住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估住院病歷質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)如下：一、病案首頁(yè)（總計(jì)10分）1.空白首頁(yè)將被否決（丙級(jí)病歷）。2.門(mén)（急）診診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填將被扣除5分。3.入院診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填將被扣除5分。4.出院主要診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏項(xiàng)將被否決（乙級(jí)病歷）。5.主次診斷選擇錯(cuò)誤將被扣除3分。6.出院次要診斷中有重要遺漏將被扣除2分/項(xiàng)。7.出院診斷名稱(chēng)填寫(xiě)不全將被扣除2分/項(xiàng)。8.診斷未按照國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）進(jìn)行正確分類(lèi)將被扣除2分/項(xiàng)。9.診斷符合情況未按實(shí)際情況填寫(xiě)將被扣除1分/項(xiàng)。10.入出院情況填寫(xiě)錯(cuò)誤或遺漏將被扣除2分/項(xiàng)。11.有病理報(bào)告，主要病理診斷未填寫(xiě)或填寫(xiě)不全將被扣除2分。12.藥物過(guò)敏空白或填寫(xiě)有錯(cuò)誤將被扣除2分。13.血型填寫(xiě)錯(cuò)誤將被否決（乙級(jí)病歷）。14.血型漏填將被扣除2分。15.住院期間未查血型（ABO及RH血型）將被扣除5分。16.輸血品種或輸血量填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填將被扣除2分。17.輸血反應(yīng)填寫(xiě)錯(cuò)誤或漏填將被扣除2分。18.隨診、隨診期限未按實(shí)際情況填寫(xiě)將被扣除0.5分/項(xiàng)。19.麻醉方式錯(cuò)填或漏填將被扣除2分。20.切口愈合錯(cuò)填或漏填將被扣除1分/項(xiàng)。21.手術(shù)及重要操作名稱(chēng)錯(cuò)填將被扣除5分/項(xiàng)。22.手術(shù)及重要操作名稱(chēng)漏填將被扣除2分/項(xiàng)。23.手術(shù)時(shí)間錯(cuò)填或漏填將被扣除1分/項(xiàng)。24.手術(shù)相關(guān)內(nèi)容漏填或錯(cuò)填將被扣除1分/項(xiàng)。25.基本項(xiàng)目空白或填寫(xiě)不全將被扣除1分/項(xiàng)。26.醫(yī)院感染錯(cuò)填或未填將被扣除5分。27.損傷或中毒的外部原因錯(cuò)填、漏填或填寫(xiě)不具體將被扣除2分。28.首頁(yè)無(wú)主治醫(yī)師簽名將被扣除2分。29.首頁(yè)無(wú)科主任、主（副主）任醫(yī)師簽名將被扣除2分/項(xiàng)。二、入院記錄（總計(jì)20分）1.無(wú)入院記錄（入院24小時(shí)以上）將被否決（丙級(jí)病歷）。2.入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成將被否決（乙級(jí)病歷）。3.由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄將被否決（乙級(jí)病歷）。4.無(wú)主訴將被扣除5分。5.主訴描述錯(cuò)誤或與現(xiàn)病史不符將被扣除2分/項(xiàng)。6.現(xiàn)病史陳述者未填或無(wú)完全民事行為能力的患者填寫(xiě)為病史陳述者將被扣除1分。7.現(xiàn)病史中主要疾病發(fā)生、發(fā)展變化過(guò)程描述不清或起病時(shí)間與主訴不一致、發(fā)病原因、誘因記述不清楚或有缺陷將被扣除3分/項(xiàng)。8.發(fā)病后院外檢查診治情況記述不詳細(xì)將被扣除2分。9.無(wú)與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄以及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料將被扣除3分/項(xiàng)。10.無(wú)既往史或主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要欠缺將被扣除2分/項(xiàng)。11.無(wú)個(gè)人史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要欠缺將被扣除2分/項(xiàng)。12.無(wú)婚育史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要欠缺將被扣除2分/項(xiàng)。13、女性病人的月經(jīng)史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容未記錄，存在重要欠缺，扣除2分/項(xiàng)。14、家族史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容未記錄，存在重要欠缺，扣除2分/項(xiàng)。15、兒童患者的嬰幼兒喂養(yǎng)史和生長(zhǎng)發(fā)育史未記錄，存在重要欠缺，扣除2分/項(xiàng)。16、未進(jìn)行體格檢查或存在體格檢查項(xiàng)未完成，屬于乙級(jí)病歷的否決項(xiàng)。17、查體遺漏主要陽(yáng)性體征或有鑒別診斷意義的陰性體征，扣除4分/項(xiàng)。18、查體記錄不準(zhǔn)確或有漏項(xiàng)，或使用表格病歷時(shí)存在漏填或錯(cuò)填的情況，扣除2分/項(xiàng)。19、未進(jìn)行專(zhuān)科檢查或?qū)？茩z查記錄內(nèi)容有缺欠，扣除3分/項(xiàng)。20、入院前的輔助檢查未記錄或記錄不完善或抄寫(xiě)不準(zhǔn)確，扣除2分/項(xiàng)。21、未記錄入院初步診斷，扣除5分。22、入院初步診斷有更改但未進(jìn)行修正或修正診斷有錯(cuò)誤，扣除4分/項(xiàng)。23、入院初步診斷、修正診斷的書(shū)寫(xiě)不全或缺少簽名及日期，扣除2分/項(xiàng)。24、入院初步診斷主次順序錯(cuò)誤或次要診斷有重要遺漏，扣除2分/項(xiàng)。25、入院記錄未有書(shū)寫(xiě)醫(yī)師簽名，扣除5分。26、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)和注冊(cè)證的住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的入院記錄未經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審簽及日期，扣除5分。（三）病程記錄（總計(jì)25分）1、未在規(guī)定時(shí)間（8小時(shí)）內(nèi)完成首次病程記錄，屬于乙級(jí)病歷的否決項(xiàng)。2、未在規(guī)定時(shí)間（6小時(shí)）內(nèi)及時(shí)完成搶救病人搶救記錄，屬于乙級(jí)病歷的否決項(xiàng)。3、首次病程記錄缺少病例特點(diǎn)、查體、輔助檢查、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷或診療計(jì)劃等內(nèi)容，屬于乙級(jí)病歷的否決項(xiàng)。4、入院48小時(shí)內(nèi)未有主治醫(yī)師首次查房記錄，需單獨(dú)寫(xiě)一行“XXX主治醫(yī)師查房記錄”，屬于乙級(jí)病歷的否決項(xiàng)。5、診療計(jì)劃不全面、不具體，扣除3分。6、病情穩(wěn)定患者未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)完成病程記錄（至少3天記錄一次），扣除5分/項(xiàng)。7、重要病情變化、體征變化未記錄或未向患者及其近親屬告知，扣除4分/項(xiàng)。8、病程記錄中未對(duì)病情變化進(jìn)行分析判斷或提出具體處理意見(jiàn)，扣除3分/項(xiàng)。9、重要的治療措施未記錄或記錄不全，扣除3分/項(xiàng)。10、病程記錄中未反應(yīng)重要醫(yī)囑的修改及分析，扣除3分/項(xiàng)。11、未進(jìn)行輔助檢查記錄或未對(duì)檢查結(jié)果異常進(jìn)行分析及相應(yīng)處理意見(jiàn)，或檢查不當(dāng)，扣除3分/項(xiàng)。12、重要操作未記錄或記錄不規(guī)范、不完善，扣除3分/項(xiàng)。13、未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明，扣除5分/項(xiàng)。14、抗菌藥物使用不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》，扣除2分/項(xiàng)。15、入院3天確診困難或療效不佳病例無(wú)疑難病歷討論，扣除5分。16、修改診斷時(shí)，未記錄修改理由，扣除2分/項(xiàng)。17、病危、病重、疑難病人無(wú)主任或副主任醫(yī)師或科主任查房記錄，屬于乙級(jí)病歷的否決項(xiàng)。18、病?；颊卟∏樽兓窗匆箅S時(shí)記錄。19、每天至少一次記錄一次乙級(jí)病歷中的單項(xiàng)否決（未執(zhí)行病重患者），一級(jí)護(hù)理病人至少每?jī)商煊涗浺淮?，每?xiàng)2分。20、搶救記錄應(yīng)有標(biāo)題，否則每項(xiàng)扣2分。21、搶救病人必須有搶救記錄，否則丙級(jí)病歷單項(xiàng)否決。22、搶救記錄必須清晰地描述病情變化情況、搶救時(shí)間、搶救措施以及參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)，每項(xiàng)扣5分。23、死亡病人必須有死亡病歷討論記錄，每項(xiàng)扣5分。24、死亡討論必須由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，記錄中必須包括參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)及記錄日期，否則每項(xiàng)扣3分。25、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病程記錄必須由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，否則乙級(jí)病歷單項(xiàng)否決。26、交（接）班記錄必須及時(shí)完成，否則乙級(jí)病歷單項(xiàng)否決。27、交（接）班記錄必須按規(guī)定書(shū)寫(xiě)，否則每項(xiàng)扣2分。28、轉(zhuǎn)科病人必須在24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄，否則乙級(jí)病歷單項(xiàng)否決。29、每個(gè)階段必須有小結(jié)，否則每項(xiàng)扣5分。30、階段小結(jié)必須按規(guī)定書(shū)寫(xiě)，否則每項(xiàng)扣2分。31、會(huì)診病人必須有會(huì)診記錄（會(huì)診單），否則每項(xiàng)扣5分。32、會(huì)診記錄（會(huì)診單）必須按規(guī)定書(shū)寫(xiě)，否則每項(xiàng)扣2分。33、會(huì)診記錄必須記錄會(huì)診意見(jiàn)及會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況，否則每項(xiàng)扣2分。34、輸血病人必須有輸血同意書(shū)或簽名，否則乙級(jí)病歷單項(xiàng)否決。35、輸血病人必須有輸血記錄，否則每項(xiàng)扣3分。36、特殊檢查、特殊治療必須有同意書(shū)，否則乙級(jí)病歷單項(xiàng)否決。37、特殊檢查、特殊治療必須有記錄，否則每項(xiàng)扣3分。38、自動(dòng)出院、放棄治療或放棄搶救者必須有記錄及患者、法定代理人或授權(quán)委托人簽字，否則每項(xiàng)扣5分。39、死者家屬或授權(quán)委托人必須記錄是否同意尸檢的意見(jiàn)及簽字，否則每項(xiàng)扣2分。40、計(jì)劃出院病人必須在出院前一天記錄，否則每項(xiàng)扣2分。41、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)和注冊(cè)證的住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病程記錄必須由上級(jí)醫(yī)師審簽，否則每項(xiàng)扣2分。42、臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)必須有知情同意書(shū)，否則乙級(jí)病歷單項(xiàng)否決。手術(shù)相關(guān)記錄：1、每次手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)，否則每次扣5分。2、二級(jí)及以上手術(shù)或病情較重的患者或難度較大的手術(shù)必須有術(shù)前討論，否則乙級(jí)病歷單項(xiàng)否決。3、手術(shù)必須有手術(shù)同意書(shū)或簽名，否則乙級(jí)病歷單項(xiàng)否決。4、手術(shù)必須有麻醉同意書(shū)或簽名，否則乙級(jí)病歷單項(xiàng)否決。5、術(shù)前一天主管醫(yī)師必須查看病人的病程記錄，否則每次扣2分。6、術(shù)前第一手術(shù)者必須查看病人的記錄，否則每次扣5分。7、術(shù)前麻醉醫(yī)生必須查看病人記錄或記錄有缺陷，否則每次扣5分。8、術(shù)后麻醉醫(yī)生必須查看病人的記錄或記錄有缺陷，否則每次扣5分。七、輔助檢查記錄1.對(duì)診斷、治療無(wú)重要價(jià)值的輔助檢查單項(xiàng)不計(jì)分，否則乙級(jí)病歷直接否決。2.病理檢查者無(wú)病理報(bào)告扣5分。3.病歷中已記錄的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果無(wú)報(bào)告單扣1分/項(xiàng)。4.報(bào)告單、化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范、不整齊或未按要求做標(biāo)記扣2分/項(xiàng)。5.無(wú)輸血前相關(guān)檢查結(jié)果扣1分/項(xiàng)。6.檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單病人基本信息錯(cuò)誤扣5分/項(xiàng)。7.住院48小時(shí)以上缺血、尿常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果或未說(shuō)明未檢查的原因（如病人拒絕等）扣2分。八、醫(yī)囑及病歷書(shū)寫(xiě)1.在病歷中模仿或代替他人簽名乙級(jí)病歷直接否決。2.篡改、偽造病歷丙級(jí)病歷直接否決。3.違規(guī)涂改病歷乙級(jí)病歷直接否決。4.病歷中字跡潦草難認(rèn)或關(guān)鍵字無(wú)法辨認(rèn)扣3分/項(xiàng)。5.病歷中有錯(cuò)別字扣1分/項(xiàng)。6.病歷續(xù)頁(yè)無(wú)姓名、住院號(hào)、頁(yè)碼號(hào)扣2分/項(xiàng)。7.醫(yī)師簽名不全或簽名無(wú)法辨認(rèn)扣2分/項(xiàng)。8.醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不規(guī)范扣2分/項(xiàng)。9.藥物名稱(chēng)、劑量書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤扣5分/項(xiàng)。10.醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)漏項(xiàng)或涂改扣3分/項(xiàng)。11.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的醫(yī)囑無(wú)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員簽名丙級(jí)病歷直接否決。12.輔助檢驗(yàn)、檢查結(jié)果抄寫(xiě)錯(cuò)誤扣2分/項(xiàng)。13.無(wú)送檢單、送檢單填寫(xiě)錯(cuò)誤或缺項(xiàng)扣3分/項(xiàng)。14.病歷不整潔（嚴(yán)重污跡、頁(yè)面破損）扣2分/項(xiàng)。15.無(wú)整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整乙級(jí)病歷直接否決。16.因病歷書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤有醫(yī)療糾紛隱患乙級(jí)病歷直接否決。17.因病歷書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤有醫(yī)療事故隱患丙級(jí)病歷直接否決。說(shuō)明：本標(biāo)準(zhǔn)旨在規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和病歷質(zhì)量評(píng)審與管理工