小兒肺動脈高壓

小兒肺動脈高壓一概述肺動脈高壓（PAH）是指肺小動脈病變所導致的肺動脈壓力和阻力異常增高，而肺靜脈壓力正常。在海平面靜息狀態(tài)下，右心導管檢查mPAP25mmHg；肺小動脈楔入壓（PAWP）15mmHg；肺血管阻力指數(shù)（PVRI）3WUm2即可認為肺動脈高壓。二病因肺動脈高壓常見于先天性心臟病，新生兒持續(xù)肺動脈高壓，缺氧性疾患（如支氣管哮喘，嬰幼兒肺炎，高原性心臟病及支氣管發(fā)育不良等）和特發(fā)性肺動脈高壓。三臨床表現(xiàn)1.癥狀兒童PAH患者臨床癥狀缺乏特異性，其表現(xiàn)與年齡也有關，容易誤診。嬰幼兒患者可出現(xiàn)低心排血量的表現(xiàn)，如納差、生長發(fā)育遲緩、倦怠、多汗、氣急、心動過速、易激惹等；部分嬰幼兒患者出現(xiàn)陣發(fā)性哭吵，可能與胸痛有關；嬰幼兒患者在用力后可出現(xiàn)發(fā)紺，可能與通過卵圓孔的右向左分流有關。在嬰幼兒期后，兒童PAH患者的癥狀與成人PAH患者相似，最常見的癥狀是活動后氣急和乏力；暈厥也是兒童PAH患者常見的表現(xiàn)，其發(fā)生率大約為成人患者的2倍，主要見于IPAH/HPAH（特發(fā)性肺動脈高壓/缺氧性肺動脈高壓）患兒，也可見于先心病術后的PAH患者，但在未經(jīng)手術的艾森門格綜合征患者中非常少見；其他癥狀包括干咳、發(fā)紺、胸痛、胸悶、咯血、頭暈、腹脹等。2.體征右心室擴大可導致心前區(qū)隆起，并有抬舉感；肺動脈壓力增高可引起肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進；三尖瓣關閉不全可引起三尖瓣區(qū)的收縮期反流雜音；肺動脈瓣關閉不全可引起肺動脈瓣區(qū)的舒張期雜音；右心功能不全時可出現(xiàn)頸靜脈充盈或怒張、肝大、腹水、下肢水浮腫等。艾森門格患者可出現(xiàn)中央型青紫和杵狀指。與成人PAH患者不同，盡管小兒PAH患者在出現(xiàn)臨床癥狀時肺動脈壓力往往已經(jīng)很高，但出現(xiàn)浮腫等右心衰竭表現(xiàn)遠少于成人患者。四實驗室檢查心電圖可出現(xiàn)右心房增大、右心室肥厚、電軸右偏等心電圖表現(xiàn)，PAH患者晚期可出現(xiàn)房性心律失常，室性心律失常較少見。心電圖對PAH的診斷有一定的參考價值。胸部X線片檢查PAH患者的胸部X線征象包括：右心房、右心室增大，肺動脈段突出，肺門血管影粗密，周圍血管紋理減少，有時宛如枯禿樹枝。3.肺功能和動脈血氣分析肺功能檢查和動脈血氣分析可了解患者有無通氣障礙及彌散障礙，有助于發(fā)現(xiàn)潛在的肺實質(zhì)或氣道疾病。超聲心動圖超聲心動圖是篩查PAH最重要的無創(chuàng)性檢查方法。二維超聲心動圖可顯示PAH所引起的心臟的形態(tài)學改變，如右房室增大、室間隔平直或突向左心室、右室壁增厚及主肺動脈擴張等征象；多項研究證實經(jīng)胸多普勒超聲心動圖測量的肺動脈收縮壓與右心導管測量值具有良好的相關性；超聲心動圖還可用于評價右心室的功能，評估PAH的嚴重程度和預后，特別是右心室舒張期/收縮期時限比值、三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）、左室偏心指數(shù)（EI）、右心大小和心包積液都與預后相關。胸部CT及CT血管造影（CTA）胸部。丁可了解有無肺間質(zhì)病變及其程度，CTA可用于慢性血栓栓塞性肺高血壓（CTEPH）和先天性心臟病的診斷。心臟MRI可以直接評價右室大小、形狀和功能，還可以測量每搏量、心輸出量、肺動脈擴張能力及右室質(zhì)量等參數(shù)。右心導管檢查右心導管檢查是診斷PAH的金標準，在無創(chuàng)性檢查后仍懷疑PAH并準備開始治療之前，對于沒有明確禁忌證的患兒均應進行右心導管檢查。右心導管檢查過程中必須獲得的參數(shù)有：①心率、體循環(huán)血壓和動脈血氧飽和度；②上、下腔靜脈壓力和血氧飽和度；③右心房、右心室壓力和血氧飽和度：④肺動脈壓力和血氧飽和度；⑤PAWP（肺動脈楔壓）；⑥心輸出量（CO）、心指數(shù)（CI）:⑦全肺血管阻力指數(shù)；⑧PVRI（肺血管阻力指數(shù)）；⑨體循環(huán)血管阻力指數(shù)。五診斷肺動脈高壓的早期診斷十分重要，完整的診斷應包括證實肺動脈壓升高，確定肺動脈高壓對心臟，呼吸系統(tǒng)的影響及尋找肺動脈高壓的病因，先天性心臟病及慢性肺部疾病是肺動脈高壓的常見病因，疲乏、勞力性呼吸困難及暈厥發(fā)作，往往是不能解釋的肺動脈高壓的最早的惟一的癥狀；P2亢進是肺動脈高壓的主要體征，心臟雜音有助于判斷先天性心臟病或風濕性瓣膜病，結(jié)合X線，心電圖，超聲心動圖和心導管檢查，不難做出診斷。六治療支持治療（1） 氧療對于血氧飽和度低于91%的肺高血壓患兒（先心病除外），建議吸氧治療（2） 口服抗凝劑對于明顯右心衰竭的患兒，一般主張進行抗凝治療。（3） 利尿劑PAH患兒合并右心衰竭，使用利尿劑能明顯減輕癥狀，改善病情。（4）洋地黃藥物和多巴胺對于合并右心衰竭的PAH患兒，短期應用洋地黃可增加心輸出量，但長期應用的效果尚不清楚。對于終末期的PAH患兒采用多巴胺或多巴酚丁胺進行治療，可以使患兒的臨床癥狀得到一定程度的改善，并維持一段時間。藥物治療（1） 肺血管擴張劑只有急性肺血管只有急性肺血管擴張試驗陽性的患兒才能從CCBs治療中獲益，未進行急性肺血管擴張試驗盲目應用CCBs可導致病情惡化甚至死亡。（2） 前列環(huán)素類似物前列環(huán)素類似物是PAH靶向治療藥物中最早上市的一類藥物，目前研制出的前列環(huán)素類似物有多種，包括靜脈用的依前列醇、皮下或靜脈注射的曲前列尼爾、吸入用的伊洛前列素和口服的貝前列素。（3） 5型磷酸二酯酶抑制劑代表性藥物包括西地那非、伐地那非、他達拉非，其中西地那非和他達拉非相繼被FDA批準用于成人PAH的治療，治療兒童PAH的有效性和安全性需要進一步研究。（4） 內(nèi)皮素受體拮抗劑目前在中國上市的內(nèi)皮素受體拮抗劑包括雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦（商品名全可利）以及選擇性內(nèi)皮素A型受體拮抗劑安立生坦（商品名凡瑞克）。波生坦可安全應用于兒童PAH的治療，明顯改善兒童PAH患者的血流動力學參數(shù)。兒童PAH患者服用波生坦的最佳劑量仍在研究之中。聯(lián)合用藥對于兒童PAH患者采用單藥治療病情不改善或有嚴重的右心功能不全時，推薦早期聯(lián)合用藥。手術治療房間隔造口術和Potts分流術對于WHO心功能W級或反復暈厥的患兒，在最大限度的藥物治療后病情無改善，可考慮進行房隔造口術。對于肺動脈壓力超過體循環(huán)血壓的嚴重IPAH患兒，也有采用Potts分流術(降主動脈-左肺動脈分流術)姑息治療。肺移植對于藥物治療無效的嚴重PAH患兒，肺移植或心肺移植是一種最后的選擇，但對兒童來講供體匱乏大大限制了肺移植或心肺移植治療的開展。七預防體力活動對于兒童PAH患者，適量的體力活動可能是有益的，但患兒的活動應以不出現(xiàn)癥狀為宜，如呼吸困難、胸痛和暈厥等。旅行與海拔高度低氧可加重PAH患兒肺血管的收縮，應避免進入高原地帶。乘坐商業(yè)飛機，類似于海拔15