質(zhì)量管理工具降低藥品調(diào)劑差錯PDCA案例課課件

降低藥品調(diào)劑差錯率

藥劑科1.降低藥品調(diào)劑差錯率

藥劑科1.F-發(fā)現(xiàn)問題2014年12月7日，藥劑人員丙戊酸鎂錯誤發(fā)成丙戊酸鈉片，遭患者投訴；2015年5月7日，藥劑人員少發(fā)6袋安康顆粒，病人發(fā)現(xiàn)后補發(fā)藥品；2015年5月25日，奧美拉唑膠囊錯發(fā)奧美拉唑鎂腸溶片，護(hù)士發(fā)現(xiàn)后調(diào)換藥品；2015年6月8日，阿普唑侖錯發(fā)成艾司唑侖片，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)后調(diào)換藥品。2.F-發(fā)現(xiàn)問題2014年12月7日，藥劑人員丙戊酸鎂錯誤發(fā)成丙調(diào)劑差錯導(dǎo)致的影響調(diào)劑差錯病人用藥安全增加護(hù)士工作量患者投訴醫(yī)患糾紛3.調(diào)劑差錯導(dǎo)致的影響調(diào)劑差錯病人用藥安全增加護(hù)士工作量患者投訴2015年7-10月調(diào)劑差錯率統(tǒng)計表月份調(diào)劑處方數(shù)調(diào)劑差錯數(shù)差錯率2015年7月31648950.3%2015年8月30496860.28%2015年9月31420870.27%2015年10月31937900.28%合計1255013580.29%4.2015年7-10月調(diào)劑差錯率統(tǒng)計表月份調(diào)劑處方數(shù)調(diào)劑差錯數(shù)0.29%2015年7-10月調(diào)劑差錯率分析表5.0.29%2015年7-10月調(diào)劑差錯率分析表5.調(diào)劑差錯原因統(tǒng)計分析表出錯原因日期遺漏品種數(shù)量錯誤相似藥品位置相近一品多規(guī)劑型錯誤合計2015年7月402811358952015年8月353210540862015年9月36329280872015年10月3732891390合計148124381918113586.調(diào)劑差錯原因統(tǒng)計分析表出錯原因日期遺漏品種數(shù)量調(diào)劑錯誤原因柏拉圖7.調(diào)劑錯誤原因柏拉圖7.O-成立CQI小組職務(wù)姓名職稱/職務(wù)分工組長陳彥住院部藥房組長布置改進(jìn)任務(wù)，主持小組會議，形成制定實施制度及流程并與質(zhì)管辦保持溝通聯(lián)絡(luò)員李優(yōu)明主管藥師收集匯總資料并進(jìn)行初步分析反饋給組長，參與部分改進(jìn)措施組員余翡藥劑師協(xié)助組長工作，負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)施先平藥劑師陳宗妹藥劑師劉三妹藥劑師8.O-成立CQI小組職務(wù)姓名職稱/職務(wù)分工組長陳彥住院部藥房組C-明確現(xiàn)狀抽簽決定排藥病區(qū)藥劑師排口服藥藥劑師排注射藥品藥劑師核對口服藥14:30護(hù)士核對注射藥后取藥15點護(hù)士取口服藥護(hù)士核對口服藥藥品有誤，記錄藥品無誤護(hù)士來藥房補藥病人服藥9.C-明確現(xiàn)狀抽簽決定排藥病區(qū)藥劑師排口服藥藥劑師排注射藥品藥U-原因分析2015年11月4日17:00時在藥劑科辦公室召開原因分析會10.U-原因分析2015年11月4日17:00時10.11.11.繪制魚骨圖12.繪制魚骨圖12.2023/9/32023/9/32023/9/3調(diào)劑人員視疲勞無自動排藥機醫(yī)院管理系統(tǒng)不完善藥房發(fā)藥清單與醫(yī)囑單不符醫(yī)囑生成出差錯調(diào)劑流程欠規(guī)范無獎罰制度核對制度執(zhí)行不到位常用藥品存在一品多規(guī)情況藥片外形、顏色相同護(hù)士藥劑人員藥品調(diào)劑出錯原因分析登記制度未規(guī)范藥品其它制度人員未及時補充拆零藥品，臨時剝藥影響醫(yī)生責(zé)任心不強人員不足排藥高峰期在中午12-2點，藥劑人員易犯困易混淆藥品警示標(biāo)簽未及時更新護(hù)士3點下班，催促藥房發(fā)藥不能在規(guī)定時間改好醫(yī)囑查對制度藥片小，多發(fā)或漏發(fā)13.2023/8/32023/8/32023/8/3調(diào)劑人員視疲要因分析責(zé)任心不強警示標(biāo)簽未及時更新調(diào)劑流程欠規(guī)范醫(yī)院管理系統(tǒng)不完善核對制度執(zhí)行不到位無獎罰制度14.要因分析責(zé)任心不強警示標(biāo)簽未及時更新調(diào)劑流程欠規(guī)范醫(yī)院管理系設(shè)置目標(biāo)值目標(biāo)值15.設(shè)置目標(biāo)值目標(biāo)值15.S-選擇流程改進(jìn)的方案抽簽決定排藥病區(qū)藥劑師排口服藥藥劑師排注射藥品藥劑師核對口服藥14:30護(hù)士核對注射藥后取藥15點護(hù)士取口服藥護(hù)士核對口服藥藥品有誤，記錄藥品無誤護(hù)士補藥病人服藥登記差錯重點核對品種數(shù)量增加16.S-選擇流程改進(jìn)的方案抽簽決定排藥病區(qū)藥劑師排口服藥藥劑師排S-選擇流程改進(jìn)的方案改進(jìn)調(diào)劑流程，重點核對數(shù)量品種兩人交叉核對改為四人循環(huán)核對自制排藥清單夾，改善視疲勞提高易混淆藥品標(biāo)識合格率嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”和獎懲制度加強業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，提高責(zé)任心改進(jìn)措施17.S-選擇流程改進(jìn)的方案改進(jìn)調(diào)劑流程，重點核對數(shù)量品種兩人交叉P-計劃

月份步驟2015.102015.112015..122016.12016.22016.32016.42016.52016.62016.72016.82016.102016.102016.112016.12負(fù)責(zé)人選定主題

劉石寶陳彥計劃擬定

陳彥李優(yōu)明現(xiàn)況分析

陳彥李優(yōu)明討論對策

陳彥李優(yōu)明實施改進(jìn)方案

陳彥數(shù)據(jù)收集

李優(yōu)明確認(rèn)效果

陳彥制定標(biāo)準(zhǔn)

劉石寶降低藥品調(diào)劑差錯率計劃擬定表18.P-計劃

月份2015.102015.112015..122D-實施階段19.D-實施階段19.更改排藥流程抽簽決定排藥病區(qū)缺點：拆零藥品準(zhǔn)備不充分，排藥時要零時剝藥品。同時抽到兩個病人多的病區(qū)，排藥人員工作量大，排藥時間明顯加長。藥劑人員心情波動性大，影響排藥準(zhǔn)確率。20.更改排藥流程抽簽決定排藥病區(qū)缺點：拆零藥品準(zhǔn)備不充分，排藥時更改排藥流程排班表固定排藥病區(qū)優(yōu)點：平均分配工作任務(wù)。四天排藥同一個病區(qū)，熟記病區(qū)用藥特點。針對病區(qū)用藥習(xí)慣，提前準(zhǔn)備好拆零藥品?？s短排藥時間，有寬裕的時間核對藥品。21.更改排藥流程排班表固定排藥病區(qū)優(yōu)點：平均分配工作任務(wù)。21.認(rèn)真調(diào)劑藥品22.認(rèn)真調(diào)劑藥品22.更改核對方法兩人互相交叉核對AB四人循環(huán)核對ABCDCD23.更改核對方法兩人互相交叉核對AB四人循環(huán)核對ABCDCD23男一區(qū)女三區(qū)核對五六病區(qū)男二區(qū)女一區(qū)核對男一女三男三區(qū)女二區(qū)核對男二女一五病區(qū)六病區(qū)核對男三女二核對人員為上一周期排藥人員24.男一區(qū)核對五六病區(qū)男二區(qū)女一區(qū)核對男一女三男三區(qū)女二區(qū)核對男認(rèn)真核對藥品25.認(rèn)真核對藥品25.創(chuàng)意發(fā)藥清單夾，改善視疲勞原發(fā)藥清單放置桌面改進(jìn)為發(fā)藥清單豎立26.創(chuàng)意發(fā)藥清單夾，改善視疲勞原發(fā)藥清單放置桌面改進(jìn)為發(fā)藥清單豎病區(qū)早藥杯不夠27.病區(qū)早藥杯不夠27.藥房備用藥杯28.藥房備用藥杯28.醫(yī)院管理系統(tǒng)不完善29.醫(yī)院管理系統(tǒng)不完善29.信息科醫(yī)囑清單不符護(hù)士醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯誤藥庫人員拆零藥品不足醫(yī)生醫(yī)囑錄入有誤加強與科室溝通30.信息科醫(yī)囑清單不符護(hù)士醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯誤藥庫人員拆零藥品不足醫(yī)生醫(yī)易混淆藥品品種多完善標(biāo)識合格率31.易混淆藥品品種多完善標(biāo)識合格率31.完善易混淆藥品標(biāo)識合格率32.完善易混淆藥品標(biāo)識合格率32.完善易混淆藥品標(biāo)識合格率33.完善易混淆藥品標(biāo)識合格率33.完善易混淆藥品標(biāo)識合格率34.完善易混淆藥品標(biāo)識合格率34.易混淆藥品標(biāo)識合格率100%35.易混淆藥品標(biāo)識合格率100%35.修訂藥劑科獎懲制度（2016.2.5）36.修訂藥劑科獎懲制度（2016.2.5）36.37.37.38.38.39.39.40.40.責(zé)任心不強加強培訓(xùn)，提升業(yè)務(wù)技能41.責(zé)任心不強加強培訓(xùn)，提升業(yè)務(wù)技能41.規(guī)范各種登記本42.規(guī)范各種登記本42.調(diào)劑臺檢查43.調(diào)劑臺檢查43.C-檢查1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月處方數(shù)3176823480287393105832130309923229729588275042988928574差錯數(shù)3224253132252321201918差錯率0.10%0.10%0.09%0.10%0.10%0.08%0.07%0.07%0.07%0.06%0.06%44.C-檢查1月2月3月4月5月6月7月8月9月C-檢查平均差錯率：0.08%45.C-檢查平均差錯率：0.08%45.改善前后與目標(biāo)值對比46.改善前后與目標(biāo)值對比46.A-處理1.因口服排藥量大，改善后大大降低了調(diào)劑差錯率，但比目標(biāo)值還存在差距。2.規(guī)范藥品調(diào)劑流程，各藥房嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對后發(fā)藥；3.抽簽調(diào)劑病區(qū)改為固定排藥病區(qū)方式推廣至住院綜合藥房；4.“發(fā)藥清單夾”推廣至住院綜合藥房。47.A-處理1.因口服排藥量大，改善后大大降低了調(diào)劑差錯率，但比1.監(jiān)測項目：降低藥品調(diào)劑差錯率2.預(yù)期目標(biāo)：杜絕藥品調(diào)劑差錯3.監(jiān)測時間2015年11月1日至2015年11月30日2016年1月1日-2016年11月30日0.29%0.08%4.問題敘述：藥房出現(xiàn)調(diào)劑差錯現(xiàn)象，培加護(hù)士工作量，病人用藥安全問題，容易引起醫(yī)患糾紛5.原因分析：①責(zé)任心不強②易混淆藥品品種多③警示標(biāo)簽未及時更新④調(diào)劑流程欠規(guī)范⑤醫(yī)院管理系統(tǒng)不完善⑥核對制度執(zhí)行不到位⑦無獎罰制度6.是否展開調(diào)查與改進(jìn)：展開ＰＤＣＡ調(diào)查與改進(jìn)偶發(fā)性異常，不需調(diào)查計劃（Plan）1.改進(jìn)方案①改進(jìn)調(diào)劑流程，重點核對數(shù)量品種②兩人交叉核對改為四人循環(huán)核對③自己制作排藥清單夾，改善視疲勞④嚴(yán)格執(zhí)行四查十對制度和獎懲制度⑤加強業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，提高責(zé)任心實施（Do）①更改排藥流程②更改核對方法③創(chuàng)意發(fā)藥清單夾④藥房增加備用藥杯⑤加強與科室之間的溝通⑥執(zhí)行獎懲制度⑦規(guī)范各種登記本處理（Action）1.標(biāo)準(zhǔn)化：優(yōu)化住院部藥房擺藥流程；固定排藥病區(qū)方式推廣至住院綜合藥房；“發(fā)藥清單夾”推廣至住院綜合藥房。2.持續(xù)監(jiān)控：持續(xù)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，進(jìn)一步降低藥品調(diào)劑差錯率3.進(jìn)一步改進(jìn)空間：提高工作效率，縮短調(diào)劑藥品時間檢查（Check）住院部藥房藥品調(diào)劑差錯率降低至為0.09%。改進(jìn)后監(jiān)控數(shù)據(jù)追蹤日期2015.112015.122016.12016.22016.32016.42016.52016.62016.72016.82016.92016.102