2016年給藥錯(cuò)誤護(hù)理不良事件分析持續(xù)改進(jìn)

護(hù)理部簡(jiǎn)報(bào)2016年6月第1期（總第1期）康橋醫(yī)院護(hù)理部主辦二O一六年六月二十三日2016年上半年給藥錯(cuò)誤事件分析及持續(xù)改進(jìn)給藥錯(cuò)誤事件藥物途徑情況分析：從以上圖表可見(jiàn)給藥錯(cuò)誤主要途徑為：口服給藥、靜脈、皮下途徑給藥。給藥錯(cuò)誤藥品風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別情況分析：從以上圖表分析，給藥錯(cuò)誤藥物風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別主要是非高危藥物。利用系統(tǒng)原理分析給藥錯(cuò)誤的主要原因及整改措施：改進(jìn)目標(biāo)：嚴(yán)格執(zhí)行給藥流程及查對(duì)制度，提高全院護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，加強(qiáng)藥品安全管理，有效的降低給藥錯(cuò)誤不良事件的發(fā)生。系統(tǒng)因素原因分析整改措施給藥錯(cuò)誤的主要原因及改進(jìn)措施工作流程因素1、沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，沒(méi)有嚴(yán)格落實(shí)三查八對(duì)、服藥分發(fā)到口的制度。查對(duì)方式不正確，直接呼叫病人名字，未查對(duì)床頭卡及詢問(wèn)床號(hào) 2、隨意減少流程，辦公護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)未先轉(zhuǎn)抄到注射卡就簽名，查對(duì)者未查看注射卡3、醫(yī)囑班班查對(duì)時(shí)不認(rèn)真。多班未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤執(zhí)行醫(yī)囑。4、執(zhí)行醫(yī)囑不規(guī)范，隨意變動(dòng)流程，醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑后口頭交代就執(zhí)行，護(hù)士未認(rèn)真查看醫(yī)囑1、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)囑查對(duì)制度。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士先對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真查對(duì)，查明問(wèn)清后方可執(zhí)行。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須嚴(yán)格遵守三查八對(duì)制度。2、辦公護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)抄到治療執(zhí)行本、注射卡→核對(duì)無(wú)誤→醫(yī)囑執(zhí)行者簽名3、當(dāng)日新開(kāi)或停止的長(zhǎng)期治療醫(yī)囑，如肌肉注射、輸液等均應(yīng)在護(hù)理治療本上轉(zhuǎn)抄或停止，以便于查對(duì)患者因素1、部分患者配合度不夠，部分患者執(zhí)意要回家，護(hù)士分發(fā)口服藥時(shí)不在。2、護(hù)患溝通不暢，部分患者不會(huì)普通話，與護(hù)士溝通不暢3、部分家屬照顧病人不盡心，將外用藥當(dāng)成口服藥喂患者1、每月召開(kāi)護(hù)理安全委員會(huì)議，對(duì)本月護(hù)理不良事件進(jìn)行討論分析，退出有效整改措施，在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上反饋，并跟蹤檢查改進(jìn)情況。2、加強(qiáng)各級(jí)護(hù)理人員的安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，加強(qiáng)護(hù)理安全培訓(xùn)，進(jìn)行案例分析教育，分享錯(cuò)誤文化，吸取不良事件經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。3、3、制作溫馨提示卡，未發(fā)藥病人在治療單上注明并將提示卡放在病人床頭，提醒病人到護(hù)士站取藥。4、對(duì)于粉劑、片劑類(lèi)外用藥物放在外用藥專(zhuān)用廚，與內(nèi)用藥分開(kāi)，每次由責(zé)任護(hù)士發(fā)放，并現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)使用方法管理因素1、在給藥較集中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)護(hù)理人力安排不足，有的護(hù)士出于人情心理在忙時(shí)未叫備班人員上班。2、護(hù)士長(zhǎng)平時(shí)警示教育不夠，重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理有所欠缺1、護(hù)士長(zhǎng)合理排班2、護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控小組定期檢查查對(duì)制度、給藥流程落實(shí)情況環(huán)境因素1、患者多，導(dǎo)致錯(cuò)亂2、病房環(huán)境嘈雜，班班核對(duì)醫(yī)囑時(shí)容易被患者及家屬的咨詢、呼叫鈴聲等打斷。3、核對(duì)醫(yī)囑時(shí)由多日由同一個(gè)護(hù)士查對(duì)同一個(gè)項(xiàng)目。4、部分患者辦理周轉(zhuǎn)時(shí)未離開(kāi)病房。1、核對(duì)醫(yī)囑時(shí)盡量保證在較安靜的環(huán)境下進(jìn)行，嚴(yán)格采用唱對(duì)式進(jìn)行查對(duì)2、班班查對(duì)醫(yī)囑時(shí)，每班由不同的護(hù)士查對(duì)不同的項(xiàng)目，并在核對(duì)后用鉛筆注明等。3、對(duì)周轉(zhuǎn)病人要特別注意區(qū)別護(hù)士因素1、責(zé)任心不強(qiáng)：個(gè)別護(hù)士因兼職，工作表現(xiàn)思想不集中，工作缺乏責(zé)任心。2、定勢(shì)心理：憑主觀心理，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量或種類(lèi)更改。3、違反操作流程，分發(fā)藥品時(shí)未推口服藥車(chē)或攜帶長(zhǎng)期口服藥發(fā)放簽名單5、對(duì)病人及家屬用藥知識(shí)宣教不足6、思想不重視，用藥錯(cuò)誤中，分發(fā)口服藥最為常見(jiàn)，認(rèn)為患者服錯(cuò)藥“不嚴(yán)重”，存在僥幸心理7、業(yè)務(wù)因素，專(zhuān)業(yè)知識(shí)不夠，如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有多種藥物，護(hù)士不了解1、要求將長(zhǎng)期口服藥發(fā)放簽名單隨發(fā)藥車(chē)一起分發(fā)口服藥，病人不在時(shí)立即記錄。2、重視重點(diǎn)人群管理，對(duì)于反復(fù)教育責(zé)任心仍不強(qiáng)的護(hù)士，匯報(bào)護(hù)理部，給予調(diào)崗等措施3、加強(qiáng)安全教育學(xué)習(xí)，4、加強(qiáng)科內(nèi)護(hù)士學(xué)習(xí)，特別是有新藥物時(shí)可以組織全科人員學(xué)習(xí)。醫(yī)生因素醫(yī)囑錄入較多為實(shí)習(xí)醫(yī)生或規(guī)培醫(yī)生完成，易造成錄入錯(cuò)誤或者醫(yī)囑未開(kāi)藥品全名等。1、護(hù)士長(zhǎng)與科主任協(xié)商，加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生或規(guī)培醫(yī)生的入科培訓(xùn)，在這些醫(yī)生不熟練的情況下盡量由本組醫(yī)生完成醫(yī)囑錄入。要求醫(yī)生按規(guī)范開(kāi)醫(yī)囑，藥品要開(kāi)全稱(chēng)，而且要與紙質(zhì)醫(yī)囑一致。2、加強(qiáng)護(hù)士安全意識(shí)教育，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)護(hù)士發(fā)現(xiàn)有疑問(wèn)或不完整的醫(yī)囑，要及時(shí)問(wèn)清，并要求醫(yī)生開(kāi)完整后在執(zhí)行，否則不予執(zhí)行其中專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)內(nèi)容包括：保安理論知識(shí)、消防業(yè)務(wù)知識(shí)、職業(yè)道德、法律常識(shí)、保安禮儀、救護(hù)知識(shí)。作技能訓(xùn)練內(nèi)容包括：崗位操作指引、勤務(wù)技能、消防技能、軍事技能。二．培訓(xùn)的及要求培訓(xùn)目的安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書(shū)為了進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，做到“責(zé)、權(quán)、利”相結(jié)合，根據(jù)我公司2015年度安全生產(chǎn)目標(biāo)的內(nèi)容，現(xiàn)與財(cái)務(wù)部簽訂如下安全生產(chǎn)目標(biāo)：一、目標(biāo)值：1、全年人身死亡事故為零，重傷事故為零，輕傷人數(shù)為零。2、現(xiàn)金安全保管，不發(fā)生盜竊事故。3、每月足額提取安全生產(chǎn)費(fèi)用，保障安全生產(chǎn)投入資金的到位。4、安全培訓(xùn)合格率為100%。二、本單位安全工作上必須做到以下內(nèi)容：1、對(duì)本單位的安全生產(chǎn)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，必須模范遵守公司的各項(xiàng)安全管理制度，不發(fā)布與公司安全管理制度相抵觸的指令，嚴(yán)格履行本人的安全職責(zé)，確保安全責(zé)任制在本單位全面落實(shí)，并全力支持安全工作。2、保證公司各項(xiàng)安全管理制度和管理辦法在本單位內(nèi)全面實(shí)施，并自覺(jué)接受公司安全部門(mén)的監(jiān)督和管理。3、在確保安全的前提下組織生產(chǎn)，始終把安全工作放在首位，當(dāng)“安全與交貨期、質(zhì)量”發(fā)生矛盾時(shí)，堅(jiān)持安全第一的原則。4、參加生產(chǎn)碰頭會(huì)時(shí)，首先匯報(bào)本單位的安全生產(chǎn)情況和安全問(wèn)題落實(shí)情況；在安排本單位生產(chǎn)任務(wù)時(shí)，必須安排安全工作內(nèi)容，并寫(xiě)入記錄。5、在公司及政府的安全檢查中杜絕各類(lèi)違章現(xiàn)象。6、組織本部門(mén)積極參加安全檢查，做到有檢查、有整改，記錄全。7、以身作則，不違章指揮、不違章操作。對(duì)發(fā)現(xiàn)的各類(lèi)違章現(xiàn)象負(fù)有查禁的責(zé)任，同時(shí)要予以查處。8、虛心接受員工提出的問(wèn)題，杜絕不接受或盲目指揮；9、發(fā)生事故，應(yīng)立即報(bào)告主管領(lǐng)導(dǎo)，按照“四不放過(guò)”的原則召開(kāi)事故分析會(huì)，提出整改措施和對(duì)責(zé)任者的處理意見(jiàn)，并填寫(xiě)事故登記表，嚴(yán)禁隱瞞不報(bào)或降低對(duì)責(zé)任者的處罰標(biāo)準(zhǔn)。10、必須按規(guī)定對(duì)單位員工進(jìn)行培訓(xùn)和新員工上崗教育