神經(jīng)外科麻醉要點(diǎn)

神經(jīng)外科麻醉要點(diǎn)知識(shí)就是力量2015/2/61精選ppt始終關(guān)注ICP知識(shí)就是力量2015/2/62精選ppt神經(jīng)外科麻醉的基礎(chǔ)理論與基本問(wèn)題特殊手術(shù)麻醉急診手術(shù)麻醉目錄知識(shí)就是力量2015/2/63精選ppt公元前3000年EdwinSmith記錄了48例手術(shù)，其中15例為顱腦手術(shù)-----酒精公元前400年認(rèn)識(shí)顱腦解剖-----莨菪和鴉片19世紀(jì)----笑氣和乙醚，乙醚對(duì)外科的發(fā)展是空前的當(dāng)代神經(jīng)麻醉學(xué)----三個(gè)代表性學(xué)者、三個(gè)代表性機(jī)構(gòu)和一個(gè)【神經(jīng)外科麻醉雜志】現(xiàn)代發(fā)展方向----監(jiān)護(hù)、保護(hù)、復(fù)蘇神經(jīng)外科麻醉歷史知識(shí)就是力量2015/2/64精選ppt腦實(shí)質(zhì)(86％)腦脊液、細(xì)胞外液(10％)血液(4％)

(靜脈占主要部分)

顱內(nèi)容物可變化知識(shí)就是力量2015/2/65精選ppt高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)重要器官?gòu)?fù)雜的生理功能極為活躍的代謝腦血流和腦代謝知識(shí)就是力量2015/2/66精選ppt腦血流量（CBF）：占心排血量的12%~15%，腦組織重約1400g，占體重2%。高灌流及高代謝是其特征。腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)：調(diào)節(jié)范圍為MAP50~150mmHg影響因素：PaCO2、PaO2、代謝產(chǎn)物、CPP

腦血流生理學(xué)基礎(chǔ)

知識(shí)就是力量2015/2/67精選ppt腦組織動(dòng)脈血供知識(shí)就是力量2015/2/68精選pptCPP是決定CBF的直接因素CPP=MAP-ICP當(dāng)ICP升高時(shí)，通過(guò)柯興反射使血壓升高，心率加快來(lái)維持足夠的CBF當(dāng)ICP超過(guò)30mmHg時(shí)，CBF隨ICP升高而下降ICP:70～200mmH2O腦灌注壓知識(shí)就是力量2015/2/69精選ppt腦部具有自動(dòng)調(diào)節(jié)腦壓的功能，以保證正常的腦血流灌注。腦灌注壓在50～150mmHg的范圍內(nèi)，腦能夠維持正常的腦血流量需求。當(dāng)腦灌注壓低于50mmHg時(shí)，腦的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力即失去代償，腦血流量隨腦灌注壓的降低而被動(dòng)下降，腦功能就會(huì)遭受到損害。腦灌注壓知識(shí)就是力量2015/2/610精選pptCBF隨著PaCO2的變化而變化，PaCO2每改變1mmHg，CBF相應(yīng)改變1-2ml/100g*min。當(dāng)PaCO2≤25mmHg時(shí)，這種作用減弱。CO2能自由透過(guò)腦血管內(nèi)皮，迅速改變細(xì)胞外液的pH值，從而引起急性CBF改變。代酸時(shí)CBF改變不明顯。PaO2波動(dòng)于30-60mmHg時(shí)，對(duì)CBF影響很小，當(dāng)?shù)陀?0mmHg時(shí)，CBF急劇增加。PaCO2/PaO2對(duì)CBF的調(diào)節(jié)知識(shí)就是力量2015/2/611精選ppt

腦血流的調(diào)節(jié)

知識(shí)就是力量2015/2/612精選ppt腦代謝率（CMRO2):靜息時(shí)腦平均耗氧量約為3ml/（100g·min），相當(dāng)于全身耗氧量的20%。約60%的腦耗氧量用于腦細(xì)胞電生理功能，其余用于維持腦細(xì)胞穩(wěn)態(tài)活動(dòng)。代謝方式：主要為有氧代謝，腦組織能量?jī)?chǔ)備少，對(duì)缺氧的耐受性極差。

腦代謝

知識(shí)就是力量2015/2/613精選ppt是指顱內(nèi)的腦脊液壓力。正常人平臥時(shí)，腦穿刺測(cè)得腦脊液壓可正確反映顱內(nèi)壓的變化。其正常值為70～200mmH2O腦脊液的變化是相對(duì)的若腦脊液的循環(huán)路徑受阻，顱內(nèi)壓力將增高

顱內(nèi)壓

知識(shí)就是力量2015/2/614精選ppt顱腔容積腦組織腦血容量腦脊液顱內(nèi)壓影響因素知識(shí)就是力量2015/2/615精選ppt顱腔是一相對(duì)密封固定的、其中含有腦組織、腦脊液和血液。因此，顱腔內(nèi)容物之間稍有變化就會(huì)互相影響。正常成人顱腔的內(nèi)容物約1450ml，其中腦組織約占1300ml，腦脊液占65ml（不包括枕大孔以下的腦脊液），血液占110ml。根據(jù)Monrose-Keffie學(xué)說(shuō)，在顱腔內(nèi)總體容積不變的情況下，各組成成分的任何一種容量的增加都是需要以換取其它兩種成分的減少為代價(jià)，或者導(dǎo)致顱內(nèi)壓的增高為結(jié)果。正常與異常顱內(nèi)壓的界定知識(shí)就是力量2015/2/616精選ppt顱內(nèi)壓會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而變化，嬰兒的顱內(nèi)壓完全不同于成人。正常成人的顱內(nèi)壓維持在70～200mmH2O，超過(guò)200mmH2O為顱內(nèi)高壓癥。多數(shù)的情況下，當(dāng)顱內(nèi)壓超過(guò)250～300mmH2O時(shí)就需要積極的治療；顱內(nèi)壓超過(guò)500mmH2O時(shí)病情已非常嚴(yán)重，隨時(shí)危及患者的生命。正常與異常顱內(nèi)壓的界定知識(shí)就是力量2015/2/617精選ppt腦脊液的流動(dòng)具有一定的方向性。兩個(gè)側(cè)腦室脈絡(luò)叢最豐富，產(chǎn)生的腦脊液最多，這些腦脊液經(jīng)室間孔流入第三腦室，再經(jīng)中腦導(dǎo)水管流入第四腦室。各腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生的腦脊液都匯至第四腦室并經(jīng)第四腦室的正中孔和外側(cè)孔流入腦和脊髓的蛛網(wǎng)膜下腔。最后經(jīng)矢狀竇旁的蛛網(wǎng)膜顆粒將腦脊液回滲到上矢狀竇，使腦脊液回流至靜脈系統(tǒng)。腦脊液的回流主要取決于顱內(nèi)靜脈壓和腦脊液的壓力差以及血腦屏障間的有效膠體滲透壓。腦脊液流動(dòng)循環(huán)知識(shí)就是力量2015/2/618精選ppt顱內(nèi)容積—壓力關(guān)系曲線ICPδVLogICPδV知識(shí)就是力量2015/2/619精選ppt創(chuàng)傷性腦損傷腦腫瘤出血性腦卒中缺血性腦卒中（包括腦靜脈系統(tǒng)血栓形成）顱內(nèi)感染（腦膿腫、各種原因引起的腦膜炎、腦炎等等）特發(fā)性顱內(nèi)壓增高癥腦積水（腦脊液生成、循環(huán)、吸收障礙）原發(fā)性顱內(nèi)壓增高知識(shí)就是力量2015/2/620精選ppt氣道阻塞性疾病低氧或高碳酸血癥中毒和代謝性疾病藥物引起的顱內(nèi)壓增高子癇癲癇發(fā)作其他（例如，高原腦水腫，肝臟衰竭等等）神經(jīng)外科手術(shù)后占位病變（血腫）腦水腫腦血流量增加（血管擴(kuò)張）繼發(fā)性顱內(nèi)壓增高知識(shí)就是力量2015/2/621精選ppt頭痛、嘔吐、視力障礙意識(shí)障礙，煩躁、淡漠、遲鈍、嗜睡，甚至昏迷癲癇或肢體強(qiáng)直性發(fā)作生命體征變化，血壓升高，脈搏慢而洪大，呼吸慢而深即庫(kù)欣（Cushing）三主征。嚴(yán)重顱內(nèi)壓升高者脈搏可在每分鐘50次以下，呼吸每分鐘l0次左右，收縮壓可達(dá)24kPa（l80mmHg）以止，此為腦疝的先兆征象。腦疝的表現(xiàn)，顱內(nèi)壓升高到一定程度，部分腦組織發(fā)生移位，擠人硬腦膜的裂隙或枕骨大孔壓迫附近的神經(jīng)、血管和腦干，產(chǎn)生一系列癥狀和體征顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)知識(shí)就是力量2015/2/622精選ppt小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝），同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為眼險(xiǎn)下垂，瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失，不同程度的意識(shí)障礙，生命體征變化，對(duì)側(cè)肢體癱瘓和出現(xiàn)病理反射枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝），后頸部及枕部疼痛，頸肌強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位嗜睡，意識(shí)障礙，大、小使失禁甚至深昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍或消失，呼吸深慢或突然停止常見(jiàn)腦疝知識(shí)就是力量2015/2/623精選ppt顱內(nèi)高壓癥的治療目標(biāo)是：應(yīng)將顱內(nèi)壓至少控制在250～300mmH2O以下；通過(guò)維持適宜的平均動(dòng)脈壓使腦灌注壓達(dá)到60mmHg以上，保證腦部的正常功能活動(dòng)；避免一切能夠加重或促發(fā)顱內(nèi)高壓的不利因素顱內(nèi)高壓癥的治療總則知識(shí)就是力量2015/2/624精選ppt任何造成急性顱內(nèi)高壓癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一抬高床頭位置可降低腦靜脈壓和腦血容量，這是降低顱壓的簡(jiǎn)單方法高滲脫水劑臨床常用20%甘露醇。髓袢利尿劑人白蛋白、激素、過(guò)度換氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛顱內(nèi)高壓癥的治療細(xì)節(jié)知識(shí)就是力量2015/2/625精選ppt甘露醇輸入體內(nèi)后可以使血漿容量擴(kuò)增，降低紅細(xì)胞比容和血黏度，增加腦血流量和腦氧釋放。甘露醇對(duì)血液流變學(xué)的影響取決于腦的自身壓力調(diào)節(jié)狀態(tài)，后者的狀態(tài)完整時(shí)，甘露醇輸入后能誘導(dǎo)腦血管收縮，維持恒定的腦血流量，使顱內(nèi)壓顯著降低；但在腦的自身壓力調(diào)解功能喪失的情況下，甘露醇輸入后反而增加腦血流量，降低顱內(nèi)壓的作用很輕微。甘露醇還可改善腦部微循環(huán)的血液流變學(xué)，具有清除自由基的功能。甘露醇應(yīng)靜脈快速滴注，要求250ml溶液在30～60min內(nèi)滴完，太慢則達(dá)不到血液中高滲目的。一次劑量的甘露醇1～5min起效，20～60min作用達(dá)高峰，可持續(xù)1.5～6h，取決于腦部的臨床病況。為了持續(xù)降低顱高壓，應(yīng)該4～6h重復(fù)滴注，也可采取在兩次點(diǎn)滴之間，輔以其他降顱壓藥或利尿藥。一般用量按0.25～1g/kg計(jì)算，緊急情況下可給到1.4g/kg的大劑量。用藥期間應(yīng)該密切注意水及電解質(zhì)的平衡，及時(shí)補(bǔ)液及鉀、鈉等電解質(zhì)。應(yīng)嚴(yán)密記錄出入水量，一旦發(fā)現(xiàn)尿量減少，則提示需要減藥或停藥，不宜長(zhǎng)期使用，何時(shí)停藥視臨床改善情況而定，連續(xù)用藥最好不超過(guò)1周。20%甘露醇知識(shí)就是力量2015/2/626精選ppt此類藥物促進(jìn)腎臟排尿、排鈉，能抑制腦脊液生成、減輕膠質(zhì)細(xì)胞腫脹、減少細(xì)胞外液的鉀離子濃度，增強(qiáng)高滲藥物的降壓作用呋塞米是顱內(nèi)高壓癥伴有心、肺、腎功能障礙者的首選藥，待尿量增多后再用甘露醇或白蛋白等制劑，以防后二者使血容量增加、心臟負(fù)荷過(guò)重每次20～40mg，靜脈注射，作用較溫和。它與甘露醇有協(xié)同作用，可減少后者的用量與延長(zhǎng)用藥間歇時(shí)間。還可使腦脊液生成減少40％～70％。速尿1～2mg/kg/次靜脈注射后2～5min發(fā)生作用，可持續(xù)4～8h髓袢利尿劑—速尿知識(shí)就是力量2015/2/627精選ppt腎上腺皮質(zhì)激素和地塞米松亦有降低顱內(nèi)壓的作用，前者對(duì)血管源性腦水腫療效較好，但不應(yīng)作為顱內(nèi)高壓癥治療的常規(guī)用藥地塞米松降低顱內(nèi)壓主要是通過(guò)減少血腦屏障的通透性、減少腦脊液生成、穩(wěn)定溶酶體膜、抗氧自由基及鈣通道阻滯等作用來(lái)實(shí)現(xiàn)激素降低顱內(nèi)壓的作用較高滲脫水劑慢而弱，當(dāng)原發(fā)感染的病原不明或不易控制時(shí)要慎用激素激素知識(shí)就是力量2015/2/628精選ppt迅速將PCO2降至25～30mmHg，幾分鐘內(nèi)即可降低顱內(nèi)壓過(guò)度換氣使腦血管收縮及腦血容量減少而降低顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓平穩(wěn)后，應(yīng)在6～12h內(nèi)緩慢停止過(guò)度換氣，突然終止可引起血管擴(kuò)張和顱內(nèi)壓反跳性增高過(guò)度換氣知識(shí)就是力量2015/2/629精選ppt血管收縮藥：苯腎上腺素、腎上腺素和去甲腎上腺素因不能跨過(guò)血腦屏障，對(duì)腦血管無(wú)直接作用，但可增加MAP,使腦灌注壓增加，間接使CBF增加。血管擴(kuò)張藥：硝普鈉和硝酸甘油可使CBF增加和ICP升高。應(yīng)用β阻滯劑時(shí)，如能維持腦灌注壓，則對(duì)CBF及ICP的影響很小（在應(yīng)用任何藥物時(shí)須考慮對(duì)CBF/CPP/ICP/CMRO2的影響）血管活性藥物對(duì)

CBF/CPP/ICP/CMRO2知識(shí)就是力量2015/2/630精選ppt麻醉藥對(duì)CBF/CPP/ICP/CMRO2知識(shí)就是力量2015/2/631精選ppt吸入麻醉藥幾乎全部增加CBF，從而增加腦脊液生成，最終ICP升高。靜脈全麻藥除氯胺酮外都是降低了CBF，從而降低了ICP。除氧化亞氮、氯胺酮外所有麻醉藥物對(duì)CMRO2都是降低的。麻醉藥對(duì)CBF/CPP/ICP/CMRO2知識(shí)就是力量2015/2/632精選ppt可通過(guò)影響血壓或心率而改變腦血流動(dòng)力，間接影響CBF和CMRO2。琥珀膽堿可引起CBF和CMRO2增加，ICP升高。肌松弛藥？知識(shí)就是力量2015/2/633精選ppt全麻誘導(dǎo)力求快捷平穩(wěn)，防止高碳酸血癥和低氧血癥，中度過(guò)度通氣時(shí)的PETCO2為30mmHg有利于降低ICP。尤其注意MAP必須適中。(誘導(dǎo)時(shí)監(jiān)護(hù)PETCO2)將氣管插管引起的心血管反應(yīng)降低到最低程度。心率和血壓的變化將影響到MAP。（措施？）靜脈誘導(dǎo)比吸入更好一點(diǎn)。麻醉誘導(dǎo)知識(shí)就是力量2015/2/634精選ppt麻醉期間避免發(fā)生興奮和躁動(dòng)。（鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松較深）處理好切皮、開(kāi)顱、剪開(kāi)硬腦膜、關(guān)顱的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。調(diào)控好血壓和心率液體治療原則手術(shù)體位呼吸管理麻醉維持ICP的管理知識(shí)就是力量2015/2/635精選ppt穩(wěn)定的血壓和心率在外科醫(yī)生未離開(kāi)術(shù)野前仍是麻醉維持階段，不可急于復(fù)蘇。絕對(duì)避免嗆咳麻醉蘇醒穩(wěn)定ICP知識(shí)就是力量2015/2/636精選ppt先評(píng)估，再依據(jù)4-2-1法則。限制但不應(yīng)引起嚴(yán)重低血容量或循環(huán)不穩(wěn)定。善用血管收縮藥物，但不能致使血壓突然增高。不輸含糖液，必要時(shí)輸入膠體液以維持適當(dāng)膠體滲透壓。失血量少者可不必輸全血，維持HCT為30%－35%。監(jiān)測(cè)血糖濃度。糾正因脫水、禁飲食造成的電解質(zhì)紊亂。術(shù)中輸液知識(shí)就是力量2015/2/637精選ppt小腦、腦干位于后顱窩，該部位的病變對(duì)神經(jīng)功能的影響顯著,手術(shù)也很困難,常取坐位或俯臥位手術(shù)。嚴(yán)重者可因血壓，PaCO2

升高和其他因素使ICP升高而形成腦疝。術(shù)前可因神志不清及保護(hù)性反射的抑制，容易發(fā)生誤吸而引起肺部合并癥。(聽(tīng)診呼吸音)因手術(shù)時(shí)對(duì)腦干和顱神經(jīng)的刺激，極易發(fā)生循環(huán)和呼吸的突然變化。在坐位或俯臥位時(shí)易發(fā)生導(dǎo)管扭折，脫出或插入過(guò)深，應(yīng)特別注意。（導(dǎo)管固定器壓迫面頰）顱后窩手術(shù)麻醉知識(shí)就是力量2015/2/638精選ppt瘤體供血途徑多、血運(yùn)豐富、術(shù)中失血較多有的瘤體大、部位深并與顱內(nèi)重要組織及血管相鄰，因而手術(shù)難度大。靜脈血及腦脊液的循環(huán)障礙，導(dǎo)致顱內(nèi)順應(yīng)性降低和顱內(nèi)高壓；術(shù)前脫水治療，可引起水電解質(zhì)紊亂。顱內(nèi)神經(jīng)受累，可引起不同癥狀，如癲癇、視力障礙、精神癥狀等。（術(shù)前高顱壓，誘導(dǎo)時(shí)不能再高?。?/p>

腦膜瘤切除術(shù)

知識(shí)就是力量2015/2/639精選ppt發(fā)生在大腦半球的腫瘤中，膠質(zhì)瘤占大部分。麻醉處理重點(diǎn)在于有效控制血壓和ICP。為維持ICP穩(wěn)定，可取頭高300

體位，增加腦靜脈血的引流，使ICP降低。術(shù)中適當(dāng)過(guò)度通氣，開(kāi)顱前靜點(diǎn)甘露醇0.5~2g/kg。在分離瘤體時(shí)采用控制性降壓，以利于手術(shù)操作，減少失血量保證術(shù)野清晰度。幕上瘤切除術(shù)知識(shí)就是力量2015/2/640精選ppt腦損傷可引起中樞性呼吸障礙，神經(jīng)性肺水腫，肺內(nèi)分流增加，或嘔吐誤吸導(dǎo)致低氧血癥。常合并全身其他臟器的創(chuàng)傷和功能障礙，考慮有效血容量昏迷程度可反映顱腦損傷的抑制性，應(yīng)根據(jù)Glasgaw分法進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)評(píng)分<7時(shí)為嚴(yán)重?fù)p傷；評(píng)分為3~5時(shí)其預(yù)后不良；評(píng)分≥8時(shí)其預(yù)后較好。因昏迷或面部創(chuàng)傷上起上呼吸道梗阻。嚴(yán)重腦外傷手術(shù)知識(shí)就是力量2015/2/641精選pptEEG、EP—監(jiān)測(cè)電生理功能障礙ICP、CBF—定量評(píng)價(jià)腦交換功能腦功能檢測(cè)知識(shí)就是力量2015/2/642精選ppt中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞自發(fā)電位活動(dòng)，反映大腦皮質(zhì)在無(wú)外界刺激時(shí)產(chǎn)生的電活動(dòng)，具有連續(xù)性和節(jié)律性ECG和EEGEEG對(duì)腦缺血缺氧十分敏感監(jiān)測(cè)腦缺血監(jiān)測(cè)麻醉深度評(píng)估麻醉藥作用強(qiáng)度監(jiān)測(cè)昏迷深度預(yù)防嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥癲癇持續(xù)狀態(tài)EEG/qEEG知識(shí)就是力量2015/2/643精選ppt評(píng)價(jià)的是在感受外在或內(nèi)在的刺激過(guò)程中，中樞神經(jīng)所產(chǎn)生的電活動(dòng)，代表特定功能狀態(tài)下的電生理變化。脊髓傳導(dǎo)監(jiān)測(cè)脊髓缺血缺氧監(jiān)測(cè)顱腦手術(shù)功能檢測(cè)腦梗塞、腦外傷預(yù)后判斷麻醉深度EP/SEP/AEP/VEP知識(shí)就是力量2015/2/644精選ppt腦是對(duì)缺氧缺血最敏感的器官，缺氧包括動(dòng)脈氧含量減少和腦血流減少。診斷腦血管疾病顱內(nèi)出血、腫瘤控制性降壓腦死亡（與EEG相比，TED診斷腦死亡的敏感性為91.3%，特異性為100%）CBF監(jiān)測(cè)--TCD知識(shí)就是力量2015/2/645精選pptCBF改變對(duì)病理生理影響CBF(ml/kg/min)臨床改變病生改變