小兒肺炎并發(fā)心力衰竭臨床觀察及護(hù)理

小兒肺炎是臨床常見病，四季均易發(fā)生，以冬春季為多。如治療不徹底，易反復(fù)發(fā)作，影響孩子發(fā)育。小兒肺炎臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難，也有不發(fā)熱而咳喘重者。其病因主要是小兒素喜吃過甜、過咸、油炸等食物，致宿食積滯而生內(nèi)熱，痰熱壅盛，偶遇風(fēng)寒使肺氣不宣，二者互為因果而發(fā)生肺炎。小兒肺炎有以下癥狀輕型支氣管肺炎1、發(fā)熱：大多數(shù)較高2、 咳嗽：開始為頻繁的剌激性干咳，隨之咽喉部出現(xiàn)痰鳴音，咳嗽時(shí)可伴有嘔吐、嗆奶3、 呼吸表淺增快，鼻扇，部份患兒口周、指甲輕度發(fā)紺。除呼吸道癥狀外，患兒可伴有精神萎靡，煩躁不安，食欲不振，哆嗦，腹瀉等全身癥狀。重型肺炎除輕癥肺炎的表現(xiàn)加重外，持續(xù)高熱全身中毒癥狀嚴(yán)重，且伴有其它臟器功能損害。1、 呼吸系統(tǒng)癥狀：呼吸表淺、急促、每分鐘可達(dá)80次以上，鼻翼扇動，有三凹征，呼氣呻吟，顏面部及四肢末端明顯紫紺，甚者面色蒼白或青灰。兩肺可聞及密集的細(xì)濕羅音。2、 循環(huán)系統(tǒng)癥狀：嬰兒肺炎時(shí)常伴有心功能不全。3、 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：煩躁、嗜睡、凝視、斜視、眼球上竄。昏睡，甚致昏迷、驚厥。球結(jié)膜水腫。瞳孔改變，對光反應(yīng)遲鈍或消失。呼吸節(jié)律不整。前囟門膨脹，有腦膜剌激征，腦脊液除壓力增高外，其他均正常稱為中毒性腦病，嚴(yán)重者顱壓更高，可出現(xiàn)腦疝。4、 消化系統(tǒng)癥狀：患兒食欲下降、嘔吐、腹瀉、腹脹，嚴(yán)重者嘔吐物為咖啡色或便血，腸鳴音消失，中毒性腸麻痹，以及中毒性肝炎。5、 可出現(xiàn)代謝性酸中毒，呼吸性酸中毒等，也可出現(xiàn)混合性酸中毒。小兒肺炎只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效的治療，病兒可很快康復(fù)。但重癥易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，如不及時(shí)治療，預(yù)后不良，國外有資料認(rèn)為嬰幼兒重癥肺炎最常見的并發(fā)癥為心力衰竭，嬰兒重癥肺炎時(shí)，機(jī)體處于明顯缺氧、酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、能量代謝偏差和感染毒素等不利的影響下，體內(nèi)各器官(包括心血管系統(tǒng))受到重大沖擊，可以引發(fā)心力衰竭突然極度煩躁不安、面色蒼白或發(fā)紺(發(fā)紺：指皮膚粘膜呈現(xiàn)紫藍(lán)色，以口唇、指、趾末端最為明顯)，尤其是通過吸氧及鎮(zhèn)靜劑治療仍不能緩解，也不能用肺炎及發(fā)熱解釋者，常為并發(fā)心力衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。⑵安靜時(shí)心率增快至160?180次/分以上，不能用發(fā)熱(注：體溫升高1。。，心率增快10?20次/分)及呼吸困難缺氧來解釋者。呼吸困難突然加重，呼吸明顯增快，超過60次/分。肝臟迅速增大，或超過1.5?2.0cm，并且肝臟邊緣變圓鈍、質(zhì)硬而富于彈性。面部眼瞼出現(xiàn)浮腫、尿少。心音低鈍或出現(xiàn)有特異性意義的奔馬律、心臟擴(kuò)大、頸靜脈怒張等。其中以(1)、(2)、(4)項(xiàng)最為重要，也是早期心力衰竭之診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，小兒肺炎時(shí)，必須密切觀察心率、心音、肝臟大小及精神狀態(tài)，一旦有早期心衰的征象，也應(yīng)立即給快速洋地黃類藥物控制?；紘?yán)重肺炎的患兒以及合并先天性心臟病的肺炎患兒，往往易發(fā)生心力衰竭，其原因可能與以下幾種因素有關(guān)：小兒心臟的解剖生理特點(diǎn)：小兒心臟的心肌纖維細(xì)，互相交織很松，結(jié)締組織和彈力纖維少，但小兒代謝旺盛，所以，心臟負(fù)擔(dān)相對較大。肺炎時(shí)的缺氧和感染：缺氧使心肌細(xì)胞內(nèi)三磷酸腺苷及磷酸肌酶生成不足，致使化學(xué)能量減少，造成心肌收縮無力。細(xì)菌代謝產(chǎn)物及毒素的作用可使心肌受損。肺部炎癥病變，使肺循環(huán)耗氧量加，加重了心臟負(fù)擔(dān)。發(fā)熱等因素使代謝增強(qiáng)，耗氧量增加，迫使心臟加強(qiáng)活動，加重了心臟負(fù)擔(dān)。小兒原有先天性心臟病、佝僂病等其他疾病，平時(shí)心臟負(fù)擔(dān)已重，一旦發(fā)生肺炎，就更容易引起心衰總之，肺部感染對心臟影響以右心為主，因此，臨床應(yīng)以肝臟的瘀血腫大作為小兒肺炎并發(fā)心力衰竭的主要體征。心率增快也常作為心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，但單憑心率增快來判定有無心衰似乎并不可靠，因正常小兒心率較快，且不穩(wěn)定，哭鬧時(shí)每分鐘可達(dá)180?200次，如有發(fā)熱、缺氧等情況，心率快至每分鐘200次以上者并不少見。當(dāng)懷疑有肺炎并發(fā)心力衰竭時(shí)，應(yīng)在入睡后測心率方有意義。3典型病例患兒，男，4個(gè)月，因發(fā)熱、咳嗽2天入院。入院查體：T393C,P122次/min,R28次/min。雙肺呼吸音粗，雙肺聞及中細(xì)濕音，胸片提示支氣管肺炎，診斷為支氣管肺炎。入院后予頭孢哌酮、舒巴坦抗感染，退熱止咳化痰對癥治療。入院6h后患兒突然出現(xiàn)煩躁不安，哭鬧，呼吸急促，查體：R61次/min，P182次/min，雙肺滿布中細(xì)濕音及哮鳴音，肝肋下3cm，考慮為肺炎合并心衰，立即予吸痰，吸氧，速尿利尿，西地蘭強(qiáng)心，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，減輕心臟前后負(fù)荷等后，患兒心衰癥狀得到控制，逐漸轉(zhuǎn)危為安。小兒支氣管肺炎由于發(fā)病急、變化快、病情發(fā)展迅速，特別是嬰幼兒易并發(fā)心力衰竭。小兒支氣管肺炎合并心力衰竭大多病情重而復(fù)雜，及時(shí)有效的治療是降低患者死亡率和并發(fā)癥的關(guān)鍵。特別是6個(gè)月以內(nèi)及入院24h以內(nèi)的患兒，應(yīng)密接觀察一般情況和生命體征的變化。一旦出現(xiàn)心力衰竭的征象，及早處理。小兒肺炎病情變化迅速，不要只看入院時(shí)一般情況良好，就忽視了心衰的早期臨床觀察。如典型病例就是我們針對小兒病情變化快的特點(diǎn)，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，患兒病情才得以迅速控制?？傊褐夤芊窝撞l(fā)心力衰竭屬于重癥肺炎范疇，病情變化快，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、聯(lián)合治療是關(guān)鍵。小兒肺炎并發(fā)心力衰竭在護(hù)理上應(yīng)注意減輕心臟負(fù)擔(dān)，密切注意心率和觀察藥物反映，防止意外發(fā)生(1)休息：是極重要的治療措施，臥床休息可減輕心臟負(fù)擔(dān)，應(yīng)采取各種辦法避免患兒煩躁、哭鬧，必要時(shí)，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。體位：嬰幼兒取頭高斜坡位，以減少回心血液，可減輕呼吸困難。飲食：給予易消化和富有營養(yǎng)的食物，避免食用刺激性和易產(chǎn)氣食物。因心衰患兒易疲勞，每次進(jìn)食量應(yīng)少些，尤其是晚餐應(yīng)少食，以免因過飽影響睡眠。嬰兒喂奶宜少量多次。年長兒鈉鹽應(yīng)限制在0.5?1.0g/日以下，對有水腫和呼吸困難者尤為重要。當(dāng)心衰癥狀消失，水腫消退可先給低鹽飲食，再過渡到正常飲食。預(yù)防感染：注意保暖，多汗時(shí)要及時(shí)更衣以免著涼；防止交叉感染，避免與感染患兒接觸；注意口腔清潔，保持大便通暢。密切觀察藥物反應(yīng)：①給毛地黃類藥物時(shí)，給藥前后均應(yīng)數(shù)心率，如發(fā)現(xiàn)嬰幼兒心率低于90?100次/分，并有惡心，視力改變，頭痛