1056-1067策略5.特殊人群抗栓藥物和劑量的調整〔三〕中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2021；55〔10〕：813--8244.腦血管病患者：ACS合并缺血性卒中/TIA的患者同時為缺血與出血事件高危人群，此類患者使用抗栓藥物需要格外謹慎，治療前應全面評估獲益與風險。患者類型共識推薦腦缺血病史ACS合并缺血性卒中／TIA的患者建議抗血小板治療。對于急性缺血性卒中合并房顫、合并顱內靜脈系統(tǒng)血栓以及防治深靜脈血栓的患者，可考慮抗凝治療。合并TIA的ACS患者使用P2Y12受體抑制劑建議優(yōu)選替格瑞洛。腦出血病史既往有腦出血病史的ACS患者，抗血小板或抗凝治療是否會增加再次腦出血風險尚不明確。鑒于PLATO研究排除了6個月內有腦出血及其他嚴重出血的患者，有腦出血史者不建議選用替格瑞洛。一般認為，腦出血病史時間越長，抗栓治療可能越安全。建議臨床上結合ACS的危險分層、缺血與出血風險以及腦血管病史的類型與時間等因素，由心血管內科與神經內科醫(yī)生聯合評估此類患者抗栓治療的必要性，并制定合理的用藥方案。腦血管病患者抗栓治療推薦PLATO卒中亞組：與氯吡格雷相比，替格瑞洛顯著降低TIA或卒中史ACS患者心血管事件，不增加主要出血卒中史無卒中史無卒中史卒中史卒中/TIA史替格瑞洛卒中/TIA史氯吡格雷無卒中/TIA史替格瑞洛無卒中/TIA史氯吡格雷22.3%19.0%HR0.66(0.45-0.94)HR0.66(0.45-0.94)10.0%8.6%組間P值=0.1614.9%14.6%HR0.99(0.71-1.37)HR1.04(0.95-1.14)11.4%11.0%組間P值=0.77心血管死亡/心梗/卒中主要出血時間〔天〕時間〔天〕發(fā)生率〔%〕發(fā)生率〔%〕PLATO卒中亞組：患者數據來自PLATO研究，入選其中有卒中或TIA史的1152例患者資料進行分析。James

Stefan,et；策略5.特殊人群抗栓藥物和劑量的調整〔四〕中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2021；55〔10〕：813--8245.血液系統(tǒng)疾病抗栓治療共識推薦以平均血小板計數<50×109作為臨界點，綜合患者臨床情況、血栓及出血風險評估是否接受抗栓治療。治療前血小板減少至(30-40)×109/L，應盡量選擇對血小板影響較小的藥物，如PCI術前抗凝可選用磺達肝癸鈉，術中抗凝可選擇比伐蘆定。在抗栓治療過程中，假設出現血小板減少<100×109/L(或者較血小板計數根底值相對下降>50％)，可酌情全部或依次停用可能導致血小板減少的抗栓藥物。對于血小板計數升高的患者，往往出血風險與缺血風險并存，建議在密切監(jiān)測血小板功能的根底上，適當增加DAPT強度，并探尋原發(fā)疾病，進行針對性治療。?專家共識?主要內容：出血的定義與分級ACS患者抗栓治療合并出血的流行病學抗栓藥物導致出血的機制抗栓治療的出血風險評估與預防抗栓治療合并出血后的綜合評估與對策抗栓治療合并出血后處理原那么原那么1：進行出血相關評估原那么2：進行缺血相關評估原那么3：根據缺血和出血相關評估結果進行臨床決策原那么4：嚴格把握輸血指征中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2021；55〔10〕：813--824ACS合并大出血本身增加死亡風險，而發(fā)生出血后停用抗栓藥物可能導致缺血事件，后者亦增加死亡風險。因此，一旦發(fā)生出血應進行綜合評估并權衡利弊，制定個體化的臨床方案。原那么1：出血相關評估中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2021；55〔10〕：813--824原那么2：缺血相關評估中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2021；55〔10〕：813--824原那么3：根據缺血和出血相關評估結果進行臨床決策對于ACS抗栓治療合并出血的患者，應盡快完成出血與缺血雙評估，在合理止血方案的根底上，決定后續(xù)抗栓策略。在出血的評估與處理、缺血風險的評估和抗栓策略調整等過程中，心血管內科醫(yī)師必須與相關學科密切協(xié)作，在整合多學科意見的根底上做出最正確臨床決策。中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2021；55〔10〕：813--824共識：原那么4：嚴格把握輸血指征嚴重出血可導致循環(huán)衰竭乃至死亡，但輸血本身也可導致或加重炎癥反響，輸血適應證把握不當可能增高病死率。一般建議，血紅蛋白低于70g/L時應考慮輸血，但僅建議將血紅蛋白升至70—90g/L。有研究顯示，通過輸血將血紅蛋白升至90-110g/L反而升高病死率。因而，只要患者生命體征平穩(wěn)，臨床上不建議過多輸血。中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2021；55〔10〕：813--824典型出血的處理1：上消化道出血

風險評估臨床評估實驗室評估危險評分結合病癥與體征評估血流動力學是否穩(wěn)定，是否需要給予液體復蘇治療紅細胞壓積<25％或者血紅蛋白<80g/L伴心率加快、鼻胃管抽出紅色血液提示為嚴重上消化道出血；對于血尿素氮(BUN)<6.5mmol/L(18.2mg/dl)，血紅蛋白≥130g/L(男性)或≥120g/L(女性)，收縮壓≥110mmHg(1mmHg=0.133kPa)，脈搏<100次/min，且無黑便、心功能不全、暈厥和肝臟疾病者為低?；颊?，可暫不進行干預建議對所有急性上消化道出血患者進行Blatchford評分，以便在內鏡檢查前預判哪些患者需要接受輸血、內鏡檢查或手術等干預措施，其取值范圍為0-23分。內鏡檢查后還可以結合患者年齡、休克狀況、伴發(fā)病等進行Rockall評分，以評估患者的死亡風險，其取值范圍為0-11分，0-2分提示再出血和死亡風險均較低。此外，對消化性潰瘍出血患者，還應結合內鏡下表現進行Forrest分級，有助于優(yōu)化止血治療方案。主要依據臨床病癥、實驗室檢查及內鏡檢查行風險評估：中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2021；55〔10〕：813--824上消化道出血抗栓治療策略的調整ACS抗栓治療過程中一旦發(fā)生上消化道出血，應綜合評估缺血與出血風險；小出血(如BARC出血分型<3型)患者，可在充分止血及監(jiān)測下繼續(xù)服用抗栓藥物；嚴重出血(如BARC出血分型≥3型)患者，應考慮減少藥物種類及劑量。當出血無法控制或可能威脅生命時，應立即停藥，并予新鮮血小板輸注等治療；對于血栓事件高風險的患者(如BMS置入≤1個月或DES置入≤3個月)，應積極采用內鏡下止血治療，并盡可能保存DAPT；對于潰瘍性出血復發(fā)危險較高的患者，不建議使用氯吡格雷替代阿司匹林，而應該給予阿司匹林聯合PPI治療。滿足以下條件考慮出血已經得到控制，5d后可恢復使用抗血小板藥物：血流動力學穩(wěn)定；不輸血情況下，血紅蛋白穩(wěn)定；BUN不繼續(xù)升高；腸鳴音不活潑；便潛血轉陰(非必需條件)。中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2021；55〔10〕：813--824上消化出血內鏡診斷與治療缺血風險高危者應推遲內鏡下檢查或治療，并進行相關風險評估，每24～48小時重新評估1次是否行內鏡檢查。根據心腦血管疾病與消化道出血的危險程度，優(yōu)先處理危及生命的病變；對于缺血風險低危、出血風險較高的患者，內鏡操作前應至少停用抗血小板藥物5d，抗凝藥可根據其半衰期進行調整；合并BARC出血分型≥3型或內鏡檢查提示為高危(ForrestI～Ⅱb)的患者，應在嚴密監(jiān)測及生命體征平穩(wěn)的條件下于24～48h內行內鏡檢查(嚴重出血12h以內)，以便盡早明確診斷和進行必要的干預；內鏡下可單獨采用熱凝或機械方法或與注射方法聯合止血；對噴射狀活動性出血、血管裸露、活動性滲血、血凝塊附著，應積極實施內鏡下止血治療。完成內鏡下止血治療后建議靜脈給予PPI(如泮托拉唑首劑80mg彈丸注射，其后8mg／h)靜脈注射維持72h，能減少出血復發(fā)或外科手術，降低病死率；對黑色基底、潔凈基底的患者，內鏡檢查后給予常規(guī)口服PPI治療即可對于長期使用華法林抗凝的患者，一旦發(fā)生出血，應糾正凝血狀態(tài)，盡快行內鏡檢查與治療內鏡是抗栓治療合并出血處理的重要環(huán)節(jié)。內鏡檢查應兼顧缺血、出血及內鏡操作的風險：中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2021；55〔10〕：813--824上消化道出血藥物治療PPI是預防和治療抗血小板藥物致消化道損傷的首選藥物。對于無法或需延遲進行內鏡檢查的患者，建議立即給予靜脈PPI，必要時可聯合胃黏膜保護劑治療。禁用靜脈止血劑、抗纖溶劑(如止血敏、止血芳酸等)。中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2021；55〔10〕：813--824上消化道出血再出血的預防與處理內鏡止血后再發(fā)出血的預測因素包括血流動力學不穩(wěn)定、內鏡下活動性出血、潰瘍大于2cm、潰瘍位于胃小彎上部或十二指腸后部、血紅蛋白低于100g/L和需要輸血等。再出血的治療措施包括再行內鏡止血、經導管動脈栓塞和外科手術，往往需要多學科聯合決策。對于無法控制的出血應考慮靶向或經驗性經導管動脈栓塞治療。內鏡和放射介入治療無效需行手術治療。對于長期應用NSAIDs導致的潰瘍性出血，應重新評估是否應該繼續(xù)服用NSAIDs。必須服用時，應盡量服用選擇性環(huán)氧化酶-2(COX-2)的NSAIDs，盡可能使用最低有效劑量并聯用PPI。需長期服用抗栓藥物且有消化性潰瘍病史者，應注意檢測并鏟除Hp。定期復查便潛血及血常規(guī)，及早發(fā)現出血并發(fā)癥。中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2021；55〔10〕：813--824典型出血的處理2：下消化道出血

影像學檢查評估結腸鏡是目前明確急性下消化道出血病因的主要方法，早期檢查能提高出血部位的檢出率，但應注意掌握檢查時機。在常規(guī)內鏡檢查未明確病因時，可以采用膠囊內鏡及小腸鏡檢查。CT血管造影術(CTA)和放射性核素顯像有助于明確出血原因和定位。鋇劑灌腸及結腸雙重比照造影應在出血停止后進行。中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2021；55〔10〕：813--824下消化道出血抗栓藥物的調整對于臨床表現隱匿，無特殊不適，BARC出血分型<3型的患者，在嚴密監(jiān)測治療的情況下無需停用抗栓藥物。對于BARC出血分型≥3型的患者，應考慮減少抗栓藥物種類及劑量乃至暫時停藥。對于有血栓高風險的患者，待出血停止后應盡早恢復抗栓治療，并優(yōu)先考慮恢復使用P2Y12受體抑制劑。中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2021；55〔10〕：813--824下消化道出血止血治療方案下消化道出血的止血治療方法包括內鏡止血治療、介入栓塞治療及外科手術治療。如果無法經內鏡明確出血位置并止血，可選擇經導管選擇性動脈栓塞治療，在出血灶注入栓塞劑。外科手術治療適用于內鏡未發(fā)現出血部位或無法進行介入栓塞的活動性出血且血流動力學不穩(wěn)定的患者。術中同時做消化內鏡，能夠找到小而隱蔽的出血灶，提高檢出率。中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2021；55〔10〕：813--824典型出血的處理3：顱內出血

診斷與評估一旦發(fā)生顱內出血，應盡快聯合神經內科、神經外科等評估患者病情嚴重程度，由心臟科與神經科醫(yī)生共同制定出血治療和抗栓治療方案：臨床評估對患者生命體征進行評估借助卒中量表評估病情嚴重程度、判斷患者預后及治療選擇治療措施〔常用量表：GCS、NIHSS及腦出血評分量表〕影像學評估CT平掃〔診斷早期腦出血的金標準〕MRI腦血管造影……出血量評估由神經科及影像科醫(yī)生結合腦CT平掃判斷出血量大小簡易計算公式估算血腫大小*：*對于不規(guī)那么血腫病灶，此計算方法欠準確GCS：格拉斯哥昏迷量表；NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2021；55〔10〕：813--824血腫量=0.5×最大面積長軸(cm)×最大面積短軸(cm)×層面數，掃描層數1cm顱內出血抗血小板治療假設考慮腦出血與抗血小板治療有關，應權衡出血與缺血風險，并對腦出血進行危險分層，再酌情處理：腦出血量大，導致患者生命體征紊亂或經評估有極大死亡風險；腦出血量較大，引發(fā)新的神經功能損傷，并極有可能導致患者殘疾；雖然有新發(fā)腦出血，但對患者一般情況影響較小；或僅在影像學上發(fā)現新發(fā)出血，對預后影響不大。對于前兩種情況，應立即停用抗血小板藥物，以穩(wěn)定生命體征，降低殘疾程度，改善整體預后。對于第3種情況，假設為缺血事件高風險患者，可以考慮在停藥7-10d后再考慮恢復抗血小板治療。也可根據病情適當減少抗血小板藥物的種類或劑量，并且嚴密監(jiān)測出血。如果腦出血的同時還伴有消化道出血，建議停用阿司匹林。中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2021；55〔10〕：813--824顱內出血口服抗凝藥物的管理停用抗凝治療：考慮出血是由抗凝藥的副作用所致，理論上應該停用抗凝藥。但對于房顫且卒中風險高、機械心臟瓣膜置換術后以及靜脈血栓栓塞等長期口服抗凝藥的患者，需根據具體情況酌情處理重新啟用抗凝治療：使用口服抗凝藥物引發(fā)顱內出血后何時可以重新啟動抗凝治療，目前缺乏相關的研究證據。目前指南建議，對于房顫因抗凝治療導致顱內出血的患者，如果出血原因或相關危險因素可以控制，建議4-8周后重啟抗凝治療；否那么，可考慮左心耳封堵治療。中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2021；55〔10〕：813--824顱內出血其他治療內科治療：發(fā)生腦出血的ACS患者應在神經內科醫(yī)師配合下給予針對腦出血的相關治療(如控制血壓、降低顱內壓等)。手術治療：幕上出血≥30ml，幕下出血≥10ml的腦出血患者具備以下條件中的任意一條，即為絕對手術指征：(1)腦中線結構移位≥1cm；(2)腦室、腦池受壓變形或消失的，尤以環(huán)池、第四腦室更需注意；(3)出現雙側瞳孔不等大，瞳孔光反射遲鈍，甚至瞳孔散大、反射消失的；(4)患者出現意識狀態(tài)轉差，如躁動不安、嗜睡、甚至昏迷的。臨床醫(yī)生需根據患者的病情合理選擇手術方式中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2021；55〔10〕：813--824典型出血的處理4：穿刺相關出血的評估與對策中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2021；55〔10〕：813--824出血類型危險程度穿刺部位影響是否停用抗栓藥物其他處理穿刺部位出血和血腫BRAC大多<3型，為出血低危經橈動脈途徑可降低該風險不建議停用口服抗血小板藥物一旦發(fā)生應確認穿刺點壓迫位置是否準確、壓力是否適當，并動態(tài)觀察血腫消長，避免發(fā)生骨筋膜室綜合征假性動脈瘤BRAC大多<3型，為出血低危以股動脈途徑更為多見推薦停用抗凝藥物和GPI不建議停用口服抗血小板藥物老年、女性、肥胖、使用GPI、穿刺點偏低和術后壓迫止血不當等是其主要危險因素腹膜后血腫BRAC大多≥3型，為出血高危多發(fā)生于股動脈穿刺點位置偏高(腹股溝韌帶以上)且未使用血管縫合裝置的患者推薦停用抗凝藥物和GPI根據出血后再發(fā)缺血風險，推薦停用或逐步停用口服抗血小板藥物如患者術后出現低血壓、少尿、血紅蛋白下降等活動性出血征象，應盡快排查有無腹膜后血腫可能?？墒走x腹部CTA檢查。確診后應立即心電監(jiān)護、抗休克、糾正凝血功能異常，必要時輸血治療，每4～6小時檢測血紅蛋白直至病情穩(wěn)定。如患者進行性失血、血流動力學不穩(wěn)定、患側肢體神經功能異常及嚴重疼痛，應考慮對穿刺點及時進行手術探查修補和局部減壓骨筋膜室綜合征BRAC大多<3型，為出血低危多由經橈動脈途徑穿刺后局部出血和血腫控制不良所致推薦停用抗凝藥物和GPI不建議停用口服抗血小板藥物典型表現為“5P”征(疼痛轉為無痛Painlessness、蒼白Pallor、感覺異常Paresthesia、麻痹Paralysis及無脈Pulselessness)如若橈動脈存在活動出血，應警惕前臂骨筋膜室綜合征，應立即停用抗凝藥物和GPI，患肢制動，給予20％甘露醇靜脈滴注脫水和50％硫酸鎂局部冷敷。若內科治療無改善甚至加重，或筋膜間室壓力>30mmHg，應考慮盡早外科手術切開減壓治療其他部位出血的評估與對策中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，等。中華內科雜志。2021；55〔10〕：813--824出血類型是否停用抗栓藥物及處理呼吸道出血少量咳血：BARC出血分型<3型，可考慮停用抗凝藥物和GPI*，不建議停用口服抗血小板藥物大咯血：每次咯血量≥100ml或24h咯血量≥600ml，為出血高危立即請呼吸科會診，患者絕對臥床，取患側臥位以預防窒息，行床旁x線胸片(病情允許可行胸部高分辨率CT)以明確咯血的部位、咯血量及肺部原發(fā)病，慎用靜脈止血藥物，可行纖維支氣管鏡檢查和鏡下局部止血治療，血紅蛋白顯著降低者可酌情輸血。以上措施均無效時考慮急診外科手術。除停用抗凝藥物和GPI外，還應根據出血后再發(fā)缺血的風險，停用或逐步停用口服抗血小板藥物。泌尿系出血僅有鏡下血尿的患者，應維持抗血小板及抗凝藥物肉眼血尿患者，應停用抗凝藥物和GPI*，一般不必停用口服抗血小板藥物生殖道出血根據BARC出血分型、出血后再發(fā)缺血風險的危險分層，給予相應的抗凝和抗血小板藥物使用策略。緊急情況下可行刮宮術或子宮切除術皮膚黏膜、口腔牙齦出血推薦停用抗凝藥物和GPI*，推薦加強局部止血，若止血有效，不建議停用抗血小板藥物。眼部出血損害視力的出血為出血高危(BARC出血分型為3c型)，推薦停用抗凝藥物和GPI，根據出血后再發(fā)缺血風險的危險分層，推薦停用或逐步停用口服抗血小板藥物。未損害視力的出血(BARC出血分型<3型)為出血低危，推薦停用抗凝藥物和GPI*，不建議停用抗血小板藥物。鼻出血推薦(1)局部加壓和器械治療控制出血；(2)停用抗凝藥物和GPI*，不建議停用抗血小板藥物。*